腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的可行性和安全性：一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的短期結(jié)果

評(píng)論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科肝膽外科，黑龍江哈爾濱，150001；E-mail：lingyu5758@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.01.018

［文獻(xiàn)來源］DI BUONO G,BUSCEMI S,COCORULLO G,et al.Feasibility and safety of laparoscopic complete mesocolic excision(CME)for right-sided colon cancer:shortterm outcomes.A randomized clinical study[J].Ann Surg,2020.doi:10.1097/SLA.0000000000004557.

目的：這項(xiàng)前瞻性研究旨在比較接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）與常規(guī)右半結(jié)腸切除術(shù)（non-CME，NCME）患者的短期療效。

背景：CME聯(lián)合中央血管結(jié)扎可降低腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后5年癌癥相關(guān)生存情況，但這項(xiàng)操作因可增加手術(shù)并發(fā)癥而存在額外的風(fēng)險(xiǎn)。由此，目前對(duì)此尚存爭(zhēng)議。

方法：這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏，以及其他并發(fā)癥，次要終點(diǎn)是總體術(shù)后并發(fā)癥。此外，還評(píng)估了與腫瘤學(xué)結(jié)局相關(guān)的組織病理學(xué)數(shù)據(jù)，包括標(biāo)本長(zhǎng)度和淋巴結(jié)檢出數(shù)量（作為CME手術(shù)質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)）。

結(jié)果：CME組的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于NCME組（216.3 min vs.191.5 min，P=0.005）。然而，CME組的淋巴結(jié)檢出數(shù)量更多（23.8枚 vs.16.6枚，P＜0.001），手術(shù)標(biāo)本更長(zhǎng)（34.3 cm vs.29.3 cm，P=0.002）。兩組術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏發(fā)生率和其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：根據(jù)本研究所得認(rèn)為，腹腔鏡CME是一種安全可行的手術(shù)方法，可以提高淋巴結(jié)的檢出效果、增加手術(shù)標(biāo)本的長(zhǎng)度，且未見增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

【評(píng)論】歐美早年的多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的安全性及長(zhǎng)期結(jié)果，但是這些研究過程當(dāng)中并未進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃，當(dāng)時(shí)也未提出中央血管結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）和CME的概念[1]。日本的JCOG0404研究表明，腹腔鏡D3手術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)更快、鎮(zhèn)痛藥使用更少、住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開腹D3手術(shù)相當(dāng)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近（21～22枚）[2]。在腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)中，CME聯(lián)合CVL可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，改善癌癥相關(guān)5年生存率，但是否會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥從而存在額外的風(fēng)險(xiǎn)，尚存在爭(zhēng)議[3]。

該研究顯示，腹腔鏡CME聯(lián)合CVL安全可行，未見增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然，精細(xì)的CME手術(shù)或者D3手術(shù)，需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（該研究中CME組是216.3 min，JCOG0404研究中腹腔鏡D3組是211 min）。此外，該研究中CME組淋巴結(jié)檢出數(shù)目為23.8枚，與JCOG0404研究結(jié)果相近，均顯著高于歐美的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，如COST研究（12枚）、COLOR研究（10枚）、CLASSIC研究（12～14枚）[1]。這些結(jié)果顯示，無論腹腔鏡D3手術(shù)還是CME手術(shù)都有獲得可接受的近期安全性和病理學(xué)結(jié)果可能。在長(zhǎng)期生存方面，JCOG0404研究中腹腔鏡D3手術(shù)術(shù)后的總生存率雖未顯示對(duì)開腹D3手術(shù)的非劣效性，但兩組患者的總生存期相近且優(yōu)于預(yù)期[4]。葉穎江教授的一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示（開腹）CME手術(shù)組與非CME手術(shù)組相比，3年OS、DFS相近，CME提高了3年無局部復(fù)發(fā)生存率，CVL并未改善預(yù)后[5]。未來需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證腹腔鏡CME手術(shù)的腫瘤學(xué)療效。一項(xiàng)前瞻性觀察隊(duì)列研究（T-REX研究，ClinicalTrials.gov NCT02938481）進(jìn)行包含CVL和D3手術(shù)的CME手術(shù)，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布與原發(fā)腫瘤和供血?jiǎng)用}位置的關(guān)系，初步分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布的一般規(guī)律，并根據(jù)腸管切除長(zhǎng)度和血管結(jié)扎部位評(píng)估預(yù)后，有望確定結(jié)腸癌手術(shù)的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)[6]。