原發(fā)性肝癌的微創(chuàng)介入治療進(jìn)展

李敏朋，俞 淵，許 斌

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 廣西 南寧 530023）

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第5位，病死率居第2位[1]。據(jù)報(bào)道我國(guó)每年新發(fā)肝癌病例約40萬，病死病例高達(dá)37萬人，其發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第4位，病死率居第2位，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。手術(shù)切除和肝移植術(shù)是肝癌的根治性治療手段。由于肝癌早期癥狀不明顯，發(fā)病隱匿，70%的患者確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，失去根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，而微創(chuàng)介入療法為不能耐受或不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者提供了有效的治療方法[3]。本文主要對(duì)原發(fā)性肝癌的局部消融術(shù)和介入放射治療方法進(jìn)行綜述。

1.局部消融術(shù)

局部消融術(shù)是不宜進(jìn)行肝癌切除手術(shù)治療的小肝癌患者的第一選擇，主要包括射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融術(shù)（microwave ablation,MWA）、氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)、激光消融術(shù)（laser thermal ablation, LTA）、經(jīng)皮酒精注射消融和高強(qiáng)度聚焦超聲，不同的方法均能起到消滅腫瘤的作用，但各自都有優(yōu)缺點(diǎn)。

1.1 射頻消融術(shù)

RFA作為早期小肝癌根治性治療手段之一，其治療原理是在CT或超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地找到病灶點(diǎn)，利用發(fā)射電磁波產(chǎn)生的熱量對(duì)腫瘤細(xì)胞造成損傷，達(dá)到治愈腫瘤的目的。適用于單個(gè)直徑≤5 cm的癌灶或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)，最大腫瘤直徑≤3 cm，無血管、鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[4]。張漢洋等[5]經(jīng)臨床研究后發(fā)現(xiàn)RFA治療肝癌患者三年生存率較好，但對(duì)其短期肝功能存在損害，分析認(rèn)為是由于射頻消融治療時(shí)不僅消融腫瘤細(xì)胞，也會(huì)使臨近肝組織出現(xiàn)凝固壞死現(xiàn)象，造成肝功能受損。因此，建議術(shù)前全面評(píng)估肝功能，術(shù)后加強(qiáng)保肝治療，而對(duì)于存在肝功能不全或者肝儲(chǔ)備功能低下的患者盡量避免采用射頻消融術(shù)治療。除此以外，對(duì)于腫瘤位于肝臟表面、鄰近大血管或靠近膽囊窩、膈肌、腸管等特殊部位的患者，在射頻消融的過程中因其易誤傷周圍臟器和血管造成大出血，易出現(xiàn)針道偏離，最終會(huì)出現(xiàn)消融不徹底情況，也不推薦使用射頻消融術(shù)[6]。

1.2 微波消融術(shù)

微波消融術(shù)，是指在超聲或CT引導(dǎo)下將微波探針導(dǎo)入預(yù)定部位，促進(jìn)腫瘤組織內(nèi)極性分子發(fā)生高速震蕩摩擦生熱使蛋白變性壞死以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，微波治療頻率為2 450 MHz和915 MHz。與射頻消融術(shù)相比，微波消融術(shù)不易產(chǎn)生熱沉效應(yīng)，對(duì)于腫瘤直徑≤ 3 cm的肝癌患者治療效果優(yōu)于RFA，而對(duì)于腫瘤直徑4～5 cm的患者治療效果相當(dāng)[7]。微波消融不僅可以減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF分泌，抑制腫瘤組織及血管的增生，而且可以降低血清可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2 R）含量，進(jìn)而提高T細(xì)胞的增殖能力，提高機(jī)體免疫力功能[8]。而對(duì)于特殊部位的肝癌也可運(yùn)用MWA進(jìn)行治療，可取得一定療效，王智等[9]采用MWA治療膈頂部肝癌患者133例，完全消融率為88.7%，術(shù)后12、24、36個(gè)月生存率分別為80.8%、57.7%和50.3%。

1.3 氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)

氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)的治療機(jī)制是將氬氣形成的低溫在1 min內(nèi)將病變組織迅速冷凍至-140℃形成細(xì)胞內(nèi)外冰晶，從而打破細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓平衡致細(xì)胞脫水破裂、壞死。與其他微創(chuàng)治療方法相比，氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)腫瘤周圍正常組織損傷較小、對(duì)肝功能儲(chǔ)備要求較低、可重復(fù)操作性強(qiáng)、術(shù)后疼痛較輕微、患者耐受性較好，對(duì)癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織的治療也更安全[10]。該術(shù)對(duì)早期肝癌具有良好的效果，而對(duì)于中晚期肝癌若配合TACE治療，可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，楊海明等[11]報(bào)道54例完成TACE聯(lián)合氬氦刀治療的中晚期肝癌患者，隨訪1～2年發(fā)現(xiàn)，所有患者中位生存時(shí)間為17.6個(gè)月，6個(gè)月生存率為100%，12個(gè)月生存率為89.34%。

