不同病因肝纖維化治療的研究進展

鄧威，陳倩綜述 龔作炯審校

肝纖維化(liver fibrosis，LF)是由于肝臟細胞外基質(extracellulr matrix，ECM)中的膠原蛋白在肝組織過度合成和沉積而造成的，可能由各種病因如乙醇、病毒、毒素、藥物或膽汁淤積等導致肝臟損傷[1]。ECM過多積累會改變肝結構，導致肝纖維化，若不能有效控制肝纖維化過程，最終將導致肝硬化的發(fā)生。因此，延緩、遏制，甚至是逆轉肝纖維化的過程對具有肝硬化傾向的患者有著重要意義?，F(xiàn)對近年來抗肝纖維化的治療及其研究進行綜述。

1 病毒性肝炎的抗肝纖維化治療

在病毒性肝炎中，引起肝纖維化的主要是慢性乙型及丙型病毒性肝炎。肝組織活檢是不同病因肝纖維化診斷的金標準，但其有創(chuàng)性操作限制了其臨床應用。瞬時彈性成像是一種無創(chuàng)性操作，其在評估肝纖維化中應用廣泛。在膽紅素正常、ALT<5×ULN的慢性乙型肝炎(CHB)患者，肝臟硬度測定(liver stiffness measurement,LSM)≥12.4 kPa (1×ULN

快速有效地抗病毒治療不僅可以改善肝功能和臨床癥狀，還可以延緩肝硬化病情發(fā)展，甚至逆轉肝硬化病程，延長生存時間并改善生活質量。乙肝首次治療以及正在選用其他抗病毒藥物治療的患者，均建議使用耐藥率低的藥物如恩替卡韋(entecavir，ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide,TAF)。恩替卡韋能有效抑制HBV DNA的復制，降低肝癌和肝硬化的發(fā)生率，并有助于減輕甚至逆轉肝纖維化[3-4]。Kim等[5]對121例CHB患者給予ETV治療3年后，患者LSM中位數(shù)從14.3 kPa顯著降低至7.3 kPa(P<0.01)。TDF和TAF也能改善慢性乙型肝炎肝纖維化程度。在一項TDF治療研究中，應用TDF治療慢性乙肝患者后第240周獲取肝活檢，匯總分析發(fā)現(xiàn)，相關的組織學改善率(87%)、纖維化消退率(51%)和肝硬化逆轉率(74%)均較高[6]。丙肝的抗病毒治療現(xiàn)已取得巨大成就，Asselah等[7]在一項索非布韋—維帕他韋聯(lián)合12周治療中發(fā)現(xiàn)，98%的患者獲得了持續(xù)的病毒學應答。Tao等[8]研究表明，在接受直接抗病毒藥物治療至少12周后，通過FIB-4和APRI評分評估，發(fā)現(xiàn)所有患者的纖維化狀況均得到了改善。

轉化生長因子-β1(TGF-β1)與病毒性及其他病因肝纖維化的發(fā)生密切相關，其下游Smad2/3是促進組織纖維化的主要調節(jié)器,而Smad7是TGF-β1/Smad通路的負反饋調節(jié)器[9]。丙型肝炎病毒的非結構蛋白3蛋白酶可通過與TGF-β1型受體結合增強肝纖維化[10]。Zhao等[11]研究發(fā)現(xiàn)，TAF/TDF通過上調NS5ATP9的表達來組裝TGF-β1/Smad3和NF-κB/NLRP3炎性體信號通路，從而阻止肝纖維化進展并促進肝纖維化逆轉。安絡化纖丸作為抗肝纖維化的復方藥物，其在小鼠肝纖維化模型中抗纖維化機制可能是通過影響TGF-β1產生,從而抑制肝臟星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)激活[12]。苗亮等[13]發(fā)現(xiàn)安絡化纖丸聯(lián)合ETV治療可顯著提高慢性HBV感染者肝纖維化的改善率,并有提高肝纖維化穩(wěn)定率和降低進展率的趨勢。

