慢性腎臟病動(dòng)脈硬化患者的早期新型檢測(cè)方法研究進(jìn)展

張瑞林，朱 俊，沈嫻文，程 萌，武亞丹，曹 俊

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

慢性腎臟?。–KD）已成為人類公共衛(wèi)生健康的重大威脅，其發(fā)病率高，致殘率高，耗費(fèi)高，有效治療率低。我國(guó)成年人CKD 患病率約為10.8%[1]，多數(shù)CKD 患者早期有動(dòng)脈粥樣硬化（AS）發(fā)生，發(fā)病率較非CKD 同齡人高10 ～20 倍[2]。而AS 引發(fā)的心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是CKD 患者主要的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因之一[3]。尋求早期檢測(cè)手段對(duì)早期干預(yù)意義重大。

動(dòng)脈硬化檢測(cè)方法分為可分為物理檢查和血清學(xué)檢查，物理檢查分有創(chuàng)檢測(cè)和無(wú)創(chuàng)檢測(cè)。無(wú)創(chuàng)方法以前多通過(guò)磁共振成像（MRA）、CT 掃描、彩色多普勒等儀器測(cè)量動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度和斑塊大小，難以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)亞臨床變化。血清檢查雖不能直接反應(yīng)血管硬化，但通過(guò)早期危險(xiǎn)因素變化，也可提示早期血管硬化，進(jìn)行早期干預(yù)。包括超敏C 反應(yīng)蛋白（Hs-CRP），血同型半胱氨酸（Hcy）,小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）等?，F(xiàn)就新型檢測(cè)方法做一綜述。

1.物理檢查手段

1.1 脈搏傳導(dǎo)速度（PWV）

PWV 是一種對(duì)血管彈性功能的無(wú)創(chuàng)新型，簡(jiǎn)便，可靠檢查方法。數(shù)值大小與動(dòng)脈管壁的硬度成正比，與血管直徑成反比，可準(zhǔn)確反映動(dòng)脈擴(kuò)張性和僵硬度。其中，踝臂脈搏傳導(dǎo)速度（ba-PWV）作為經(jīng)典評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的經(jīng)典指標(biāo)被“歐洲高血壓防治指南”[4]中被推薦，應(yīng)用最為廣泛。尤其近年來(lái)，在腎臟病領(lǐng)域預(yù)測(cè)心血管事件程度及發(fā)生逐漸普遍接受，特別是終末期腎病[5]。有研究者在對(duì)患有高血壓和糖尿病研究中發(fā)現(xiàn)，PWV 與動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)典評(píng)價(jià)指標(biāo)頸動(dòng)脈中膜厚度（cIMT）呈正相關(guān)[6]。KIMOTO 等研究[7]，發(fā)現(xiàn)PWV 水平隨著CKD患者腎功能進(jìn)展而增加，對(duì)疾病進(jìn)展預(yù)判具有指導(dǎo)價(jià)值，其相關(guān)性強(qiáng)于ABP 等[8]。其數(shù)值客觀性，良好優(yōu)越性，且不易受人主觀因素影響，逐步在CKD 動(dòng)脈硬化患者得到應(yīng)用。

1.2 高頻分辨率多普勒超聲

高頻分辨率多普勒超聲檢測(cè)頸部血管病變是當(dāng)前公認(rèn)并普遍使用的一種反映動(dòng)脈硬化的有效、無(wú)創(chuàng)的檢查方法。病理而言，其頸動(dòng)脈中膜厚度（c I M T）變化在臨床上更多反應(yīng)動(dòng)脈壁層結(jié)構(gòu)的變化，區(qū)別于反映整個(gè)動(dòng)脈系的彈性功能或硬化程度檢測(cè)指標(biāo)baPWV。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9]：P W V 的變化早于形態(tài)學(xué)改變，提示Ba-PWV 的變化可能早于cIMT。從病理生理角度，動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈彈性二者之間有不同之處，又存在相關(guān)性。結(jié)合文獻(xiàn)[6]提到由于cIMT 與baPWV、ABI高度正相關(guān),所以在今后篩查C K D 患者動(dòng)脈硬化早期病變，二者聯(lián)合，相互補(bǔ)充且全面，提早干預(yù)，延緩進(jìn)展。

1.3 踝臂指數(shù)（ABI）

ABI 作為一種新型檢測(cè)指標(biāo)，不僅用來(lái)評(píng)估狹窄灌注的程度，也可作為一種全身動(dòng)脈粥樣硬化和預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。一項(xiàng)外周動(dòng)脈疾?。≒AD）研究發(fā)現(xiàn)，ABI ≤0.9 時(shí)，其診斷的敏感度、特異度分別達(dá)到95%、100%[10]。另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：ABI ＜0.9，其水平越低，eGFR下降的風(fēng)險(xiǎn)速度越高，CKD患者動(dòng)脈硬化程度越高[11]。

