結(jié)直腸外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的培養(yǎng)與發(fā)展*

馬君俊，鄭民華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科/上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心 上海 200025

1991年Jacobs首次開展腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)[1]，將腹腔鏡技術(shù)拓展應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)。其后，隨著超聲刀、腔內(nèi)切割閉合器與吻合器、高清與3D腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)機(jī)器人等設(shè)備與器械的不斷發(fā)展，客觀上幫助我們克服了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的難點(diǎn)，提高了手術(shù)技術(shù)水平并降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)發(fā)展至今天，已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可和普遍應(yīng)用，這有賴于手術(shù)培訓(xùn)體系的建立、術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化、新技術(shù)的應(yīng)用、臨床研究的重視等多個條件的有力支撐。從最初由普外科醫(yī)師開展應(yīng)用到目前結(jié)直腸外科醫(yī)師和腫瘤外科醫(yī)師全面開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，使我國的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)水平迅速達(dá)到國際領(lǐng)先。本文回顧我國腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)體系的建立并展望結(jié)直腸外科腹腔鏡技術(shù)的未來。

1 我國結(jié)直腸外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)的起步

1993年全國首例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)開展[2]，但在20世紀(jì)90年代，臨床學(xué)科還沒有細(xì)分，包括腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的各種腔鏡手術(shù)，大多仍由普外科醫(yī)師開始嘗試進(jìn)行，胃腸外科?？漆t(yī)師開展腹腔鏡手術(shù)者較少，技術(shù)亦不成熟；兼之當(dāng)時手術(shù)設(shè)備與器械的局限以及對惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)及氣腹是否會造成腫瘤細(xì)胞播散等存在疑議，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸外科的發(fā)展一直較為緩慢。這一時期對于結(jié)直腸外科醫(yī)師而言，尚無針對性的腔鏡培訓(xùn)或培訓(xùn)意識出現(xiàn)。

21世紀(jì)初，隨著國內(nèi)各大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者及學(xué)科帶頭人的迭代更新，微創(chuàng)與移植成為醫(yī)院及普通外科發(fā)展的主要方向，胃腸、結(jié)直腸和肛腸外科醫(yī)師開始關(guān)注并參與到腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中。這一時期，隨著腹腔鏡下結(jié)直腸相關(guān)解剖標(biāo)志的建立、手術(shù)入路、手術(shù)方式、吻合技術(shù)等一系列關(guān)鍵技術(shù)的實(shí)踐與建立，以及超聲刀等腔鏡下手術(shù)器械的應(yīng)用，大大提高了手術(shù)解剖的效率，使得腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在技術(shù)層面上獲得初步突破，加之全國各地學(xué)術(shù)會議中手術(shù)演示活動的興起，大大促進(jìn)了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)的交流傳播與發(fā)展。

然而，作為一項(xiàng)新興手術(shù)技術(shù)，不論是安全性、可行性還是腫瘤根治效果均對手術(shù)者有較高的要求，并不是觀摩幾次手術(shù)演示或錄像就能倉促開展的。如何將這一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用到結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)中，并加以規(guī)范化的推廣，成為那個時代的重要使命。2006年，在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的牽頭下，國內(nèi)首部《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）》發(fā)表[3]。在制定了標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作規(guī)范之后，如何對結(jié)直腸外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)就成為一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。

2 開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)對技術(shù)發(fā)展的意義

在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已經(jīng)起步并如火如荼地開展時，各地水平參差不齊，促進(jìn)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與規(guī)范刻不容緩。2008年，在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組發(fā)起下，大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院成立，建立了完善的師資隊(duì)伍與培訓(xùn)課程體系，并逐漸構(gòu)建起系統(tǒng)化的培訓(xùn)平臺，設(shè)計(jì)了個體化的培訓(xùn)方案，使全國各地?cái)?shù)百位結(jié)直腸外科醫(yī)師陸續(xù)踏上微創(chuàng)外科之路。

