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    王毅運用血府逐瘀湯加減治療高血壓瘀血阻竅證經(jīng)驗總結

    2021-11-29 07:27:26高旭東程志花
    大醫(yī)生 2021年10期
    關鍵詞:血府逐瘀湯瘀血血瘀

    高旭東,程志花,王 毅

    (1.山西中醫(yī)藥大學研究生學院;2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內科,山西太原 030006)

    1 高血壓的病因病機分析

    高血壓在我國傳統(tǒng)醫(yī)學理論體系中并沒有明確的定義,中醫(yī)將高血壓歸為“中風”“頭痛”“眩暈”等范疇[1]。眩暈最早由《黃帝內經(jīng)》提出,自此經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的研究,最終總結出其病因主要為氣血虧虛、痰濁阻滯、肝腎陰虛。在疾病的發(fā)展中,這些病因皆能導致瘀血阻絡[2]。瘀血阻于脈絡,氣血運行不暢,如此惡性循環(huán)致使高血壓發(fā)生。一般而言,高血壓的病程較長,以中老年患者居多。隨著時間的推移,久病入絡,血瘀成為眩暈的主要病因,瘀血阻絡也發(fā)展為眩暈的主要病機。王毅老師認為外傷和久病是眩暈的兩大病因。外傷致病,輕則損傷氣機,重則傷及血絡。頭部受到外力作用而損傷,使得氣機升降失常導致清陽不升,濁陰不降,頭暈目昏;重則氣滯血瘀,血溢脈外使得經(jīng)絡閉阻,耳目失聰而發(fā)眩暈?;颊呔貌?,氣血虧虛,清竅失養(yǎng),腎精虧虛,腦髓失充,發(fā)為眩暈。臨床中所見的部分眩暈患者,可有數(shù)年乃至數(shù)十年的高血壓病史,患者眩暈的程度或輕或重,較為突出的特點是屢發(fā)不止,這類患者病程較長,病久不愈,則氣血俱虛,進而久病入絡。

    2 古代醫(yī)家對血瘀致眩暈的認識

    楊仁齋在《直指方》[3]指出“瘀滯不行,皆能致暈”;有“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”的論述;明代醫(yī)家虞摶首先提出“血瘀致?!钡挠^點,進一步豐富和發(fā)展了眩暈癥的病因病機學說,且其在《醫(yī)學正傳》[4]中認為外傷致眩暈,內有“死血”阻滯心竅,應以活血散瘀為治法;清代醫(yī)家潘楫在《醫(yī)燈續(xù)焰》[5]則認為眩暈是因為內有“死血”,瘀阻脈絡,使血液不能運行于頭面部,頭面部血液供應不足而產生眩暈;唐容川則在《血證論》[6]中對瘀血致眩的癥狀進行了描述:“瘀血攻心,心痛頭暈,神氣昏迷,不省人事”。以上論述均印證了瘀血可致眩暈。瘀血阻滯,氣血不暢,氣血不能上榮于頭目,腦脈失養(yǎng),發(fā)為眩暈頭痛。以活血散瘀法為治法,王清任自創(chuàng)的通竅活血湯治療瘀血阻滯型眩暈效果顯著,被后世醫(yī)家廣泛沿用,因此從“瘀”論治高血壓病也受到越來越多的重視。尤其對于老年和病程相對長的患者,在辨證的基礎上運用活血化瘀的治法及方藥,可以取得較好的療效。

    3 血瘀與高血壓關系的現(xiàn)代研究

    目前對高血壓瘀血證的微觀辨證研究,主要涉及到血液流變學、微循環(huán)、血管內皮細胞損害、基因組學、代謝組學等多個方面。其中以血液流變學的研究最多,其研究表明高血壓患者血液流變學指標會發(fā)生異常改變,體現(xiàn)在紅細胞內黏度、全血黏度、血漿黏度與血細胞比容等多個方面。高血壓重癥伴有血管并發(fā)癥患者血液表觀黏度增加,血栓形成率增高、降解率降低,進而促使血液處于濃、黏、凝、聚的狀態(tài)[7]。現(xiàn)代醫(yī)學認為中醫(yī)的血瘀不僅僅是內皮細胞損傷,還增加了血管內血細胞的聚集,在細胞內外形成不同程度脂質[8]。隨著血脂的增高,脂紋的形成,動脈壁開始增厚、變硬、變窄,然后血流速度變慢、壓力增大,最后建立起惡性循環(huán)[9]。另外,還會發(fā)生血漿中多種蛋白升高、代謝功能紊亂及微循環(huán)障礙[10]。由此可見血瘀這一關鍵病機與高血壓的發(fā)生密切關聯(lián)。