2 酒精性肝病的抗纖維化治療

酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是一個復雜的過程，包括從脂肪變性到肝硬化的各種肝臟損害，細胞損傷、炎性反應、氧化應激、再生和細菌易位是乙醇引起肝損傷的關鍵驅動因素。在酒精性肝病患者中，瞬時彈性成像LSM≥20.0 kPa考慮肝硬化，LSM<12.5 kPa排除肝硬化，LSM<9.5 kPa排除進展期肝纖維化[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，點剪切波彈性成像在酒精性肝病肝纖維化檢測更優(yōu)于瞬時彈性成像，但具體LSM仍需進一步大樣本研究[14]。

每日飲酒量的多少與肝臟纖維化嚴重程度密切相關[15]。乙醇的代謝產物乙醛可造成肝損傷及炎性反應，且較乙醇毒性大。促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10及腸—肝軸在ALD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[16]。乙醇可以導致腸內微生物菌群的改變，隨之影響腸道屏障通透性和腸道黏膜代謝及免疫功能，使腸道內細菌及其產物移位，然后通過脂多糖/Toll樣受體4(TLR4)途徑激活庫普弗細胞來促進炎性因子產生，并刺激HSC合成ECM[16-17]，并且TLR4-miRNA-155基因敲除可使ALD的肝纖維化程度減輕[18]。

因此，戒酒是ALD的基本療法，改善腸道微環(huán)境及抗炎護肝治療極其重要。Li等[19]研究發(fā)現(xiàn)，補充腸道益生菌可以恢復腸道微生態(tài)、降低腸道通透性、減輕并改善酒精性肝損傷。此外，諸如腸道菌群移植及使用膳食纖維都能改善ALD的肝損傷，從而減輕肝纖維化[20]。中醫(yī)藥在抗炎護肝方面有著重要作用。丹參的脂溶性有效成分包括丹參酮ⅡA等，張笑菲等[21]研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可以通過抗炎抗氧化保護肝細胞、抑制HSC活化，抑制ECM生成并促進其降解等發(fā)揮抗肝纖維化作用，苦參作用機制也與此類似[22]。Sirt1是一種組蛋白去乙?；福诟闻K炎性反應中起著保護作用，乙醇可降低其表達水平，其缺陷會導致NF-κB的過度乙酰化，導致肝臟炎性反應發(fā)生，并且還會促進肝臟纖維化[23]。Ramirez等[24]發(fā)現(xiàn)，老年小鼠肝細胞和HSC中Sirt1蛋白表達水平較幼年小鼠低，更容易由乙醇引起肝損傷和肝纖維化，結果表明Sirt1激活劑可能對老年酒精性肝病患者具有較好的治療作用。

3 非酒精性脂肪性肝病的抗纖維化治療

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)即將成為最常見的肝臟疾病，其通常與肥胖、2型糖尿病和高脂血癥有密切關系。NAFLD通常包括脂肪變性(脂肪肝)和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，伴有纖維化的脂肪性肝炎和肝硬化。在NAFLD患者中，瞬時彈性成像LSM≥15.0 kPa考慮肝硬化，LSM≥11.0 kPa考慮進展期肝纖維化，LSM<10.0 kPa排除肝硬化，LSM<8.0 kPa排除進展期肝纖維化[2]。

在NAFLD的肝纖維化中，HSC產生和分泌ECM蛋白質的增強與內質網應激有關[25]。內質網應激與肝纖維化中的幾種炎性反應途徑有關，包括NF-κB、JNK、ROS、TNF-α和TGFβ的激活，內質網應激還與自噬密切相關，自噬—凋亡通路通過緩解內質網應激在維持細胞平衡方面起著重要作用[26]。自噬在肝病不同類型及階段中作用不同：在肝細胞中，自噬具有保護作用；而在HSC中，自噬可以促進其激活而促進纖維化[27]。

