局部麻醉下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在高?；颊咧械膽?yīng)用

陸俊儀 吳慧玲 張春霆

既往患者在治療腎結(jié)石時(shí)，一般會(huì)選擇體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或行腎切開取石術(shù)。隨著醫(yī)療水平的高速發(fā)展，患者對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后快速恢復(fù)的要求日漸升高，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方式被應(yīng)用于治療腎結(jié)石，其中最具代表性的是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），其具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，取石率高等優(yōu)點(diǎn)［1］。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）是PCNL的一種衍生術(shù)式，其穿刺通道比傳統(tǒng)PCNL更小，具有損傷更小，疼痛刺激更少等優(yōu)點(diǎn)，且患者可在局部麻醉下行MPCNL術(shù)。作者對(duì)10例高危患者在超聲引導(dǎo)下行局部麻醉MPCNL術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月本院高危腎結(jié)石患者10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，或者合并有心肺基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和支氣管哮喘等）或伴有糖尿病、截癱、脊柱胸廓畸形或大手術(shù)后、新發(fā)腦出血、腦梗死的高危因素患者［2］。其中男6例，女4例；年齡68~82歲，平均年齡（71±3.6）歲，臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)腰部脹痛伴畏寒發(fā)熱，術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)B超、尿路X線平片及泌尿系CT檢查，明確腎結(jié)石診斷且結(jié)石平均直徑>2.5 cm，具有手術(shù)指征。其中3例患者為術(shù)前近3個(gè)月有新發(fā)腦梗，存在腦梗死后遺癥，該部分患者入院后行膀胱鏡插管不成功，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科，麻醉科會(huì)診無法接受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。4例患者存在重度通氣功能障礙，重度呼吸衰竭，3例患者存在重度心功能不全，經(jīng)呼吸科，心內(nèi)科，麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診，告知此類患者行全身麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議保守治療或行局部麻醉手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均根據(jù)尿培養(yǎng)檢查結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)前均簽署麻醉手術(shù)知情同意書，告知患者主要風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min根據(jù)尿常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素，采用鹽酸丁卡因膠漿經(jīng)尿道麻醉，患者截石位，患側(cè)經(jīng)膀胱鏡置輸尿管黃金標(biāo)記導(dǎo)管，導(dǎo)管尾端接鹽水，留置尿管后將黃金標(biāo)記管固定于導(dǎo)尿管上，協(xié)助患者翻身改俯臥位，其中7例患者因存在嚴(yán)重心肺功能異常不能耐受俯臥位，改行頭抬高30°側(cè)臥位，腰部墊枕，使患者腰凸彎，肋間隙增寬。常規(guī)B超觀察確定穿刺目標(biāo)盞，并在皮膚標(biāo)記麻醉范圍，觀察患腎積水情況和結(jié)石位置及個(gè)數(shù)，確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，取肩胛線與腋后線區(qū)11肋間或12肋下進(jìn)行穿刺。需根據(jù)患者結(jié)石的不同情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺通道，以確保安全前提下最大限度的清除結(jié)石。1%鹽酸利多卡因局部麻醉標(biāo)記部位的皮膚、皮下及肌肉組織直至腎周筋膜。麻醉成功后超聲引導(dǎo)下選用18G腎穿刺針行預(yù)選腎盞穿刺，同時(shí)經(jīng)黃金標(biāo)記管逆行向腎臟注水（如無積水或人工積水困難者直接行結(jié)石點(diǎn)位穿刺），B超觀察穿刺針與結(jié)石位置，在穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后拔出針芯，見尿液流出后置入J型導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲從F8逐漸擴(kuò)張至F16，留置peel-away鞘，置入F8輸尿管硬鏡，確認(rèn)進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，適當(dāng)調(diào)整外鞘，找到結(jié)石并撤出導(dǎo)絲后行鈥激光碎石，碎石功率30 W，不強(qiáng)求碎石至過度粉末化，高壓水流沖出結(jié)石碎片，不能沖出的碎石予取石鉗取出，檢查無明顯碎石殘留后順行留置F6雙J管的同時(shí)拔除黃金標(biāo)記管，留置F14腎造瘺管并固定，造瘺管管口留置的位置要盡量保證腎臟的尿液充分引流，檢查腎造瘺管通暢，術(shù)后夾閉腎造瘺管24 h。術(shù)中麻醉全程實(shí)施心肺監(jiān)測(cè)，應(yīng)用VAS法測(cè)定患者疼痛強(qiáng)度。術(shù)中出血量的計(jì)算：術(shù)者在行手術(shù)時(shí)，穿刺點(diǎn)上方覆蓋無菌腦外科潔凈袋，由一名助手負(fù)責(zé)持吸引器吸引潔凈袋及手術(shù)面的液體，麻醉師術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)出血量，術(shù)中出血量為采集量減去沖洗液量，這樣既可提醒術(shù)者出血量又能進(jìn)一步確保手術(shù)操作面的干燥整潔，進(jìn)一步降低術(shù)后感染的發(fā)生率。術(shù)后常規(guī)予抗炎補(bǔ)液治療，術(shù)后即可進(jìn)食，平臥24 h后觀察無明顯出血即可下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

