抗生素藥物在新生兒中的應(yīng)用進(jìn)展

彭燕瓊

（云浮市婦幼保健院，廣東 云浮 527300）

0 引言

隨著社會環(huán)境的改變、生活習(xí)性的轉(zhuǎn)變等多種因素的影響，新生兒疾病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，其中導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因便是感染性疾病，此疾病感染癥狀缺乏特異性，病死率較高，NICU病房中約有70%以上的新生兒在住院治療期間接受過抗生素治療，運(yùn)用抗生素預(yù)防或治療感染挽救了許多生命，可見抗生素的應(yīng)用在新生兒疾病中占據(jù)重要的地位[1-2]。其在新生兒肺炎、新生兒膿毒癥，新生兒敗血癥等疾病中應(yīng)用較為顯著，有良好的治療效果，然而微生物也開始產(chǎn)生耐藥機(jī)制，耐藥致病菌的出現(xiàn)會加重患兒病情，增加治療難度，目前NICU并發(fā)癥抗生素的應(yīng)用還有許多不合理之處，因新生兒使用抗生素的療程普遍延長，為此需要注重NICU病房抗生素管理[3]。

1 新生兒疾病中抗生素藥物現(xiàn)狀

目前，臨床常見的危重癥新生兒疾病有新生兒肺炎、新生兒膿毒癥、新生兒敗血癥等，抗生素藥物主要應(yīng)用于此類疾病治療中。其中新生兒肺炎是臨床新生兒科常見疾病，臨床主要以彌漫性肺部病變?yōu)橹?，患兒多有呼吸困難、肺部濕啰音、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，疾病進(jìn)展快，易誘發(fā)各類并發(fā)癥，會增加死亡率[4]。抗生素療法是新生兒肺炎最基本的治療方法之一，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合早產(chǎn)兒和新生兒的特點(diǎn)，選擇敏感抗生素，一般主張殺菌性抗生素，不宜應(yīng)用抑菌性抗生素。理論上，治療新生兒肺炎主要以青霉素聯(lián)合慶大霉素藥物為主，但在高聳云[5]的研究表示，單一使用青霉素類、頭孢菌素類以及青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類藥物，患兒的治愈時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且在相關(guān)文獻(xiàn)中[6]也有提到，聯(lián)合用藥或單獨(dú)用藥治療新生兒肺炎均具有較好的臨床效果，但聯(lián)合用藥對患兒腸道微生態(tài)影響較大。故而在治療時(shí)，需要嚴(yán)格根據(jù)患兒感染的病原菌進(jìn)行針對性的治療，在應(yīng)用治療時(shí)，應(yīng)先考慮單一用藥治療方案。

新生兒膿毒癥主要是新生兒出生后28d內(nèi)因細(xì)菌、病毒、真菌等病原體嚴(yán)重感染所致，患兒會有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，既往選擇抗生素進(jìn)行治療來降低患兒的病死風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患兒具體病情狀況進(jìn)行用藥，持續(xù)進(jìn)行血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）監(jiān)測，便于了解患兒膿毒癥嚴(yán)重情況，PCT值≥0.25 ng/mL者，認(rèn)為存在細(xì)菌感染，應(yīng)給予抗生素治療[7]。對于兒童膿毒癥的治療，普遍采用2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南[8]，在關(guān)于抗生素的應(yīng)用方面，建議在開始前先采樣培養(yǎng)，如果不能馬上獲得標(biāo)本，需要盡快啟動抗生素治療方案。臨床可根據(jù)降鈣素原結(jié)果來判斷何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，也可待得到藥敏結(jié)果后，再進(jìn)行調(diào)整，一般采取靜脈注射治療，療程為7～10d。早發(fā)型膿毒癥推薦抗生素使用療程應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來制定，如果新生兒沒有細(xì)菌感染證據(jù)和臨床表現(xiàn)，廣譜抗生素療程應(yīng)當(dāng)不超過48h，而早產(chǎn)兒可待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性后停用。

