經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療70歲以上早期直腸癌患者的療效觀察

任春成，李非△，陳希琳，張玉茹，趙團結(jié)，齊順利

1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科 北京 100053

2 北京市肛腸醫(yī)院病理科 北京 100120

3 北京市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸外科（二）病區(qū) 北京 100120

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。但隨著大眾對直腸癌認(rèn)識的不斷提升，直腸癌診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床中早期直腸癌的檢出率逐步提高，病死率已有下降趨勢[2]。手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，對老年患者而言，合并基礎(chǔ)疾病較多，行傳統(tǒng)手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險高。經(jīng)肛門內(nèi)鏡 微 創(chuàng) 手 術(shù) （transanal endoscopic microsurgery，TEM）的出現(xiàn)及發(fā)展在一定程度上為早期直腸癌的治療提供了新的術(shù)式選擇，它視野清晰，操作空間相對較大，解剖層次清晰，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢[3]。本研究回顧性分析了北京市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸外科（二）病區(qū)收治的41例70歲以上早期直腸癌患者的臨床資料，探討TEM治療70歲以上早期直腸癌患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸外科（二）病區(qū)收治的41例70歲以上早期直腸癌患者的臨床資料，其中男性25例，女性16例；年齡70～83歲，平均年齡（73.9±3.3）歲；腫瘤直徑為1.5～5.0 cm，平均直徑為（2.6±0.9）cm；腫瘤距肛緣距離為6.0～12.0 cm，平均距離為（8.1±1.6）cm。合并基礎(chǔ)疾病：高血壓病23例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例，腦梗死5例，肺部疾病14例，2型糖尿病11例，前列腺增生21例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)體格檢查、電子結(jié)腸鏡檢查、病理診斷及直腸腔內(nèi)超聲等檢查符合早期直腸癌的診斷。（2）年齡≥70歲。（3）腫瘤均位于直腸，為TEM直腸鏡可觸及范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的慢性疾病不能耐受外科手術(shù)。（2）TEM直腸鏡不可觸及的腫瘤。（3）直腸或肛門狹窄。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前檢查 （1）常規(guī)直腸指診及電子乙狀結(jié)腸鏡檢查：明確腫瘤距肛緣的距離、大小以及腫瘤占據(jù)腸腔周徑的比例。（2）直腸腔內(nèi)超聲檢查：以鐘點形式記錄腫瘤的位置，并確定病變浸潤腸壁的深度（T分期）。（3）盆腔核磁共振檢查：判斷腸系膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況（N分期）。（4）電子結(jié)腸鏡檢查：直腸腫物局部取活檢明確病變的性質(zhì)，排除同時性多原發(fā)病灶。（5）其他檢查：肛門直腸測壓明確排糞功能，了解肛門括約肌功能。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，并且應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療。骶管阻滯麻醉+全身麻醉成功后放置尿管，選擇合適體位，常規(guī)消毒、鋪巾。4指輕柔持續(xù)擴肛，插入直腸鏡調(diào)至適當(dāng)?shù)奈恢煤髮⑵涔潭ā１３帜c腔CO2處于持續(xù)低壓充氣狀態(tài)（氣壓控制在8～10 mmHg）。在電視屏幕中仔細(xì)觀察腫瘤的形態(tài)、大小，距腫瘤外10 mm先用針形電刀點灼出擬切除的界線，行腸壁全層切除，見到黃色的直腸外脂肪則表明是正確的全層切除層面。操作時遵循從淺入深、從右到左、從遠(yuǎn)到近的順序，用超聲刀完整切除腫瘤。切除創(chuàng)面經(jīng)沖洗止血后用倒刺線做連續(xù)縫合。線的兩端再用銀夾固定。遵循“縱切橫縫”的原則避免腸腔狹窄。將切除標(biāo)本用多枚大頭針固定在聚乙烯泡沫上，經(jīng)甲醛處理后送病理學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染、尿潴留、肛門疼痛、出血、大便失禁、直腸狹窄、直腸穿孔、直腸陰道瘺等。（3）術(shù)前超聲分期及術(shù)后病理。（4）術(shù)后生存及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

