頭皮良性腫瘤門診手術(shù)治療體會(huì)

王勝琦，米 良

(延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

頭皮包塊種類較多，門診以頭皮血腫、脂肪瘤、表皮樣囊腫、皮脂腺瘤等多見(jiàn)，而頭皮血腫外傷史明確，容易確診；頭皮惡性腫瘤因形態(tài)、生長(zhǎng)方式等因素，門診初步診斷后收治入院。初步判斷為良性腫瘤患者，大多因影響美觀，部分發(fā)現(xiàn)增長(zhǎng)加快或脹痛、觸痛，選擇手術(shù)治療。雖然頭皮良性腫瘤切除術(shù)在神經(jīng)外科門診手術(shù)中占相當(dāng)大比例，但是尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行全面總結(jié)和報(bào)道，多以個(gè)案或單病種形式闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科門診2018年5月至2019年5月筆者擔(dān)任住院總期間，由門診醫(yī)生經(jīng)影像學(xué)檢查或查體初步診斷的頭皮良性腫瘤，于門診手術(shù)室局麻下行包塊切除術(shù)患者63例，其中男性39例，女性24例，年齡23～65歲，平均45.3歲。

1.2 方法

患者就診我科門診后，門診醫(yī)生作出初步診斷，預(yù)約門診手術(shù)室，行包塊/腫物切除術(shù)；常規(guī)術(shù)區(qū)備皮，消毒，局麻后行頭皮切開(kāi)，暴露包塊邊界，盡量完整切除，止血后，縫合、包扎。送組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療后，預(yù)后良好，無(wú)1例頭皮感染，動(dòng)態(tài)隨診，尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)；門診初步診斷與病理學(xué)診斷符合率95%，表皮樣囊腫15例，脂肪瘤19例，皮樣囊腫3例，皮脂腺囊腫21例，汗孔瘤2例，鈣化上皮瘤2例，海綿狀血管瘤1例。2例術(shù)前診斷皮脂腺囊腫經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為表皮樣囊腫，1例表皮樣囊腫誤診為脂肪瘤。

3 討論

門診手術(shù)多于局麻下完成，我院門診手術(shù)室沒(méi)有配備電凝、雙極、吸引器、撐開(kāi)器等止血、暴露術(shù)眼器械；頭皮血供豐富，術(shù)中出血多，視野暴露受限；對(duì)于表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫等一些囊性包塊，很容易在分離過(guò)程中包膜破裂，內(nèi)容物溢出，污染術(shù)腔，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加；而門診手術(shù)時(shí)常一個(gè)人獨(dú)立完成，難度加??；如何安全、快捷、有效地切除包塊，臨床醫(yī)生有各自的手術(shù)小技巧，在筆者擔(dān)任住院總期間，獨(dú)立完成門診包塊手術(shù)63例，在查閱眾多老師文獻(xiàn)分享基礎(chǔ)上，談?wù)勛约盒牡皿w會(huì)。通過(guò)病理學(xué)檢查明確診斷，總結(jié)不同良性腫瘤的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。

3.1 門診手術(shù)操作流程

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 包塊可位于發(fā)際內(nèi)外，額顳頂枕各個(gè)部位，手術(shù)體位隨包塊位置決定，常規(guī)采用仰臥、側(cè)臥、俯臥位，調(diào)整頭的位置使包塊位于視野最高處，暴露充分，便于操作；因美觀因素，術(shù)區(qū)備皮不要求完全剃頭，采用包塊邊界外1～5 cm范圍，氯己定徹底消毒后，無(wú)菌貼膜貼覆術(shù)區(qū)及周邊毛發(fā)；一次性洞巾最好于邊界做膠布固定，防止術(shù)中移位污染術(shù)區(qū)，同理布洞巾最好用布景鉗做固定。