新生兒敗血癥是新生兒科較為常見的疾病，主要是由致病菌和條件致病菌等各種病原微生物入侵機(jī)體血液循環(huán)，其在生長和繁殖過程中，所產(chǎn)生的毒素會導(dǎo)致敗血癥和全身感染，是導(dǎo)致新生兒早期患兒死亡的重要原因之一?；純杭膊〈_診后，首要治療措施為合理使用抗生素。在張武棟[9]的研究報(bào)告指出，新生兒敗血癥患兒臨床表現(xiàn)有黃疸、臍部紅腫滲液、發(fā)熱、肝大、抽搐、嘔吐腹脹等，血培養(yǎng)結(jié)果表示，病原體主要以金黃色葡萄球菌為主，對紅霉素、青霉素、氨芐西林耐藥性高。而在向靜瑤[10]的研究報(bào)告中，可以看到敗血癥患兒合并黃疸、肺部感染及發(fā)熱的發(fā)生率高，病原菌以表皮葡萄球菌為主要，對青霉素和紅霉素耐藥率高。可以看出，新生兒敗血癥表現(xiàn)不一，感染癥狀缺乏特異性，不同地區(qū)、不同醫(yī)院致病菌和感染病株耐藥情況不盡相同，臨床使用抗生素進(jìn)行治療時(shí)需要注意：①確定患兒是否需要應(yīng)用抗生素，綜合患兒的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷；②減少抗菌譜重疊的抗生素，以免不良反應(yīng)加重；③用藥過程中需要嚴(yán)格監(jiān)測患兒的血生化指標(biāo)，特別是使用氨基糖苷類等抗生素藥物時(shí)，觀察患兒的腎功能等臟器變化，謹(jǐn)慎使用抗生素。

2 抗生素不合理應(yīng)用在新生兒中的危害

2.1 影響患兒正常發(fā)育，加重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

新生兒發(fā)育尚不完善，免疫系統(tǒng)比較薄弱，易被細(xì)菌或病毒侵襲，在方剛[11]的研究報(bào)告中可以看出，484例患兒，容易出現(xiàn)呼吸道、消化道、尿道、皮膚及血液等多個(gè)系統(tǒng)疾病。長期使用抗生素進(jìn)行治療，特別是極低出生體重兒，極容易發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，會增加不良結(jié)局發(fā)生率，這與抗生素干擾了腸道菌群正常發(fā)育、影響正常代謝與免疫發(fā)育過程有關(guān)，再加上機(jī)械通氣等手段，給患兒軀體帶來一定損傷，也會增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[12]。

2.2 增加患兒疾病治療難度

在一項(xiàng)關(guān)于1152例新生兒前瞻性研究[13]中可以看到，一家三級NICU為期5年，多重耐藥革蘭陰性桿菌和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌定植率分別為28.8%和11.7%，且在監(jiān)測期間呈上升趨勢。可以看出長時(shí)間使用廣譜抗生素會對微生物產(chǎn)生很強(qiáng)的選擇性壓力，會誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，會增加治療難度，增加社會成本，加重患兒家庭的負(fù)擔(dān)。抗生素都有一定的毒性反應(yīng)，會對肝、腎、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等均會產(chǎn)生不同程度的損傷，不正確應(yīng)用抗生素，會讓某些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，會給身體造成新的威脅，易加重患者病情。

2.3 影響患兒康復(fù)

在我國各大醫(yī)院，對于新生兒疾病抗生素的應(yīng)用，習(xí)慣沿用診治經(jīng)驗(yàn)對患兒進(jìn)行治療，但在診治過程中會發(fā)現(xiàn)存在新生兒對青霉素過敏、抗生素過度使用情況，會影響患兒康復(fù)。如對于新生兒肺炎的治療，在應(yīng)用氟喹諾酮進(jìn)行治療時(shí)，需要注意其會影響患兒體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，會對新生兒骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響；而對于氨基糖甙類的應(yīng)用，需要注意的是此類藥物本身具有一定毒性，很容易引發(fā)耳聾或腎功能不全等并發(fā)癥；四環(huán)素、紅霉素、磺胺類抗生素會對患兒的肝臟產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，會引起黃疸、干細(xì)胞損傷，嚴(yán)重者會引起急性肝壞死，不僅影響患兒的健康發(fā)育，還會危及患兒的生命安全，為此在進(jìn)行治療時(shí)，需根據(jù)患兒的實(shí)際情況選擇合適的抗生素治療藥物。

3 對策與建議

3.1 成立管理團(tuán)隊(duì)，開展知識講座

成立抗生素管理團(tuán)隊(duì)，包括新生兒專家、臨床微生物專家、感染控制專業(yè)人員、臨床藥師等，注重集體培訓(xùn)，幫助其掌握豐富的藥學(xué)知識。臨床抗生素不合理使用很大原因是醫(yī)務(wù)人員水平知識的限制，需要積極開展相關(guān)抗生素專項(xiàng)講座或健康教育大會進(jìn)行有關(guān)抗生素合理應(yīng)用健康知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥水平，促使臨床合理使用抗生素，嚴(yán)格杜絕不合理用藥情況。另外成立抗生素管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員集思廣益，對新生兒疾病使用抗生素進(jìn)行合理分析及監(jiān)測，便于及時(shí)調(diào)整用藥治療方案，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的問題，便于及時(shí)解決，全面保障新生兒的生命安全，有助于提高其生存質(zhì)量。