肥胖和2型糖尿病是NAFLD纖維化進展和消退的決定因素，因而運動可以作為預防和治療NAFLD的關鍵措施。運動可以通過誘導保護性自噬、降低肝細胞凋亡及增加胰島素敏感性來改善NAFLD[28]。在古巴—美國的一項研究中，對293例NASH患者進行了深入的減肥計劃，52周后對其中261例患者進行了肝臟活檢，發(fā)現(xiàn)NASH緩解(NAS評分低于3)25%，NAS評分降低47%，纖維化減少19 %；在體質量減輕≥10%的患者中，NASH緩解了90%，纖維化改善了45%[29]。新型口服降糖藥達格列凈可通過減輕肝臟內質網應激，改善肝臟氧化應激及炎性反應[30]，并且Shimizu等[31]在一項24周臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，達格列凈(5 mg/d)可改善2型糖尿病合并NAFLD患者的肝臟脂肪變性，并可改善基線肝硬度測量≥8.0 kPa患者的肝纖維化(P=0.016)。柴胡皂苷d為中藥柴胡中活性最強的成分，有研究者發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷d能明顯提高HSC-T6細胞內質網α、β mRNA表達,可能作為肝纖維化治療的基礎[32]。Su等[33]研究發(fā)現(xiàn)，原花青素B2可通過調節(jié)TFEB介導的肝細胞內自噬—溶酶體途徑和氧化還原狀態(tài)來減輕游離脂肪酸誘導的肝脂肪變性及改善肝纖維化，使其有望成為一種治療NAFLD的新藥。有研究者發(fā)現(xiàn)，維生素E能夠改善NASH和橋接纖維化或肝硬化患者的臨床結局[34]。Musso等[35]在評估針對涉及纖維化發(fā)生的關鍵致病機制的治療策略中，發(fā)現(xiàn)半乳凝素3、白三烯、胱天蛋白酶，刺猬信號和賴氨酰氧化酶樣2(LOXL2)抑制劑等潛在藥物可延緩肝纖維化的進展。此外，針對NAFLD患者的飲食生活習慣，降低胃容納量從而限制對食物攝入是減肥手術的一個基本原理，這種手術已被證明在逆轉NASH方面是有效的，在一些患者中，還可以逆轉肝纖維化[36]。

4 自身免疫性肝病的抗纖維化治療

自身免疫性肝病是因體內免疫功能紊亂引起的一組特殊類型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)及相互重疊的所謂重疊綜合征。AIH的肝纖維化瞬時彈性成像診斷界值：LSM≥10.6 kPa考慮進展期肝纖維化，LSM≥9.4 kPa考慮顯著肝纖維化,LSM<7.4 kPa排除進展期肝纖維化；目前對于PBC和PSC暫無可靠診斷界值[2]。

自身免疫性肝病及上述其他病因中存在肝細胞和/或膽道上皮細胞的損傷和炎性反應，肝臟損傷促進血小板衍生因子(platelet derived growth factor，PDGF)在巨噬細胞、受傷的內皮細胞和激活的HSC中高度表達[37]。與TGF-β1類似，PDGF可導致HSC增殖和激活，是纖維化進展相關的關鍵信號分子[38]。除ESM堆積外，慢性炎性反應會觸發(fā)參與白細胞向炎性反應組織遷移的連接黏附分子(junctional adhesion molecules,JAM)、選擇素等的表達增強，且JAM-B和JAM-C還參與了肝纖維化過程中HSC周細胞功能和血竇重構，并在PSC、PBC和AIH患者的活檢中發(fā)現(xiàn)了很強的JAM-C表達，這表明JAM-C對于患者自身免疫介質纖維化的發(fā)展也很重要[39]。因此，JAM-B和JAM-C有望作為抗纖維化治療有價值的靶點。

AIH的標準一線療法為皮質類固醇和硫唑嘌呤。糖皮質激素治療LF的功效歸因于其能夠抑制白細胞向炎性反應部位遷移并抑制促炎性介質產生，并且糖皮質激素還能抑制PDGF的生成[40-41]。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素治療的自身免疫性肝炎患者肝纖維化改善率為53%～57%，進行性纖維化減慢或減少79%，肝硬化可能會減輕[42]。但有研究者發(fā)現(xiàn)，盡管使用皮質類固醇激素治療，但自身免疫性肝炎患者中有25%會發(fā)生肝纖維化[43]。在小鼠模型中，Tu等[44]發(fā)現(xiàn)microRNA-143通過調節(jié)TAK1磷酸化來減輕自身免疫性肝炎肝纖維化的發(fā)展，可作為AIH治療的新靶點。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是PBC中可以抗肝纖維化的治療藥物。UDCA不僅可以通過保護HSC不產生膠原蛋白及抑制自噬降低細胞活力來抗肝纖維化，還可以通過阻斷TGF-β1-Smad2/3信號通路來預防肝纖維化的進展[45-46]。法尼醇受體(farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)可以通過穩(wěn)定脂滴，抑制HSC的自噬，從而阻止HSC激活來抗肝纖維化[47]。奧貝膽酸(obeticholic acid, OCA)作為FXR激動劑，于2016年被FDA批準作為二線治療，用于對UDCA無反應的PBC患者[48]。Zhou等[49]在小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，OCA治療可降低膽汁酸水平，從而抑制肝星狀細胞活化及增殖并預防纖維化,當以較低的劑量聯(lián)合使用凋亡抑制劑和OCA可增強抗纖維化的效果。