3.1.2 手術(shù)切口設(shè)計(jì) 切口設(shè)計(jì)一般沿包塊長(zhǎng)軸方向，如有選擇，沿毛發(fā)走向或皮紋方向；能發(fā)際內(nèi)不選擇發(fā)際外，能小不選擇大；對(duì)于頭皮凸出明顯，皮質(zhì)變薄，根據(jù)皮紋方向選擇梭形、月牙形或者雙S形切口，去除多余皮膚；對(duì)于包塊位置深或形狀扁平狀者，頭皮微凸，設(shè)計(jì)直線切口，畫出邊界，防止局麻后頭皮腫脹，術(shù)中不易辨別腫塊及范圍。李振勇，等[1]報(bào)道發(fā)際內(nèi)切口治療額顳部皮下良性腫瘤；梁立明，等[2]報(bào)道眉弓上緣切口治療額部包塊，對(duì)于美容要求高可以作為一種選擇。但對(duì)于囊性包塊，易破裂，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，操作難度大，需要較高的手術(shù)技巧。頭皮包塊感染尚未破潰者，根據(jù)腫物大小，設(shè)計(jì)“-”、“+”、“++”形的切口排除膿液，已發(fā)生破潰者，根據(jù)破口設(shè)計(jì)合適的切口進(jìn)行引流，許小芬，等[3]報(bào)道魚(yú)石脂軟膏在繼發(fā)感染的皮脂腺囊腫中應(yīng)用效果顯著。而李景春，等[4]經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明即使皮脂腺囊腫感染仍行I期切除，輔助抗生素治療，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3.1.3 手術(shù)操作 ①消毒鋪巾后，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沿著切口走行注射即可達(dá)到效果，切皮后，根據(jù)患者疼痛反應(yīng)，追加注射；切忌刺破囊性包塊壁。切皮時(shí)選擇圓刀，刀腹緩慢深入，明顯出血時(shí)紋飾血管鉗夾閉出血血管，直至看到包塊包膜；忌一刀深入，囊壁破潰，污染術(shù)腔，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。②皮脂腺囊腫、表皮樣囊腫等囊性腫塊，大多與頭皮界限清楚，部分基底部粘連緊密，手術(shù)切口需等于或大于包塊范圍，鈍性分離周圍組織，爭(zhēng)取一次性完整剝離。陳澤凱[5]推薦小切口微創(chuàng)摘除術(shù)，需切開(kāi)囊腔排出內(nèi)容物，感染概率也較低。若囊腫比較大，切口需大于腫塊范圍，充分暴露，分離時(shí)若發(fā)生破裂，需先清除囊腫內(nèi)的異物再剝除囊壁，雙氧水沖洗；囊腫已經(jīng)發(fā)生感染或者破潰者，切一小口，清除囊液，剝除囊壁，雙氧水沖洗后碘伏消毒，填塞油紗條或紗條，每天換藥1次，一直到傷口徹底愈合。③脂肪瘤、血管瘤等一般位置較深，大多位于帽狀腱膜下層累及骨膜，形狀不規(guī)則，切皮時(shí)可選擇小切口，長(zhǎng)度取囊腫長(zhǎng)徑的1/3～1/2，但需視野清楚，分離脂肪瘤一側(cè)邊界，看到瘤壁時(shí)用組織鉗提起，鈍性分離基底部，完整取出，盡量減少殘留。④對(duì)于突出于頭皮的腫塊如汗腺汗孔瘤等，需切除基底部，部分基底部較大，形狀不規(guī)則，導(dǎo)致頭皮缺損，不易縫合，設(shè)計(jì)梭形或S形切口，游離皮下或帽狀腱膜下層，一期縫合。若延伸至發(fā)際外，建議縫合時(shí)從發(fā)際外開(kāi)始，減少因皮緣不對(duì)稱導(dǎo)致頭皮愈合瘢痕大，影響美觀。⑤包塊切除后，術(shù)區(qū)形成殘腔，雙氧水沖洗、壓迫等徹底止血后，一般全層縫合；位于發(fā)際外切口，為減少疤痕形成，可使用1號(hào)線或美容線縫合皮下，表面創(chuàng)可貼貼覆。對(duì)于頭皮突出明顯者，包塊切除后，頭皮疏松變薄，即使行梭行切口，皮緣容易對(duì)合不良，垂直外翻縫合不失為合理選擇，忌打結(jié)過(guò)緊，容易引起皮緣“魚(yú)嘴樣”。⑥術(shù)中發(fā)生囊腔破裂，術(shù)后建議口服抗生素3～7 d；常規(guī)建議術(shù)后3 d換藥1次，若切口干燥，1周拆線。

3.2 頭皮良性腫瘤形態(tài)學(xué)鑒別診斷

3.2.1 表皮樣囊腫 是常見(jiàn)皮膚囊腫之一，特點(diǎn)：①好發(fā)于兒童和青年，生長(zhǎng)緩慢；②可位于發(fā)際內(nèi)外各個(gè)部位，單發(fā)，突出于皮膚表面，呈圓形或橢圓形，大小不等，表面光滑，有彈性；③與皮膚無(wú)粘連，大多可移動(dòng)，部分包膜與頭皮組織粘連，使基底部移動(dòng)受限；④包膜為纖維組織，內(nèi)容物為灰白色的干酪樣分層角化物質(zhì)，多混雜破碎表皮組織；⑤少數(shù)可惡變或破潰感染[6]。