作為一個技術(shù)培訓(xùn)的平臺，學(xué)院的一個可貴之處在于非常重視學(xué)員的反饋與想法。在開辦一年之后，即對第一年期的學(xué)員進(jìn)行了問卷調(diào)查，當(dāng)時的一些結(jié)果至今回顧仍值得我們思考，如：93%的醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡將成為結(jié)直腸手術(shù)的首選術(shù)式，72%的醫(yī)師有學(xué)習(xí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的強(qiáng)烈緊迫感。從調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，助手的配合、解剖層面的尋找以及腔鏡器械操作的問題是開展前5例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時遇到的最困難部分；而腫瘤難以分離、腫瘤過大、術(shù)中出血以及腫瘤轉(zhuǎn)移則是初學(xué)者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要原因。此外，能夠獲得醫(yī)院和同事支持的醫(yī)師，在完成培訓(xùn)后回歸醫(yī)院工作并能最終順利開展腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的成功率最高。通過此類調(diào)查，一方面可以發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)為廣大胃腸外科醫(yī)師，特別是結(jié)直腸外科醫(yī)師所接受，并在他們的外科理念中占有越來越重要的地位；另一方面則不難發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范化推廣的具體實(shí)施過程中，培訓(xùn)平臺還應(yīng)當(dāng)考慮到學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，制定實(shí)用化、人性化的培訓(xùn)課程，使學(xué)員少走彎路，使腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中得到真正的規(guī)范與推廣。而學(xué)員本身的專業(yè)素質(zhì)及其周圍的外部條件，也都對他們在那個年代能否成功轉(zhuǎn)型順利開展微創(chuàng)技術(shù)具有至關(guān)重要的作用。

在學(xué)院成立5年后，再次以2010—2013年的358名學(xué)員為觀察對象進(jìn)行問卷調(diào)查，通過更新培訓(xùn)的教學(xué)理念和調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員在接受培訓(xùn)后回歸單位并能成功組建團(tuán)隊(duì)開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)者逐年遞增至95.1%。而細(xì)節(jié)數(shù)據(jù)顯示，超過60%的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)學(xué)員對研究期內(nèi)各年度培訓(xùn)內(nèi)容的需求重要度依次為：手術(shù)觀摩時需要相應(yīng)講解、術(shù)式規(guī)范和技術(shù)要點(diǎn)、器械使用技巧以及腔鏡技能訓(xùn)練等[4]。上述數(shù)據(jù)說明充分了解學(xué)員培訓(xùn)期間的最大需求，做好“因人制宜，因材施教”，最大程度地保證學(xué)員學(xué)成后能成功開展腹腔鏡手術(shù)，是培訓(xùn)平臺能夠成功建立的關(guān)鍵。同時，亦證明了對于缺乏腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)直接經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者，規(guī)范和術(shù)式的培訓(xùn)、手術(shù)演示和講解等間接經(jīng)驗(yàn)都是盡快度過學(xué)習(xí)曲線的有效措施。

3 開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)對人才培養(yǎng)的意義

外科學(xué)的傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，特別是一系列手術(shù)操作或臨床操作技術(shù)的培訓(xùn)，往往通過“師傅帶徒弟”這一形式使技術(shù)得到傳承。該形式主要由老一輩外科醫(yī)師“面對面”“手把手”的言傳身教，把許多外科手術(shù)的理論原則、操作要點(diǎn)、操作手法，乃至經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，在實(shí)踐的過程中較為系統(tǒng)地傳授給青年醫(yī)師，并在后者的實(shí)踐中繼續(xù)探索和總結(jié)，從而使技術(shù)經(jīng)驗(yàn)在一個較高的水平上不斷傳承乃至發(fā)揚(yáng)下去。這一傳統(tǒng)方法是行之有效的培訓(xùn)教學(xué)方法，但也不可避免地存在著“近親繁殖”、效率不高等缺陷。一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師，可能一輩子也只能培養(yǎng)出一到兩名“繼承者”，而要保證一項(xiàng)技術(shù)得到高質(zhì)量的傳承，乃至要保證一個學(xué)科高質(zhì)量的發(fā)展，往往需要一個團(tuán)隊(duì)去傳承和開拓。因此，在新的發(fā)展形勢下，我們需要有一個更加系統(tǒng)科學(xué)的培訓(xùn)體系，使接受培訓(xùn)的人員除了獲得技術(shù)水平的提升，還應(yīng)由其中一些優(yōu)秀人員承擔(dān)起進(jìn)一步傳承、開拓和創(chuàng)新的任務(wù)，從而引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。