10例患者均成功穿刺并于局部麻醉下順利完成手術(shù)，術(shù)中VAS評(píng)分1.7~6.5（3.4±1.3）分，術(shù)中無患者因難以忍受疼痛而終止手術(shù)或變更麻醉方式。術(shù)中出血量235~900（550±65）ml，術(shù)中2例患者因出血量大行術(shù)中輸血，無輸血不良反應(yīng)。手術(shù)時(shí)間45~180（93.5±5.6）min。無周圍臟器受損等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常。所有患者均無明顯肺部感染、心肺疾病加重、肺栓塞、新發(fā)腦梗等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查B超均提示目標(biāo)腎結(jié)石已取出，腎功能損害者較術(shù)前皆有改善。術(shù)后5~7 d拔除腎造瘺管，8~16 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者腎積水均較術(shù)前有不同程度改善，且未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

既往臨床上主要采用開放手術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）術(shù)治療腎結(jié)石［3］。由于開放手術(shù)存在損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多等問題，ESWL術(shù)也存在治療效果不確切等弊端［4］，因此以上兩類治療方式在臨床上已被使用的越來越少。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的完善，PCNL術(shù)已成為腎結(jié)石患者的首選治療方案。目前，大部分患者行PCNL術(shù)時(shí)仍常規(guī)選擇全身麻醉或硬脊膜外麻醉，但仍有部分患者不能耐受全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

腎臟主要受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配［5］，痛覺纖維分布比較分散，對(duì)傷害性刺激導(dǎo)致的疼痛定位并不敏感，主要在受到牽拉刺激和腎盂內(nèi)壓力升高等情況下會(huì)感到疼痛，對(duì)切割和燒灼并不敏感。術(shù)前充分溝通，消除患者的緊張情緒，降低其對(duì)手術(shù)的恐懼感，同時(shí)術(shù)前可使用阿片類藥物可降低中樞對(duì)疼痛的敏感性。利多卡因作為局部麻醉藥，具有起效快，持續(xù)時(shí)間久等優(yōu)點(diǎn)，加入腎上腺素可進(jìn)一步延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間。因此，在B超引導(dǎo)下，術(shù)者可沿穿刺通道逐層浸潤(rùn)麻醉，尤其在腎脂肪囊及腎包膜處注入適量的利多卡因，達(dá)到麻痹內(nèi)臟神經(jīng)的效果，可明顯減輕內(nèi)臟牽拉反射引起的疼痛。手術(shù)時(shí)，選擇更小的穿刺通道及避免輸尿管鏡及薄皮鞘的過度擺動(dòng)，可進(jìn)一步減輕術(shù)中疼痛，避免沖洗液外滲而導(dǎo)致腎周壓力升高使患者感到難以忍受疼痛而終止手術(shù)。鈥激光是一種波長(zhǎng)為2100 nm的醫(yī)用激光，其主要吸收介質(zhì)為水，可快速粉碎各類型結(jié)石，且對(duì)黏膜組織損傷較小，已被廣泛應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石［6］。

本組10例高?；颊呔诰植柯樽硐滦蠱PCNL，術(shù)中疼痛耐受可，配合好，均順利完成手術(shù)。局部麻醉行MPCNL優(yōu)點(diǎn)：（1）局部麻醉術(shù)后可早期活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥更低，術(shù)中患者可遵醫(yī)囑隨時(shí)更換體位，手術(shù)過程中術(shù)者可隨時(shí)了解患者的不適反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整，手術(shù)安全性更高。（2）術(shù)前無需禁食禁飲，術(shù)后亦可早期進(jìn)食，對(duì)患者的生理心理干擾小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間顯著縮短。（3）局部麻醉費(fèi)用低，且還可以起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可降低患者整體治療費(fèi)用，具有更高的效價(jià)比。局部麻醉下行MPCNL，患者雖能完全耐受手術(shù)，但局部麻醉手術(shù)的舒適感仍不如全身麻醉，因此對(duì)術(shù)者的手術(shù)熟練程度也有更高的要求。