后路微型肽板在老年無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷中應用

龔?？?熊祖斌 杜朝文 卓 雄

(貴州省沿河土家族自治縣人民醫(yī)院，貴州 沿河土家族自治縣 565300)

無骨折脫位型頸髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)在頸椎外傷中較為常見，近年來，伴隨著老齡化社會的到來，老年無骨折脫位型頸髓損傷發(fā)病率日益增加。CSCIWOFD是指損傷暴力造成了脊髓損傷，但是經過放射學檢查手段如CT、X等檢查未發(fā)現脊柱骨折、脫位等異常，也屬于脊髓的間接暴力損傷。絕大多數無骨折脫位型急性頸脊髓損傷一旦診斷明確，應早期手術治療，當前臨床治療多采用單開門、雙開門椎板成型術或半椎板、全椎板切除術，傳統(tǒng)單開門手術的懸吊法或錨釘法斜拉棘突固定法等防止“再關門”，取得一定成效[1]，但仍有再關門和術后并發(fā)癥多等問題。本文現將老年無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷中后路微型肽板的應用效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析本院自2017年4月-2019年12月收治的32例老年無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷患者的臨床資料，納入標準：(1)所有患者經臨床影像學檢查確診為無骨折脫位型多節(jié)段頸髓損傷；(2)臨床表現為四肢及驅干不同程度的疼痛、麻木、感覺障礙、四肢肌力減退、Hoffman征或 Babinski征陽性等上運動神經元損傷體征；(3)患者知情同意。排除標準：(1)無病理性骨折及明顯骨質疏松；(2)合并有重要臟器損傷及合并性損傷；(3)凝血功能異常者；(4)心肝腎功能異常者；(5)不配合臨床治療者；(6)精神疾病者。男性18例，女性14例；年齡57-82歲，平均年齡(59.48±5.23)歲；損傷原因：高處墜落傷8例，平地跌倒6例，負重跌倒13例，車禍傷5例。按ASIA分級：A級：2例，B級：3例，C級：18例，D級：9例。

2 方法：全麻俯臥頭高體位，頭部用專用頭架固定，頸部后路正中切口，常規(guī)顯露手術區(qū)域雙側椎板，咬除部份棘突，骨蠟封閉止血，選擇肢體癥狀較重一側為開門側，對側為門軸側，用2.5或3.0mm的磨鉆磨去門軸側椎板外層骨皮質，開門側磨透內外椎板骨皮質或先磨去外面層骨皮質，再用椎板咬骨鉗咬除內層骨皮質，用椎板咬骨鉗在開門側撬起椎板開門并維持寬度約10-15mm左右，試模，取合適鈦板撐開并螺釘固定椎板側塊和椎板，一般固定3-4個椎板。將咬除棘突制成小骨條植于門軸骨槽內，將剩余骨粒將門軸側椎板打磨后行椎板植骨。仔細檢查開門側無活動性出血后，放置引流管縫合切口術畢。術后頸托制動3周。

3 觀察指標：觀察2組JOA評分變化，分值0-29分，分數越低則功能障礙越明顯。治療前后評分之差為改善指數，能夠反映出患者腰椎功能改善情況。治療后評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100.00%，療效判定標準：治愈：改善率為100%，顯效：>60%，有效：25-60%，無效：<25%。

5 結果：19例為C3-6開門，8例C3-5開門，5例C4-6開門。術中術后無神經根和血管損傷，未出現C5神經根麻痹癥狀。術后三維CT：狹窄椎管擴大，復查MRI術前脊髓受壓解除。JOA評分術前評分(9.12±3.23)分，術后評分(13.5±2.11)分，治療前后比較差異顯著(P<0.05)。

討 論

隨著我國老年人口增加，頸椎病患者發(fā)病率逐年增加，頸椎和頸椎間盤退變、后縱韌帶鈣化引起頸椎管狹窄，采用影像學檢查頸椎外傷后患者時，約有1/3-1/2的人顯示無明顯骨折脫位，但是卻表現出較嚴重的頸髓損傷癥狀，在臨床中將其稱為無骨折脫位型頸髓損傷[2-3]。無骨折脫位型頸髓損傷機制目前還不是完全明確，傳統(tǒng)的解釋是“揮鞭樣損傷”機制，目前臨床研究中多傾向于頸椎管狹窄和頸椎失穩(wěn)[4]。造成失穩(wěn)主要為外力原因：(1)屈曲型損傷，在屈曲損傷時椎體會出現向前移位，出現脊髓受損，椎旁肌肉發(fā)生瞬間收縮導致?lián)p傷節(jié)段復位。用X線檢查發(fā)現未曾表現出骨折脫位征象。(2)過伸型損傷，一般在高速行駛導致發(fā)生追尾或撞擊時，額面部因為遭受沖力撞擊而發(fā)生頸椎過伸，過伸節(jié)段向后發(fā)生一過性移位，一般停止暴力后，在椎旁肌肉作用下移位節(jié)段會迅速復位，這也是損傷后X線不能檢出骨折脫位的原因。

若出現確定的頸髓損傷，并有頸椎不穩(wěn)，雖然影像學檢查沒有明顯顯示頸髓受壓，但是在不穩(wěn)定節(jié)段行融合固定來重建脊柱穩(wěn)定性也是非常必須的。針對無骨折脫位型頸髓損傷患者若有神經損傷，若無手術禁忌就應該盡早合理安排手術治療，將神經壓迫解除，能夠將減輕繼發(fā)性神經損傷[5]。以頸髓前方壓迫明顯，<3個責任節(jié)段者可考慮行前路椎頸椎管狹窄的患者，在無頸椎后凸畸形的情況下考慮后路單開門椎管擴大成形術。后路椎管減壓單開門成型術是治療無骨折脫位型多段頸髓損傷有效手段，早期的單開門椎管擴大成型術的固定方法是關節(jié)囊懸吊法，因固定不可靠，容易致再關門[6]。隨著材料、工具和手術器械的不斷改進，側塊椎板微型鋼板的出現，徹底解決了開門后再關門的難題。頸椎后路單開門，利用鋼板固定側塊和椎板，使椎管得到重新塑形、擴大，脊髓向后方漂移避讓，去除脊髓的前后壓迫，脊髓的血液供應恢復，靜脈回流改善，有利于脊髓修復。側塊椎板微型鋼板在單開門治療無骨折脫位型脊髓損傷中有以下優(yōu)點[7-8]：(1)達到傳統(tǒng)開門治療效果。(2)有效的減壓，穩(wěn)定頸椎生理曲度。(3)手術技術相對簡單，安全性較好。(4)術中剪除了棘突，使頸后方結構得到重塑形。(5)側塊椎板鋼板固定有效的阻止了頸髓漂移，從而減少了C5神經根的軸性疼痛。此次數據調查顯示：頸后路單開門微型鋼板椎板固定擴大椎管成型術后無任何并發(fā)癥，且術后JOA評分(13.5±2.11)分。

綜上所述，頸后路單開門微型鋼板椎板固定擴大椎管成型術作為簡單易行、又牢固的方法，在治療無骨折脫位多節(jié)段頸髓損傷中有確切療效，解決再關門的擔心，值得推廣使用。