5 血吸蟲性肝病的抗纖維化治療

血吸蟲病特征表現(xiàn)是肝脾腫大、肝纖維化，門脈高壓和食管靜脈曲張、破裂可能導致出血和死亡。肝靜脈壓力梯度與肝纖維化的分期顯著相關，當其≥10 mmHg是診斷臨床顯著門靜脈高壓的金標準[2]。

吡喹酮在治療血吸蟲病及抗肝纖維化方面有著獨特作用，其可以通過上調肝星狀細胞中的Smad7抑制TGFβ/ Smad信號傳導，從而改善肝纖維化[50]。在慢性血吸蟲病中，肝纖維化與門靜脈高壓相關，而后者與高病死率和高發(fā)病率相關。Song等[51]在病例報道中提出，晚期血吸蟲病患者通過脾切除術后可逆轉肝纖維化，但仍需要對更多的脾切除術患者進行研究。脾切除術可能是通過促進M2巨噬細胞的分化和抑制NF-κB水平來抑制肝纖維化的進展[52]。在最近研究中發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)與肝纖維化的發(fā)展密切相關[53]。Vicentino等[54]研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在血吸蟲病患者中濃度升高，抑制HMGB1可以使其存活率提高，并且肝纖維化面積減少了50%以上。這為血吸蟲性肝病提供了潛在治療靶標。

6 其他類型肝病的抗纖維化治療

藥物引起的肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是一種相對少見導致肝病的原因，其可能原因是服用各種化學藥品、生物制劑、中草藥等。慢性DILI在臨床上可表現(xiàn)為慢性肝炎及肝纖維化等。治療DILI最有效的辦法是停用導致肝損傷的的藥物。N-乙酰半胱氨酸、活性氧自由基的清除劑在藥物性肝損傷的治療中有著重要作用[55]。N-乙酰半胱氨酸可有效抑制HSC激活依賴的α-平滑肌肌動蛋白的表達,這為其抗肝纖維化提供了可能[56]。

肝硬化的病因還可能是由于遺傳和代謝引起的，如銅代謝紊亂的肝豆狀核變性(wilson disease, WD),以及鐵代謝紊亂的血色素沉著病(hereditary hemochromatosis，HH)和α-1抗胰蛋白酶(α-1-antitryp sin,α1-AT)缺乏癥等。WD是銅代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病。WD的首選藥物為D-青霉胺，它能螯合體內的銅，促進其排泄，并有效降低患者體內的銅含量[57]。一項對接受鋅和/或青霉素胺治療的WD患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，83%患者(非進展者)顯示穩(wěn)定的肝組織學好轉[58]。HH是一種常染色體隱性遺傳疾病，可導致慢性肝病、纖維化甚至肝硬化和肝細胞癌。Preziosi等[59]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，肝臟β-catenin的缺乏使小鼠在鐵超負荷后容易發(fā)生肝損傷和纖維化，且抗氧化劑治療顯著緩解了肝纖維化進展。在另一項研究中，鈣通道阻滯劑通過改變鐵轉運和星狀細胞凋亡來改善鐵過載相關的肝纖維化，為肝纖維化治療提供了一種潛在方法[60]。

7 展 望

各種病因所導致的肝纖維化主要是由于細胞外基質過多積累所形成的，在肝纖維化形成機制上大致相似。消除病因是肝纖維化的基礎療法，傳統(tǒng)藥物治療研究已取得了巨大進展，但諸如自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病尚缺乏明確病因治療方法。因此，促進肝纖維化形成和逆轉肝纖維化的分子靶點及新興藥物需要進行更加深入地研究。