胃食管氣道反流性疾?。喝绾翁岣呶覈甘彻芊戳飨嚓P(guān)呼吸道癥狀的診療水平

胡志偉 吳繼敏 汪忠鎬

胃食管氣道反流性疾病(GARD)或胃食管氣道反流綜合征(GARS)的概念來源于胃食管反流病(GERD)，GARD的提出是基于14年來我國胃食管反流相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家對GERD，特別是對GERD食管外癥狀的有效診治、多維度臨床實(shí)踐和研究[1-5]作出的總結(jié)。GARD被定義為消化道反流物(具有刺激性、腐蝕性和免疫原性)對食管和(或)氣道等反流通道的刺激和損傷所造成的不適癥狀、并發(fā)癥和(或)終末器官效應(yīng)的一種疾病，可表現(xiàn)為典型的反流燒心、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽(GERC)、反流性哮喘(GERA)、反流性喉痙攣和反流性誤吸等，癥狀可為偶發(fā)，也可頻繁或持續(xù)，并可引起反流相關(guān)炎癥、黏膜損傷、癌前病變甚至腫瘤[5-6]。

一、提高GARD的認(rèn)識水平

呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難(胸悶氣短、憋氣、窒息和喘息等)、咽部不適(咽部異物感、疼痛、燒灼感)及鼻炎(鼻塞、流涕、鼻后滴流)等，均是GARD的常見癥狀[7-10]。正因?yàn)槲甘彻芊戳鲗?dǎo)致的急、慢性呼吸道癥狀如此廣泛，故醫(yī)務(wù)工作者在診治患者呼吸道癥狀時應(yīng)能夠考慮到胃食管反流是否為其病因，在懷疑胃食管反流可能是該呼吸道癥狀的病因時，應(yīng)采取進(jìn)一步的診斷措施，進(jìn)行積極的抗反流治療。然而，目前我國GARD醫(yī)學(xué)知識的普及和教育仍存在嚴(yán)重的缺失和失衡，患者甚至醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識不足，該病的識別率、檢查率、診斷率和根治率均較低，導(dǎo)致多數(shù)由胃食管反流引起的呼吸道癥狀被長期漏診或誤診，整體診療水平較國外仍有較大差距。

二、普及?？茩z查設(shè)備和培訓(xùn)

胃鏡、食管高分辨率測壓、反流監(jiān)測和上消化道造影是目前GARD的主要?？茩z查手段，只有巧妙地應(yīng)用這些?？茩z查組合才能全面而系統(tǒng)地反映患者的病理狀態(tài)。胃鏡和上消化道造影是多數(shù)醫(yī)療單位均具備的檢查手段。對于胃鏡檢查需要強(qiáng)調(diào)的是，對于GARD患者，除了需要評估其是否存在反流性食管炎及食管炎的嚴(yán)重程度，更重要的是要評估患者胃食管結(jié)合部(賁門和食管裂孔)的松弛程度以及不要漏診食管裂孔疝，因?yàn)槲甘彻芙Y(jié)合部的松弛程度和食管裂孔疝對于GARD的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及治療方式的選擇至關(guān)重要[11]。而方便易行的上消化道造影診斷食管裂孔疝的敏感度高，還可以很好地評估巨大食管裂孔疝的疝內(nèi)容物和食管形態(tài)，并且可以排除上消化道排空功能障礙[12]。如果熟練掌握好這兩項(xiàng)檢查手段，也能夠使大部分GARD患者得到確診(GARD患者的胃鏡食管炎檢出率約為35%，食管裂孔疝的檢出率約為40%～90%)[6,11]。另外，喉鏡是耳鼻喉科的常用工具，可用于評價(jià)咽喉炎特征和聲帶發(fā)音功能，以及發(fā)現(xiàn)咽喉部的其他病變。喉鏡下的反流體征評分量表和用于癥狀調(diào)查的反流癥狀指數(shù)量表常被用于初步診斷咽喉反流性疾病，若反流體征評分量表>13分和(或)反流癥狀指數(shù)量表>7分，可診斷為疑似咽喉反流性疾病。