41例患者手術(shù)時間20～45 min，平均（32.0±5.1）min；術(shù)中出血量2～4 mL，平均（2.5±0.7）mL；住院時間5～9 d，平均（6.7±1.0）d。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

41例患者均無發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染、大便失禁、直腸狹窄、直腸穿孔、直腸陰道瘺等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者發(fā)生尿潴留，1例患者發(fā)生肛門疼痛，2例患者發(fā)生術(shù)后出血。

2.3 術(shù)前超聲分期及術(shù)后病理分期

術(shù)前超聲分期：uT0期12例，uT1期29例。術(shù)后病理診斷：管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)癌）12例，管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)癌）28例，管狀絨毛狀腺瘤惡變（腺癌Ⅱ級，侵及淺肌層）1例。術(shù)后病理分期：pT0期12例，pT1期28例，pT2期1例，侵及淺肌層者其術(shù)前超聲分期為uT1期。

2.4 術(shù)后生存及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪時間12～24個月，平均（17.4±3.1）個月，無死亡病例，復(fù)查電子結(jié)腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲、腹盆腔CT等檢查，均未發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā)。其中包括pT2期1例，為管狀絨毛狀腺瘤惡變（腺癌Ⅱ級，侵及淺肌層），患者及家屬均拒絕行追加手術(shù)。

3 討論

早期直腸癌是指病灶的浸潤深度僅局限于黏膜及黏膜下層。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出：腫瘤環(huán)腸壁＜30%、距肛緣8 cm以內(nèi)的T1期腫瘤、無淋巴結(jié)血管侵犯或腹膜侵犯且術(shù)前影像學(xué)無淋巴結(jié)陽性證據(jù)的直腸癌可行經(jīng)肛局部切除。

傳統(tǒng)的直腸癌局部切除術(shù)包括電子結(jié)腸鏡下的局部切除術(shù)、經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)肛門括約肌局部切除術(shù)（Mason手術(shù)）、經(jīng)骶尾部局部切除術(shù)（Kraske手術(shù)）等。以上傳統(tǒng)的經(jīng)肛手術(shù)方式都存在不同的局限性，如手術(shù)創(chuàng)傷大、視野暴露不清、腫瘤完整切除率低、局部復(fù)發(fā)率較高、術(shù)后并發(fā)癥多[4-5]，限制了其在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。而對于直腸中上段早期直腸癌，若無法局部切除，則需經(jīng)腹手術(shù)，切除部分腸段，手術(shù)操作繁瑣，存在過度手術(shù)的可能[6]。本研究的41例70歲以上早期直腸癌患者，為平均直徑（2.6±0.9）cm的直腸中上段腫瘤，患者合并高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、腦梗死、肺部疾病、前列腺增生等。這些患者，無論是行傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除術(shù)還是經(jīng)腹手術(shù)，都存在手術(shù)風(fēng)險高、患者耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥多等諸多困難，對手術(shù)醫(yī)師及患者都是巨大的挑戰(zhàn)。

TEM是集內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)三種先進(jìn)技術(shù)于一體，利用人體的自然開口（肛門）直達(dá)病灶用來治療直腸腫瘤的一種較新的微創(chuàng)外科技術(shù)。經(jīng)過30余年的臨床應(yīng)用和發(fā)展[7]，已被越來越多的外科醫(yī)師所掌握，使得經(jīng)肛門外科手術(shù)發(fā)生了革命性的變化[8]。臨床研究表明，與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，TEM具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[9-10]，術(shù)后排糞功能及生活質(zhì)量無明顯變化[11]。TEM具有創(chuàng)傷小、視野清晰、費用低、療效確切的多種優(yōu)勢[12]，同時能有效切除直腸中上段腫瘤，獲得高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本和準(zhǔn)確的病理分期。TEM的以上優(yōu)點不僅可以達(dá)到與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)相同的手術(shù)范圍，并且彌補了傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)的不足，對于直腸中上段腫瘤也可避免行經(jīng)腹手術(shù)，能最大程度降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)療效。

