基于“臟腑別通”理論探討針灸治療小兒遺尿癥

蔣玉英 楚佳梅* 包燁華

“臟腑別通”又稱“臟腑旁通”“臟腑相通”“經(jīng)絡(luò)別通”等，是指臟腑間存在的一種區(qū)別于“臟腑相表里”的對(duì)應(yīng)聯(lián)系，即為“肺與膀胱相通”“心與膽相通”“脾與小腸相通”“肝與大腸相通”“腎與三焦相通”［1］及“心包絡(luò)與胃相通”?，F(xiàn)存明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》一書(shū)中轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》記錄臟腑相別通關(guān)系，以及提出從兩相通的臟腑一方入手，治療另一方臟腑疾病的方法，如“心病怔忡宜溫膽為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主”?！芭K腑別通”擴(kuò)展臟腑之間的聯(lián)系，為臨床診治疾病提供一種新的思路。作者在臨床中見(jiàn)師者以“臟腑別通”理論指導(dǎo)針灸治療小兒遺尿癥，收獲捷效，深受啟發(fā)。本文從“臟腑別通”理論分析小兒遺尿癥的病因病機(jī)，指導(dǎo)針灸治療小兒遺尿癥的選穴，以冀開(kāi)拓臨床中小兒遺尿癥的治療思路。

1 小兒遺尿癥的病因病機(jī)

小兒遺尿癥，西醫(yī)稱為“兒童夜間遺尿癥”，>5歲兒童在3個(gè)月內(nèi)在睡眠中發(fā)生尿床行為，平均>2次/周，即可診斷。我國(guó)小兒遺尿癥總體患病率為4.8%，5歲兒童遺尿患病率達(dá)15.2%［2］。長(zhǎng)時(shí)間尿床會(huì)造成患兒自卑心理、睡眠障礙、注意力渙散、尿路感染等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒身心健康發(fā)育［3］。小兒遺尿癥，中醫(yī)又稱“遺溺”“尿床”“夜尿”等，是一種尿液異常排泄的疾病。《內(nèi)經(jīng)》最早提出“膀胱不約為遺溺”的病機(jī)，病位在膀胱。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［4］。水液代謝、尿液生成和排泄，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，影響其中一環(huán)，均可導(dǎo)致小便的異常排泄。小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，或因先天不足、后天失養(yǎng)及情志失調(diào)等，尤易導(dǎo)致肺、腎、脾三臟功能失調(diào)，使水液排泄異常、膀胱失約，發(fā)為遺尿。

2 基于“臟腑別通”理論探析小兒遺尿癥及其針灸治療

蔣佳等［5］總結(jié)肺經(jīng)穴治療其相通臟腑的膀胱腑病、膀胱經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)，論述應(yīng)用“臟腑別通”理論之“肺與膀胱相通”指導(dǎo)治療氣化不利的膀胱腑病的中醫(yī)理論依據(jù)，提出在針灸治療膀胱病時(shí)，應(yīng)重用與膀胱相別通肺經(jīng)之腧穴，亦可兩經(jīng)配伍取穴治療。故此，臨床上運(yùn)用針灸治療小兒遺尿癥時(shí)，亦可從“臟腑別通”理論切入其病機(jī)，能更有針對(duì)性地調(diào)理責(zé)任病臟。以下將從“肺與膀胱相通”、“腎與三焦相通”、“脾與小腸相通”三方面分析小兒遺尿癥的病機(jī)機(jī)理，探討針灸治療小兒遺尿癥。

2.1 基于“肺與膀胱相通”治療小兒遺尿癥 肺與膀胱在津液代謝上相輔相成，此為一通：肺臟為“水之上源”，主治節(jié)；肺氣的宣發(fā)肅降輸布津液，肅降其濁者至膀胱，成為尿液而排泄體外，肺的氣化正常是膀胱主貯藏和排泄尿液的前驅(qū)條件?！镀⑽刚摗分刑岬剑骸叭缧”氵z失者，肺氣虛也。”指出肺氣虛可直接導(dǎo)致膀胱功能失常而遺尿。小兒肺臟稚嫩未充，肺氣虛不能制下，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，而出現(xiàn)膀胱排尿失利或失約，臨床上遺尿患兒?？梢?jiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、少氣懶言等肺系癥狀。另一方面，小兒遺尿患者常伴肺衛(wèi)表證的癥狀，這是因?yàn)榉闻c膀胱同屬表，在衛(wèi)陽(yáng)布散這生理功能中，相互影響，此為二通。肺主皮毛，肺氣宣發(fā)，敷布精微至全身，又宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛、腠理之表，防御外邪；膀胱經(jīng)敷布陽(yáng)氣于體表，為三陽(yáng)經(jīng)之表，六經(jīng)之“藩籬”；兩經(jīng)均屬表，共同起到發(fā)散衛(wèi)陽(yáng)以溫煦分肉、腠理，固護(hù)衛(wèi)表，抵抗外邪。小兒肺氣虛，易感邪氣，衛(wèi)表受損，影響同在表的膀胱經(jīng)，經(jīng)病傳于腑，最終肺與膀胱同病。故臨床中見(jiàn)遺尿患兒常伴見(jiàn)汗多、皮疹、鼻塞流涕、易感冒等癥狀，且遺尿癥狀可在感冒時(shí)加重，應(yīng)調(diào)補(bǔ)肺氣以治之。