遺憾的是，我國食管高分辨率測壓和反流監(jiān)測的普及率非常低，絕大多數(shù)單位沒有該檢查設(shè)備。即使有該設(shè)備，使用率也很低。其中的原因包括收費(fèi)政策不支持、費(fèi)用高、檢查不適感明顯、培訓(xùn)率低和GARD臨床工作開展不足等。然而這兩項(xiàng)檢查，特別是反流監(jiān)測對于胃鏡檢查陰性(無食管炎、賁門無明顯松弛、無食管裂孔疝)、難治性GERD、不典型癥狀、GARD呼吸道癥狀的診斷至關(guān)重要[12-13]。目前較常用的反流監(jiān)測為24小時pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測，它能夠提供較全面的反流參數(shù)，包括酸反流、弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流、反流高度、癥狀相關(guān)性指數(shù)等參數(shù)。尤其是反流事件和發(fā)作性呼吸道癥狀的癥狀相關(guān)性指數(shù)可較為客觀地反映出反流事件與呼吸道癥狀的相關(guān)強(qiáng)度，為GARD呼吸道癥狀的診斷及后續(xù)抗反流手段的選擇提供重要依據(jù)。而24小時咽喉pH監(jiān)測能夠直接檢測出咽喉部酸性的霧化物，對咽喉反流的診斷有獨(dú)特價(jià)值。另外需要指出的是，反流監(jiān)測的結(jié)果受質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的洗脫程度、檢查當(dāng)天的疾病狀態(tài)、患者的配合程度、監(jiān)測設(shè)備的精準(zhǔn)度以及醫(yī)生對檢查報(bào)告的解讀能力等多種因素的影響，故應(yīng)大力加強(qiáng)反流監(jiān)測的研究和規(guī)范化培訓(xùn)，才能提高該檢查的診斷價(jià)值[14-15]。

痰液等分泌物中的胃蛋白酶監(jiān)測作為一種簡便、無創(chuàng)的檢查方法，對于咽喉反流的診斷可能具有較好的應(yīng)用前景。然而，胃蛋白酶的取樣部位、取樣時機(jī)、取樣次數(shù)、檢測方法和濃度閾值等仍未確定，故該檢查的廣泛臨床應(yīng)用仍需時日[5,16]。

另外，PPI診斷性治療的作用應(yīng)得到重視和推廣。對伴有典型GERD癥狀的患者應(yīng)用PPI試驗(yàn)診斷其食管外癥狀已達(dá)成共識。PPI的診斷性治療要求應(yīng)用PPI藥物雙倍劑量至少8周，觀察目標(biāo)癥狀是否緩解50%以上[17]。然而，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的GARD常無反酸燒心等典型癥狀，我們認(rèn)為對于此類患者PPI診斷性治療仍有重要意義。在內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測不能開展時，PPI試驗(yàn)或診斷性治療成為大多數(shù)GARD患者的選擇[6]。近期，新型抑酸藥-鉀離子競爭性酸阻滯劑(PCAB)的出現(xiàn)為診斷性治療提供了更多選擇。另外，為了最大限度地提高診治的成功率，有時需要優(yōu)化治療，并擇期行內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測[18-19]。

目前，對于GARD呼吸道癥狀的確診方法存在較多爭議，仍然缺乏更準(zhǔn)確的甄別GARD呼吸道癥狀的方法和工具，此類方法和工具仍有待開發(fā)。

三、完善、推廣和規(guī)范?？浦委熓侄?/h2>

GARD的呼吸道癥狀需要多個學(xué)科共同參與才能實(shí)現(xiàn)完整的診治過程。GARD的呼吸道癥狀往往首診于耳鼻喉科和呼吸科，檢查評估則需要在消化內(nèi)科，而階梯性治療應(yīng)在內(nèi)科和胃腸外科進(jìn)行。首診的呼吸科和耳鼻喉科醫(yī)師需要形成初步的診斷和治療方案，如果?？茩z查排除了其他病因、治療效果不佳或GARD相關(guān)癥狀量表調(diào)查結(jié)果陽性，應(yīng)考慮GARD診斷及進(jìn)行PPI試驗(yàn)性治療和(或)GARD客觀檢查。而在消化內(nèi)科和胃腸外科的檢查結(jié)果、診治過程及治療效果，需要反饋給所有參與診治的醫(yī)師，使參與診治的醫(yī)師最終獲得完整的診治經(jīng)驗(yàn)，學(xué)科間形成良性循環(huán)[5,16]。

GARD的診治需要多學(xué)科協(xié)作，特別是內(nèi)科和外科的緊密協(xié)作。目前，由于人們對GARD病因的認(rèn)識仍存在明顯不足，常常只專注于通過抑酸治療控制反流癥狀和食管炎，卻忽略了導(dǎo)致反流性疾病的解剖學(xué)病因——不可逆性賁門松弛和食管裂孔疝，而解決賁門松弛和食管裂孔疝就必須有外科的參與。我們在推廣GARD診治方案的過程中發(fā)現(xiàn)，有些單位內(nèi)科很積極努力，但當(dāng)患者需要外科治療才能達(dá)到最佳療效時，卻缺乏外科的技術(shù)支持。反之，有些單位的外科想積極開展抗反流手術(shù)治療，但缺乏內(nèi)科的術(shù)前評估和前期藥物治療支持。像這種嚴(yán)重“偏科”的單位很難達(dá)到GARD的最佳診治效果，而內(nèi)科和外科之間協(xié)作良好的醫(yī)療中心則成績斐然。另外一個解決方案就是建立胃食管反流學(xué)科和?？?，將GARD患者招募至一個“終點(diǎn)站”，在一個科室完成完整的篩查、檢查和治療(內(nèi)科+外科)，減少患者在不同科室之間流轉(zhuǎn)的時間和經(jīng)濟(jì)成本，如本中心，這種模式值得推廣。