1.4 增強(qiáng)指數(shù)（AI）

A I 是指當(dāng)血液從心臟泵出時(shí)形成向外傳遞的壓力波傳遞到阻力較大的動(dòng)脈時(shí)會(huì)形成逆向反射波并與對(duì)向的壓力波重疊，形成血壓波形，這種波形被特定儀器所檢測(cè)。通過(guò)A I 測(cè)量反映全身動(dòng)脈系統(tǒng)彈性與老化程度。NISHIURA 等[12]研究，發(fā)現(xiàn)MHD 組的AI 明顯高于正常對(duì)照組，與心臟肥大、M H D 患者既往史心血管事件、主動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)，可預(yù)測(cè)C K D 預(yù)后，但敏感度不如PWV。

2.血清學(xué)生物標(biāo)志物

2.1 血同型半胱氨酸（Hcy）

研究發(fā)現(xiàn)高Hcy 水平促進(jìn)AS 發(fā)生、發(fā)展，是導(dǎo)致AS 性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)素[13]。Cronin 等［14］發(fā)現(xiàn)血漿中70%Hcy 由腎臟排泄，99%由腎臟代謝，因而腎功能下降使其Hcy 排泄功能下降，導(dǎo)致血漿Hcy 蓄積，Hcy 濃度升高反過(guò)來(lái)加重腎血管的損傷。其主要機(jī)制為其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷作用,內(nèi)皮功能紊亂，影響脂質(zhì)生理代謝,氧化應(yīng)激,使血小板活化，大量黏附和集聚[15]。有學(xué)者報(bào)道Hcy 每升高5μmol/L，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生增加60 ～80%[16]。

2.2 血清內(nèi)脂素

血清內(nèi)脂素為重要炎癥相關(guān)蛋白可促進(jìn)炎癥因子大量釋放，巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化成泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)皮沉積，形成AS。Tang X[17]等人發(fā)現(xiàn)，CKD 動(dòng)脈硬化血清內(nèi)脂素水平與cIMT 呈正相關(guān)。

2.3 超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）

hs-CRP 是一個(gè)可以作為直接反映機(jī)體炎癥強(qiáng)度、動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊穩(wěn)定性的血清學(xué)炎性指標(biāo)[18]。正常情況，其水平較低。一旦機(jī)體遭受感染，外傷等因素，通過(guò)機(jī)體免疫反應(yīng)，迅速激活T 淋巴細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子如hs-CRP、IL-1B 等，誘發(fā)釋放的單細(xì)胞組織因子可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生粘附因子等直接損害血管內(nèi)皮導(dǎo)致AS 斑塊的形成和破裂、脫落。

2.4 白介素-1β（IL-1β）

IL-1β 在炎癥反應(yīng)中不一定會(huì)主動(dòng)觸發(fā)AS，但其可將危險(xiǎn)因素進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)從而導(dǎo)致AS 發(fā)生[19]。大量研究證明IL-1β 在AS 發(fā)生發(fā)展中起重要作用，尤其在慢性腎臟病患者微炎癥狀下。與健康人群對(duì)比，IL-1β 水平與AS 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2.5 小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）

sd-LDL 作為低密度脂蛋白亞組成員之一在動(dòng)脈粥樣硬化領(lǐng)域受到關(guān)注，多項(xiàng)研究提示，相比LDL,sd-LDL 與AS 發(fā)生，發(fā)展更為密切[20-21]。

2.6 血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）

LP-PLA2 作為一種新型炎癥因子已應(yīng)用臨床中預(yù)測(cè)CKD 和AS 患者的動(dòng)脈硬化程度。在AS 患者表達(dá)上調(diào)，并參與疾病的發(fā)展。王博等[22]發(fā)現(xiàn)：LP-PLA2 和sd-LDL水平的升高不僅能預(yù)測(cè)AS 疾病的發(fā)生，AS 嚴(yán)重程度。其二者性質(zhì)穩(wěn)定，不受酗酒，吸煙，糖尿病等因素影響，可推廣使用。

3.小結(jié)

綜述以上各方法，從不同角度提示C K D 患者伴動(dòng)脈硬化與C V D 之間危險(xiǎn)性。M R A，彩超多普勒、C T 可檢測(cè)點(diǎn)狀斑塊，亞臨床血管病變不及b a-P W V。C T、DSA、血管內(nèi)超聲雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷，輻射因素不建議早期篩查。ba-PWV 可發(fā)現(xiàn)早期血管亞臨床變化，相關(guān)性較好，但易受外周血壓，專業(yè)人員要求高；ABI 敏感度及特異度高，但缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐，其二者需要大樣本研究。Hcy、sd-LDL、LP-PLA2 可提示AS 危險(xiǎn)因素，但H c y 因腎功能因素影響，其基線水平尚待研究。L P-P L A2 已用臨床檢測(cè)，不受外界影響，其費(fèi)用較大，部分醫(yī)院未開(kāi)展。I L-1β 作為動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，受炎癥影響。聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)各自不足，提高檢測(cè)靈敏度將是一種趨勢(shì)。

隨著國(guó)家大健康政策方針實(shí)施，預(yù)防大于治療，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩CKD 患者動(dòng)脈硬化進(jìn)展具有重要意義。尋找CKD 患者動(dòng)脈硬化的早期、敏感、簡(jiǎn)便，低廉的篩查手段未來(lái)努力的方向。