針取膀胱相通的肺經(jīng)腧穴治療遺尿的先例早在《靈樞·經(jīng)脈篇》中就有記載：“手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠呿，小便遺數(shù)。”亦有《備急千金要方》：“關(guān)元、中府、神門主遺尿”。因此，對(duì)于遺尿伴有肺系癥狀者，選取列缺、中府治療尤宜。有學(xué)者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)祛除遺尿患兒伴隨的肺衛(wèi)表證，能達(dá)到“啟上閘，化肺氣，宣上即利下”的目的，即肺衛(wèi)之表證得解，遺尿自緩［6］。肺經(jīng)尺澤穴與膀胱經(jīng)至陰穴同取亦可有效治療小兒遺尿，尺澤為肺經(jīng)之合穴，《難經(jīng)·六十八難》指出：“合主逆氣而泄。”其中“泄”即包括遺尿、小便數(shù)等［7］，尺澤五行屬水，應(yīng)于膀胱水腑，可宣肺利水；至陰為膀胱經(jīng)的井穴，五行屬金，其性應(yīng)于肺，可通鼻竅不利；兩穴合用，寓金水相生，可宣肺通竅，固脬利尿；兩經(jīng)穴合用，兩相通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)相互影響，既可恢復(fù)肺經(jīng)氣化，解其肺經(jīng)之兼癥，又能雙管齊下，疏利膀胱經(jīng)氣機(jī)，約束膀胱開(kāi)合，這很好地切合了遺尿的病機(jī)。

2.2 從“腎與三焦相通”治療小兒遺尿癥 “腎與三焦相通”表現(xiàn)在維持水液代謝正常運(yùn)行中。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［4］。若三焦氣化失常，必影響腎主水之功能，從而導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。另外腎與三焦在原氣的生成和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中聯(lián)系密切?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”三焦又是原氣運(yùn)行的通道，而原氣得于先天，藏于腎中，為“腎間動(dòng)氣”［8］，三焦將原氣從腎中布施到各個(gè)臟腑，激發(fā)和調(diào)控人體各項(xiàng)生理機(jī)能活動(dòng)運(yùn)行。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“三焦乃少陽(yáng)之相火，生于腎陰……總屬一氣耳?！备钦J(rèn)為三焦之氣為少陽(yáng)相火，根于腎陰，同屬一氣。腎與三焦生理相聯(lián)，病理必然也相互影響?！吨T病源候論·三焦病候》指出：“三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿……”［9］三焦相火之氣不足，腎必受累，體內(nèi)寒氣凝滯，陰盛陽(yáng)衰，腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)，故膀胱失約而遺尿。此類患兒夜間遺尿，小便清長(zhǎng)，甚則一夜數(shù)次，遺尿病程長(zhǎng)，并多伴肢冷畏寒，面色少華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉無(wú)力。故治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)和三焦。

三焦募穴石門可調(diào)理三焦氣機(jī)，亦能固腎利水，主治遺尿，這也是腎與三焦治療相通的佐證。針灸治療膀胱疾病常選用三焦之下合穴委陽(yáng)與腎氣輸注的腎俞兩穴相配［10］，“合治內(nèi)腑”，委陽(yáng)增強(qiáng)其三焦的氣化作用，與相通臟腑的背俞穴配合，起到補(bǔ)腎固本、化氣行水的作用。因此，治療下元虛寒遺尿患兒時(shí)，亦可借鑒此經(jīng)典配伍，以疏利三焦氣機(jī)，助益溫腎利水。所謂“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，也可選取三焦經(jīng)之陽(yáng)池穴配合太溪穴治療小兒遺尿，三焦為少陽(yáng)相火，可輔助腎陽(yáng)的激發(fā)；太溪滋養(yǎng)腎陰，兩穴相配合使腎氣陰陽(yáng)平衡，膀胱開(kāi)合有度，遺尿得止。作者在臨床中對(duì)伴有四肢冰涼、怕冷的遺尿患兒，以艾條灸其陽(yáng)池穴，能起到快速溫暖四肢，補(bǔ)其陽(yáng)氣之效，且患兒更易配合。