對于早期直腸癌，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組在2016年版的專家共識[13]中明確指出，具有良好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高～中分化、cT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）可行TEM治療。同時已有較多數(shù)據(jù)顯示TEM可用于T1期以內(nèi)無高復(fù)發(fā)危險因素的直腸癌患者[14]。本研究依據(jù)TEM的適應(yīng)證作為納入標(biāo)準(zhǔn)，在高清視頻輔助下完整切除患者癌灶以減少復(fù)發(fā)。有研究表明TEM治療直腸腫瘤的局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)的復(fù)發(fā)率[15]，且術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)并非源于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是手術(shù)操作中腫瘤殘留所致[16]。本研究術(shù)前均有直腸腔內(nèi)超聲分期及結(jié)腸鏡取活檢病理診斷資料。但臨床上?？梢姷叫g(shù)前活檢與術(shù)后病理不符的現(xiàn)象，近1/3癌前病變并未被診斷[17]，因此采用術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲判定腫瘤侵犯層次至關(guān)重要。本研究患者術(shù)前超聲分期uT0N012例，uT1N029例，術(shù)中均完整切除腫瘤。術(shù)后病理學(xué)診斷：pT0期12例，pT1期28例，pT2期1例（侵及淺肌層）。術(shù)前超聲分期與術(shù)后病理診斷吻合率在96.6%～100%。本組研究術(shù)后診斷T2期腫瘤1例，術(shù)前超聲分期為uT1N0，術(shù)后病理分期pT2N0，病理診斷為管狀絨毛狀腺瘤惡變（腺癌Ⅱ級），術(shù)后建議追加手術(shù)及輔助治療，因患者高齡且合并基礎(chǔ)疾病多，患者及家屬均拒絕后續(xù)治療。41例患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均（17.4±3.1）個月，患者均健在，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

關(guān)于T2期及以上的直腸癌是否適合行TEM目前還存在一些爭議，但有研究表明TEM術(shù)后，對T2期及術(shù)后T1期病理形態(tài)不良的患者行新輔助治療，所有患者3年局部復(fù)發(fā)率為2.4%，平均復(fù)發(fā)時間為2.5年，3年無病生存率為98.6%，總生存率為89.4%[18]。但如果是患者高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多，不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)或者患者拒絕接受常規(guī)外科手術(shù)，也可以考慮輔助放化療結(jié)合TEM治療，但這方面經(jīng)驗有限，缺乏有效的數(shù)據(jù)報道。本研究中術(shù)后病理證實的1例T2期患者雖未行任何后續(xù)治療，目前仍未有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移證據(jù)，但也不足以說明T2期腫瘤完全適合行TEM。

TEM是一種安全、有效的治療早期直腸癌的術(shù)式。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，全身情況影響小，并發(fā)癥發(fā)生率更低[10]，更適合老年患者。本研究的術(shù)后整體并發(fā)癥的發(fā)生率9.8%（4/41），無嚴(yán)重的心腦血管意外發(fā)生，均為常見的無需特殊處理的并發(fā)癥，包括1例患者拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，此患者既往有前列腺增生病史，再次給予留置導(dǎo)尿、鍛煉膀胱功能并輔助藥物治療后恢復(fù)正常排尿；1例患者術(shù)后感到肛門疼痛，肛門視診可見為痔水腫引起的肛門疼痛，患者既往有便秘、混合痔病史，給予消腫、中草藥局部熏洗后疼痛緩解；2例在擴肛時發(fā)生內(nèi)痔出血，經(jīng)藥物保守治療均緩解。目前尚無因行TEM術(shù)死亡的報道，為高齡患者行TEM的安全性提供了較為有力的支持。

本研究中41例患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后生存及局部復(fù)發(fā)率等結(jié)果較理想，手術(shù)安全性高，適合基礎(chǔ)疾病較多的老年患者。

綜上所述，對于高齡且合并有慢性基礎(chǔ)疾病的早期直腸癌患者，尤其是直腸中上段腫瘤，術(shù)前充分評估、控制好基礎(chǔ)疾病，行TEM安全、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，是良好的治療選擇。