1.4 激光消融術(shù)

激光消融術(shù)是以激光為能量源，通過激光與組織的相互作用，光能轉(zhuǎn)變成熱能，使組織加熱導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、腫瘤細(xì)胞壞死，適用于腫瘤直徑為2～3 cm的小肝癌。由于LA加熱時(shí)間短、消融范圍穩(wěn)定，與其他消融療法相比更適用于腫瘤臨近重要血管、膽囊和膽管、肺、心臟、胃腸道等高危部位的肝癌[12]。與RFA比較，LA可提高微小HCC患者的腫瘤局部控制率，并延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期[13]。

2.介入放射療法

由于肝臟中有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，正常肝臟組織由肝動(dòng)脈供血25%，門靜脈供血75%，而肝癌組織由肝動(dòng)脈供血90%，門靜脈供血10%[14]。介入療法是基于肝臟特殊的供血系統(tǒng)，在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將化療藥物或栓塞劑通過導(dǎo)管置入肝動(dòng)脈，阻斷腫瘤供血，使腫瘤壞死。目前常用的方法是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、藥物緩釋微球（drug-eluting beads TACE, DEB-TACE）和動(dòng)脈放射栓塞（TARE）。

2.1 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

TACE指通過碘化油等為載體將化療藥物注入腫瘤組織，引起腫瘤組織體積減小或壞死，是非手術(shù)治療中晚期肝癌患者的首選方式[15]。然而，單純的TACE治療無法一次性徹底清除病灶，殘留在機(jī)體內(nèi)部的病灶會(huì)形成動(dòng)靜脈瘺，加快腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散速度；多次行TACE治療更易使化療藥物發(fā)生沉淀，同時(shí)進(jìn)入血液循環(huán)，80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期治療效果不佳[16]。目前，TACE常與RFA聯(lián)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)于提高肝癌患者的臨床療效、延長(zhǎng)生存時(shí)間及減少副作用起到積極的作用。楊立新等[17]為探討超聲引導(dǎo)微波消融聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）在晚期原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用效果，選取90例晚期原發(fā)性肝癌患者，對(duì)照組45例行TACE治療，聯(lián)合組45例采用超聲引導(dǎo)微波消融聯(lián)合TACE治療，聯(lián)合組患者術(shù)后1年的生存率為91.11%（41/45）,高于對(duì)照組的66.67%（30/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥物緩釋微球

因碘化油和化療藥物混成乳劑，藥物進(jìn)入血液循環(huán)易對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用，而載藥微球作為一種新型栓塞材料，可負(fù)載阿霉素、多柔比星、順鉑等抗腫瘤藥物，常用的載藥微球包括DC-Beads、CalliSphere等[18]。DEB-TACE有中斷血流并緩慢釋放抗瘤藥的作用，其優(yōu)點(diǎn)一是延長(zhǎng)化療藥物作用于病灶的時(shí)間，二是可減少外周血液循環(huán)系統(tǒng)中的藥物濃度及毒性作用。研究表明，DEB-TACE對(duì)治療中晚期HCC近期療效顯著，在肝功能和腫瘤客觀反應(yīng)率方面都優(yōu)于單純TACE，且并發(fā)癥較少，具有較高安全性[19]。

2.3 動(dòng)脈放射栓塞

Y90經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞術(shù)是選擇性內(nèi)放射療法，將Y90微球通過肝動(dòng)脈給藥到達(dá)靶組織，發(fā)射高能量β射線殺傷肝癌細(xì)胞，玻璃微球和樹脂微球是Y90微球的兩種類型。在臨床上，TARE可用于早期肝癌降級(jí)治療或等待肝移植的過渡治療和不可切除中晚期肝癌的治療。研究表明，相較于TACE, TARE可顯著提高不可切除肝癌患者的1年無進(jìn)展生存率和3年生存率[21]。但目前對(duì)TARE的研究較少，需進(jìn)行大樣本多中心的研究。

3.小結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)介入療法以其療效佳、創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為中晚期肝癌患者主要治療方式。目前，肝癌微創(chuàng)治療的臨床課題大多集中在探索治療方案的短期療效以及安全性，而長(zhǎng)期療效的探索仍需進(jìn)一步努力。微創(chuàng)治療方法多樣，不同方式均有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，對(duì)不同階段肝癌的治療效果也各不相同，因此，應(yīng)根據(jù)患者所處的癌癥分期以及自身狀況個(gè)性化選擇治療方案，以延長(zhǎng)患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。