大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院集海峽兩岸暨香港、澳門的腹腔鏡結(jié)直腸外科大師于一體，以他們作為師資骨干，并通過“種子計(jì)劃”“手術(shù)觀摩中心（center of excellence）”等理念和形式，將腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)在全國各地規(guī)范、系統(tǒng)地進(jìn)行培訓(xùn)，不僅鍛煉了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)醫(yī)師，更為許多地區(qū)培養(yǎng)了腹腔鏡外科方面的學(xué)科人才。在這種模式下，優(yōu)秀的人才可能不僅僅將先進(jìn)的技術(shù)帶回當(dāng)?shù)兀鼤l(fā)達(dá)地區(qū)、大型醫(yī)院先進(jìn)的學(xué)科運(yùn)行理念和發(fā)展模式帶回去，成為播撒在當(dāng)?shù)氐摹胺N子”，讓微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)理念根植在全國各地。這一培訓(xùn)體系的運(yùn)行模式，也為腹腔鏡技術(shù)在普外科其他?？频南到y(tǒng)化、高質(zhì)量培訓(xùn)樹立了一個良好的典范。后續(xù)諸如大中華胃癌研究與發(fā)展委員會、中華疝與腹壁外科學(xué)院等，都在一定程度上受到了這一培訓(xùn)模式的影響。

4 開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)對技術(shù)推廣的意義

我國幅員遼闊，各地醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展尚不平衡。建立一個全國性的、有效的培訓(xùn)體系，對于消弭地域間腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)水平的差距，具有重要意義。如果以聚集很高人氣的“腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)達(dá)人賽”結(jié)果作為視角切入點(diǎn)，亦可以窺見10余年來我國結(jié)直腸外科醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方面所獲得的成果以及建立培訓(xùn)體系對技術(shù)傳播推廣的重要性。“腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)達(dá)人賽”于2011年開始舉辦，以腹腔鏡手術(shù)視頻作為載體，從手術(shù)指征掌握、手術(shù)步驟、淋巴結(jié)清掃、消化道重建、器官功能保護(hù)等多個維度對參賽者的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)進(jìn)行評判。前3屆位列三甲的9名選手幾乎均在東部沿海地區(qū)，而后4屆的12名獲獎選手則有6名來自內(nèi)陸地區(qū)。這一顯著的變化，體現(xiàn)出嚴(yán)格而系統(tǒng)的培訓(xùn)體系對規(guī)范化結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的推廣與普及已經(jīng)從國內(nèi)經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)往內(nèi)陸、西部廣大地區(qū)推進(jìn)。截至2019年，報(bào)名參賽選手多達(dá)248名，遍及30個省、自治區(qū)、直轄市，進(jìn)入決賽的優(yōu)秀選手不乏少數(shù)來自基層醫(yī)院的醫(yī)師。這些結(jié)果[5]體現(xiàn)出，以一個良好的培訓(xùn)體系和平臺為基礎(chǔ)，在國內(nèi)高質(zhì)量師資的規(guī)范指導(dǎo)下，結(jié)直腸外科醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)獲得了廣泛的成功，而腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)在國內(nèi)的普及與推廣也已趨于均質(zhì)化。

5 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的繼續(xù)教育與能力提升

中國醫(yī)師的培訓(xùn)體制百花齊放，醫(yī)院、學(xué)會、公司舉辦的各類培訓(xùn)或手術(shù)演示，客觀上推動了我國微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，但針對廣大結(jié)直腸外科醫(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目前在國家層面尚無統(tǒng)一的培訓(xùn)計(jì)劃。在隨著新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，在夯實(shí)基礎(chǔ)的同時，如何將新技術(shù)、新能力更規(guī)范地加以培訓(xùn)和推廣，使專業(yè)人員能力進(jìn)一步提升，也是當(dāng)前面臨的重要問題。近來，中國醫(yī)師協(xié)會在國家衛(wèi)生健康委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，嘗試建立具有中國特色的繼續(xù)教育與能力提升體系，其中首先將腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)作為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及后續(xù)繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，努力使腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)成為國家層面外科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)體系的要素之一；同時還將在此基礎(chǔ)上的各種進(jìn)階技術(shù)的培訓(xùn)作為醫(yī)師個人能力提升的要素。