3.2 配合輔助策略干預(yù)

管理工作的介入，需要信息技術(shù)配合以及有效的人力資源進(jìn)行輔助干預(yù)，以此才能提高管理質(zhì)量。輔助策略還有治療指南、臨床路徑、抗生素申請單制度、降階梯治療等，將其應(yīng)用于臨床抗生素管理過程中，確保新生兒感染能夠得到有效控制的前提下，還能減少不合理使用抗生素情況發(fā)生。在伏麗瓊[14]等人的研究報(bào)告中提到，應(yīng)用抗生素降階梯策略治療新生兒感染性肺炎，該策略主張?jiān)谥委煶跗诓捎幂^為廣譜的、抗菌效果強(qiáng)的抗生素，盡可能覆蓋各種革蘭陰性菌和陽性菌，確保患兒的感染情況得到有效控制，隨后根據(jù)細(xì)菌學(xué)和病原學(xué)的檢測選擇更加具有針對性的抗生素治療藥物，能有效促進(jìn)患兒康復(fù)，縮短抗生素使用時(shí)間，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 建立信息化平臺

建立院內(nèi)處方審核系統(tǒng)，系統(tǒng)錄入抗菌藥物配伍間的禁忌證、合理劑量、合并癥禁忌證等，由電腦系統(tǒng)預(yù)審和審方師復(fù)審兩個(gè)審核組成，兩個(gè)審核均有處方攔截和駁回權(quán)限。當(dāng)醫(yī)師開具抗菌藥物使用方案后，系統(tǒng)錄入，經(jīng)由系統(tǒng)審核無誤后，送至藥房由藥師審核，對不合理處方，給予優(yōu)化調(diào)整建議，并及時(shí)反饋給醫(yī)師，直至審核通過后，護(hù)理人員方可取藥使用。通過建立信息化平臺開展的抗菌藥物處方審核，以藥師專業(yè)性的藥物管理知識，可最大程度避免藥物配伍不當(dāng)、劑量不當(dāng)?shù)炔涣际录l(fā)生。

3.4 品管圈管理

另外注重PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），將其應(yīng)用于抗生素管理中。首先，先對醫(yī)院抗生素開展自查工作，查找原因，分析院內(nèi)抗菌藥物使用現(xiàn)狀，并根據(jù)結(jié)果制定循環(huán)管理目標(biāo)和管理流程、管理措施；其次，成立工作組，定期進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，對新入職醫(yī)生要進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)置抗菌藥物應(yīng)用權(quán)限，實(shí)現(xiàn)分級管理，并監(jiān)督各科室落實(shí)管理措施，掌握臨床用藥動態(tài)，成立處方點(diǎn)評小組，負(fù)責(zé)對發(fā)放藥物審核流程，不合理處方進(jìn)行歸納，記錄管理過程中出現(xiàn)的問題，后在醫(yī)院質(zhì)量分析上進(jìn)行匯總；對于出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)、完善；最后，工作組做好質(zhì)量控制工作，定期檢查科室落實(shí)情況，考核抗生素是否使用合格，形成良性循環(huán)，能有效促進(jìn)抗生素的合理使用[15]。

4 結(jié)論與展望

NICU患兒大多需要進(jìn)行抗生素治療，合理的抗生素應(yīng)用能夠有效挽救患兒的生命安全，但不合理使用或過度使用會帶來較多的負(fù)面情況。臨床對其應(yīng)用大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，會限制抗生素治療的效果，且啟動標(biāo)準(zhǔn)及治療療程尚未統(tǒng)一，臨床應(yīng)用中存在較多差異，需要更多研究證據(jù)來指導(dǎo)抗生素的合理使用。在抗菌藥物的使用管理中，聯(lián)合臨床藥師、主治醫(yī)生進(jìn)行綜合管理，通過制定合理的抗菌藥物使用制度，落實(shí)干預(yù)措施及定期開始抗菌藥物培訓(xùn)，成立抗生素管理團(tuán)隊(duì)，配合輔助管理策略，最大程度避免臨床出現(xiàn)重復(fù)用藥、藥物用法不當(dāng)及無指征用藥等不合理用藥情況與降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，以此增強(qiáng)抗生素的用藥安全性，能夠讓抗生素不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到控制，但仍有較長的路要走。