3.2.2 皮樣囊腫 是由于胚胎期偏離原位的皮膚細(xì)胞原基所形成的先天性囊腫，其特點(diǎn)：①發(fā)病年齡較早，好發(fā)于幼兒期或青春期，增長(zhǎng)緩慢；②多見(jiàn)身體中線附近，如顱骨骨縫處、眼眶周圍、鼻根、枕部等處；③腫塊所在部位較深，不與皮膚粘連，可推動(dòng)，常與基底部粘連緊密；④質(zhì)較軟，有囊性感，囊腫的內(nèi)壁由皮膚及附屬器組成，囊腔內(nèi)含有淡黃色油狀液體，包括皮脂，脫落的上皮及毛發(fā)[7]。

3.2.3 皮脂腺囊腫 俗稱“粉瘤”，指皮脂腺導(dǎo)管堵塞后，皮脂腺于腺體內(nèi)聚集而形成的囊腫；特點(diǎn)：①好發(fā)于發(fā)育旺盛的青年人；②生長(zhǎng)十分緩慢，單發(fā)多見(jiàn)，多發(fā)偶見(jiàn)；大小不等，小到幾毫米，大近10 cm。腫物突出于皮面，呈圓形或橢圓；③與皮膚粘連，不易推動(dòng)，表面光滑，韌而有張力，無(wú)波動(dòng)感，與基地?zé)o粘連。腫物中心有針頭大臍孔凹樣開(kāi)口，呈藍(lán)黑色，可擠出灰白色豆腐渣樣內(nèi)容物，呈腐臭味，一般切開(kāi)頭皮，即可聞及。④癌變罕見(jiàn)，易繼發(fā)感染。

3.2.4 脂肪瘤 起源于脂肪組織，特點(diǎn)：①多見(jiàn)于成人，30～50歲多見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)；②生長(zhǎng)緩慢，多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，多數(shù)體積小，少數(shù)直徑可達(dá)5～6 cm，境界清楚，呈扁平分葉狀，質(zhì)軟，可有假囊感，無(wú)痛；③位于皮下，有一定活動(dòng)度，用手指沿腫物兩側(cè)相向推擠局部皮膚，可出現(xiàn)橘皮樣征；④極少惡變[8]。

3.2.5 鈣化上皮瘤 是由表皮毛皮質(zhì)分化的細(xì)胞腫瘤，又稱毛母質(zhì)瘤，特點(diǎn)：①好發(fā)年齡為小于10歲或超過(guò)60歲，女性多于男性[1]；②位于皮下，多與皮膚粘連，基底可推動(dòng)；③常單發(fā)，緩慢生長(zhǎng)，質(zhì)硬，直徑3 cm以下；偶有大者；④過(guò)度伸展時(shí)，可出現(xiàn)多個(gè)面和角的“帳篷征”，當(dāng)壓住腫物的一側(cè)會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)上翹，即所謂的“蹺蹺板征”；⑤惡性極少見(jiàn)[9]。

3.2.6 小汗腺汗孔瘤 特點(diǎn)：①多數(shù)發(fā)病于40歲以上，男女無(wú)差異；②常為單發(fā)，開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，逐漸生長(zhǎng)，部分呈疣狀改變，通常表面光滑，可有分葉，可結(jié)痂或糜爛；③可癌變[10]。

頭皮包塊多為良性病變，生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀輕，多數(shù)出現(xiàn)脹痛等不適時(shí)就診，病史少則數(shù)月，多則數(shù)十年，隨著對(duì)美觀要求的重視，就診人群年輕化，應(yīng)致力于疤痕最小化，選擇合理的手術(shù)切口并通過(guò)熟練的手術(shù)操作，減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高滿意度。隨著經(jīng)驗(yàn)累積，初診時(shí)根據(jù)包塊形態(tài)、活動(dòng)度，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)資料作出初步診斷，采用適合的手術(shù)方式，遵循個(gè)體化原則，以達(dá)到治療目的。嚴(yán)格無(wú)菌原則是預(yù)防感染的基礎(chǔ)，到位的麻醉是手術(shù)完成的前提，團(tuán)隊(duì)配合是手術(shù)進(jìn)行的保障，包塊完整切除是減少?gòu)?fù)發(fā)的必要條件。