在基礎(chǔ)培訓(xùn)的繼續(xù)教育方面，以美國經(jīng)驗(yàn)為例，我們發(fā)現(xiàn)，美國腹腔鏡手術(shù)開展早期部分醫(yī)師只在經(jīng)歷一些周末課程或動物實(shí)驗(yàn)后即草率地在臨床上開展腹腔鏡手術(shù)，導(dǎo)致以膽道損傷為主的一系列并發(fā)癥發(fā)生率在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中呈上升趨勢[6]。基于當(dāng)時這一背景，以提升手術(shù)安全性與質(zhì)量為目標(biāo)，由美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會牽頭的腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)課程體系得以建立。該繼續(xù)教育課程體系包括腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)理論與基本操作兩大模塊，并系統(tǒng)地將腹腔鏡技術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)內(nèi)容通過線上與線下教程、模擬操作、理論測試、實(shí)踐考核等形式與美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證體系相結(jié)合，將腹腔鏡技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)與資質(zhì)認(rèn)證進(jìn)行了有效結(jié)合，從而保障了從事腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療行為質(zhì)量。而日本和韓國有專門的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)體系，并通過學(xué)會考核準(zhǔn)入制度，每個學(xué)員通過培訓(xùn)后必須將自己的未剪輯手術(shù)錄像給五個專家審核打分，合格才能取得證書。我國今后在繼續(xù)教育體系中就腹腔鏡基礎(chǔ)培訓(xùn)加以系統(tǒng)化構(gòu)建，從國家層面上將腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)納入?？漆t(yī)師的繼續(xù)教育范疇，具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)隨著基礎(chǔ)培訓(xùn)工作的廣泛開展而日趨成熟；另一方面，新的設(shè)備與技術(shù)已經(jīng)逐步涌現(xiàn)，包括3D、4K腹腔鏡[7]，熒光腹腔鏡等新的視覺系統(tǒng)[8-9]，經(jīng)肛、經(jīng)陰道等新的手術(shù)入路等[10-11]，使得腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的外延不斷擴(kuò)大，因此培訓(xùn)體系中如何更好地順應(yīng)學(xué)員能力提升的需求，同樣是今后培訓(xùn)工作的重點(diǎn)。以微創(chuàng)結(jié)直腸外科領(lǐng)域近年的熱點(diǎn)技術(shù)TaTME為例，目前國內(nèi)外均提出，在培訓(xùn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上要重視TaTME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)調(diào)對于包括解剖、體位、器械、手術(shù)操作流程和標(biāo)本質(zhì)量在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)均應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，同時對于培訓(xùn)工作同樣要建立標(biāo)準(zhǔn)化的體系，并開展“結(jié)構(gòu)化”培訓(xùn)?！吨蹦c癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實(shí)踐指南（2019版）》更是將建立全國性規(guī)范結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)納入其中，其中包含TaTME相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)及并發(fā)癥防治、開展條件、冰鮮尸體手術(shù)操作實(shí)踐和培訓(xùn)效果評估等[12]。以此推動結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師在微創(chuàng)技術(shù)的能力建設(shè)方面獲得進(jìn)一步提升。

6 結(jié)語和展望

2020年是不平凡的一年，新冠肺炎疫情給全球的社會、經(jīng)濟(jì)等方面都帶來了巨大的影響，學(xué)術(shù)交流活動因防疫要求而紛紛延期或暫停。初露頭角的網(wǎng)上手術(shù)直播與線上會議突然獲得巨大的推動，腹腔鏡手術(shù)所特有的可視化優(yōu)勢，使其線上的網(wǎng)絡(luò)授課與手術(shù)直播成為微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)交流的一個重要形式。隨著新冠肺炎疫情的防控進(jìn)入常態(tài)化，國內(nèi)外人員及交通的往來在未來的一定時間內(nèi)仍將受到較大的影響，人們會逐漸適應(yīng)新的形勢，線上與線下的結(jié)合將成為主流的學(xué)術(shù)交流形式，各種資源將大量投入到新的技術(shù)形態(tài)中。雖然過去的培訓(xùn)體系建設(shè)取得了巨大的成就，但展望未來，培訓(xùn)活動的區(qū)域化線下交流、全球化線上直播、考核標(biāo)準(zhǔn)化將會成為新的發(fā)展方向，只有將腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)納入結(jié)直腸外科專科化培養(yǎng)體系中，才能從根本上解決結(jié)直腸外科醫(yī)師的培訓(xùn)問題，這有待于政府部門、學(xué)會、醫(yī)院、專家、社會資源等各方的共同努力。