2.3 從“脾與小腸相通”治療小兒遺尿癥 劉友章［11］引經(jīng)據(jù)典，斧正小腸為主要發(fā)揮將水谷化為精微功能的臟腑，脾主升清將精微轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，化生氣血，以充養(yǎng)四肢百骸，再為小腸提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，保障小腸“受盛化物”的功能正常。由此可見(jiàn)小腸與脾的在水谷運(yùn)化中互為前提，相互影響，體現(xiàn)脾與小腸相通?！吨T病源候論·虛勞小便難候》云：“水行于小腸，入于胞而為溲便［9］?！彼嚎山?jīng)小腸滲入膀胱，成為尿液，故小腸分清別濁的功能也影響二便的正常排泄。因此小腸本病，會(huì)出現(xiàn)水谷運(yùn)化及溲便失常，表現(xiàn)為尿頻短、尿閉、尿血、小便自利、大便水谷利、大便后血、宿食等癥狀。小腸病必累及脾，脾虛不能升清，津液下走腸道、膀胱，水亂二便，排泄時(shí)脾氣不能固攝水道，膀胱開(kāi)合失度而遺尿。脾虛證遺尿患兒多見(jiàn)小便頻數(shù)，面色少華或萎黃，神倦乏力，納呆，完谷不化，便溏等癥。一方面脾虛癥的遺尿患者常伴有小腸病兼癥，可直接調(diào)治小腸治療其癥，另一方面，刺激小腸氣機(jī)，能進(jìn)一步促進(jìn)脾氣的生化。治療脾虛證小兒遺尿以脾經(jīng)與小腸經(jīng)穴配伍，選取陰陵泉、腕骨穴等穴，雙管齊下，健脾利水，恢復(fù)二便正常排泄，同時(shí)改善遺尿及便溏等癥狀。關(guān)元穴是治療小兒遺尿的主要穴位之一［12］，關(guān)元為小腸經(jīng)之募穴，可溫小腸之火而補(bǔ)脾陽(yáng)，為溫陽(yáng)要穴，可針刺，亦可配合艾條或隔附子餅灸，以改善小腸寒、脾陽(yáng)虛的不足，而止遺尿。

3 遺尿驗(yàn)案

黃某，女，6歲。2019年7月15日初診，主訴“夜間遺尿3年余”，曾服用去氨加壓素片0.1~0.3 mg，1次/d治療半年，無(wú)好轉(zhuǎn)。來(lái)診時(shí)仍每夜遺尿1~2次，小便清長(zhǎng)，天冷時(shí)遺尿加重，伴白天尿頻，色清，大便溏稀，1~2次/d，平素寐深，發(fā)育稍遲緩，肢冷畏寒，面色蒼白，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)異常；腰骶X片未見(jiàn)隱性脊柱裂。中醫(yī)診斷：小兒遺尿癥下元虛冷證。治擬調(diào)和三焦，溫腎止遺。處方：中極、石門、陽(yáng)池（雙）、外關(guān)（雙）太溪（雙）及取三焦經(jīng)循行上的董氏奇穴中白、下白。手法：捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，中極、石門、太溪行補(bǔ)法，外關(guān)穴平補(bǔ)平瀉，陽(yáng)池穴以艾條雀啄灸，中白、下白倒馬并用，每次只取單手，交替使用。治療前囑患兒排空小便，針刺后每隔10 min行針1次，留針30 min，隔日1次?；純旱谝淮吾樉闹委熗瓿珊蠹词肿銣嘏委煹?次后遺尿消失，大便成形，又鞏固治療3次。后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，治療小兒遺尿癥時(shí)可以“臟腑別通”理論指導(dǎo)針灸治療：取肺經(jīng)穴恢復(fù)膀胱氣機(jī)以止遺，取三焦經(jīng)穴調(diào)和三焦而固腎利水以治遺尿，小腸經(jīng)穴配伍脾經(jīng)穴加強(qiáng)健脾利濕治療遺尿，這也符合下病上治的治療原則。通過(guò)調(diào)節(jié)別通臟腑的氣機(jī)，來(lái)調(diào)治本臟腑病損，或通過(guò)相別通兩經(jīng)絡(luò)配合取穴，同時(shí)調(diào)節(jié)兩經(jīng)的氣血，共同促進(jìn)，而收雙重調(diào)治之效，能增加對(duì)小兒遺尿的療效，并可兼治患兒的伴隨癥狀。這也為臨床治療小兒遺尿增加更多可供選擇的穴位及方法?！芭K腑別通”理論擴(kuò)充了中醫(yī)的藏象理論，可拓展對(duì)腧穴和經(jīng)絡(luò)的主治作用的探索和研究，故筆者簡(jiǎn)做探討，拋磚引玉，以寄同儕。