多數(shù)GARD患者通過內(nèi)科治療可取得滿意的療效，然而仍有大量患者無法擺脫藥物治療或藥物治療效果不充分或有藥物不良反應(yīng)，只有通過內(nèi)鏡下治療或腹腔鏡手術(shù)修復(fù)胃食管結(jié)合部的抗反流結(jié)構(gòu)和功能才能從病因上徹底控制GARD。內(nèi)鏡下治療(無裂孔疝)和腹腔鏡手術(shù)的治療指征包括：(1)內(nèi)科治療失?。喊Y狀控制不理想、抑酸藥物不能控制的嚴(yán)重癥狀或存在不能耐受的藥物不良反應(yīng)。(2)藥物治療有效但需要長期維持治療，包括要求改善生活質(zhì)量、不愿長期服藥或認(rèn)為藥物治療代價(jià)較大的患者。(3)GERD并發(fā)癥：重度食管炎患者通常合并食管裂孔疝，需要長期藥物維持治療。(4)存在明顯反流相關(guān)癥狀和疝相關(guān)癥狀的食管裂孔疝。(5)有慢性或復(fù)發(fā)性食管外癥狀和并發(fā)癥，包括GERA、GERC、耳鼻咽喉癥狀、喉痙攣和誤吸等[20]。尤其是當(dāng)患者的GARD相關(guān)呼吸道癥狀嚴(yán)重、遷延不愈乃至危及生命時，可通過修復(fù)胃食管結(jié)合部抗反流結(jié)構(gòu)和功能徹底控制所有形式的反流而獲得最佳療效[7,21-22]。術(shù)前評估證實(shí)存在典型反流癥狀、有客觀反流證據(jù)(反流監(jiān)測陽性、糜爛性食管炎和食管裂孔疝)以及PPI治療有效的患者可能是手術(shù)治療的合適患者[5,12,23]。

四、重視GARD典型癥狀的詳細(xì)調(diào)查

燒心指胸骨后燒灼感，反流定義為胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺，燒心和反流是GARD最常見的典型癥狀，而反流癥狀中以反酸最為典型。具有典型癥狀患者的反流問卷診斷價(jià)值高于非典型癥狀患者[24]。根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GARD，相關(guān)反流問卷可作為GARD診斷的輔助工具[19]。如果患者的癥狀有以下特點(diǎn)，則可增強(qiáng)確診GARD的信心[5]：(1)存在典型的燒心和(或)反酸癥狀；(2)餐后、飽餐、進(jìn)食不當(dāng)或飲酒導(dǎo)致規(guī)律性癥狀發(fā)作或加重；(3)平躺或彎腰等動作可誘發(fā)癥狀；(4)感知到反流物快速流動至咽喉、口腔、鼻腔或氣管，甚至排出體外；(5)反復(fù)感知到反流物刺激或吸入誘發(fā)的咳嗽、喘息或喉痙攣發(fā)作；(6)因避免飲食、體位變化和活動等誘發(fā)因素，癥狀發(fā)作可減少，程度可減輕。故臨床醫(yī)生不要過分依賴客觀檢查，還應(yīng)該對于懷疑是GARD呼吸道癥狀的患者進(jìn)行全面而詳細(xì)的癥狀調(diào)查，重點(diǎn)了解患者是否存在較為頻繁而典型的燒心和反酸癥狀及其癥狀的發(fā)作特點(diǎn)。

研究表明，合并頻繁而典型GARD癥狀(反酸、燒心等)和客觀GARD證據(jù)(食管炎、pH阻抗陽性、食管裂孔疝、反流-呼吸道癥狀相關(guān)性陽性等)可增強(qiáng)反流性咳嗽、反流性哮喘和反流性咽喉炎診治的信心[25-26]。本中心對慢性咳嗽患者抗反流手術(shù)療效的研究結(jié)果亦顯示，典型癥狀(燒心和反流)特別是反流癥狀對慢性咳嗽的抗反流治療反應(yīng)具有良好的預(yù)測能力[8]。

另外需要指出的是，以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的GARD患者常無反酸、燒心等典型反流癥狀，容易被忽略和漏診，并且內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測對此類患者不敏感，診斷效力有限。因此，PPI試驗(yàn)或診斷性治療可作為此類患者的選擇。為了最大限度地提高診療成功率，需要注意優(yōu)化治療及多次內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測以尋求證據(jù)[5,18]。

五、小結(jié)

我國GARD人群的基數(shù)巨大，危害顯著，但識別率、就診率、診斷率和治療率明顯不足。只有不斷為患者和醫(yī)務(wù)工作者做好GARD醫(yī)學(xué)知識普及，增強(qiáng)GARD專科檢查和治療方法的普及和規(guī)范化培訓(xùn)，才能不斷滿足人們對提高生活質(zhì)量、避免出現(xiàn)嚴(yán)重GARD并發(fā)癥的巨大需求。