    4 血府逐瘀湯方解

    血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任名方,《醫(yī)林改錯》[11]中指出:“立血府逐瘀湯,治胸中血府血瘀之癥”。全方由當歸、生地黃、川芎、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、牛膝構成。方中桃仁味苦,善行血滯;紅花辛溫,可溫通脈中瘀血;兩藥相須為用,共奏活血化瘀、溫通經(jīng)絡之功效,直指“瘀血”。川芎辛溫,既能活血化瘀,又能行氣止痛,為“血中之氣藥”,具有通達氣血之功效[12];赤芍活血散瘀止痛,酒制后活血散瘀之功效更勝;氣為血之帥,氣行則血行,雙藥配伍,行氣活血,化瘀止痛之功效增強。柴胡、枳殼以順暢氣機為主,氣機順暢則血運通達,加強活血祛瘀之功效。桔梗開宣肺氣,載藥上行;牛膝通利血脈,引血下行;雙藥配伍,使全身血脈通暢,利于祛瘀生新。當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰,可以祛瘀生新,兼顧扶正。甘草味甘性平,調和諸藥。全方共奏活血祛瘀,行氣止痛之功效,使瘀血清除、氣血通暢,則眩暈可解。

    5 血府逐瘀湯現(xiàn)代藥理學研究

    根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學研究,血府逐瘀湯對降血壓有一定的效果,其機制主要是舒張血管、降低血液黏度,且與西醫(yī)治療結合可以更好地提高療效。此外,血府逐瘀湯可以有效改善高血壓瘀血證患者血管內皮功能[13]。在大鼠高脂血癥實驗中,發(fā)現(xiàn)柴胡可以降低高脂血癥的發(fā)生率,并且可以不同程度的降低血脂、減緩肝臟病變和優(yōu)化肝臟指數(shù)[14-15]。紅花可以直接擴張周圍血管與冠狀血管,從而使血流量增加、血壓下降[16]。桔梗中的主要化學成分包括多糖、黃酮及脂肪酸等[17],給大鼠注射桔梗粗皂苷后,可發(fā)現(xiàn)血壓短暫性的下降、心率的減慢及離體豚鼠心房收縮力的減緩[18]。牛膝中的主要化學成分為多糖、黃酮、植物甾酮、皂苷等[19],這些化學成分可以產生降血壓、抗炎、增強免疫力等藥理作用[20]?,F(xiàn)代臨床上,牛膝多用于治療心血管疾病[21]。研究表明生地黃對麻醉犬不僅可以起到降血壓的作用,還可以改善腎功能、降低腎性高血壓,其中的有效成分主要為醇苷及其衍生物[22]。由此可見,血府逐瘀湯可通過改善血液流變性、增加血流量、舒張血管等作用來達到降壓的作用。除此之外,對血管內皮細胞及缺血的心肌細胞也起到一定的保護作用[23-24]。運用血府逐瘀湯治療高血壓瘀血證符合病理學基礎。王毅老師認為血府逐瘀湯立足氣血,以通調氣血為主,既可解血分瘀滯,又可解氣分郁結,且升降相施,調和氣血。血府逐瘀湯在臨床運用中,不僅可以運用于實證,也可用于虛證。臨床中往往會遇到虛不受補的病人,運用補藥反而會加重癥狀,此時應以調理氣血為主。氣血調暢,人體臟腑才得以溫煦、濡養(yǎng),方可恢復生機。王毅老師在臨床中廣泛運用此方,不局限于此病,而是隨證立法,療效頗佳。

    6 案例舉隅

    周某,男,56 歲。2020 年9 月6 日于山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院首診。間斷性頭暈頭痛4 月有余,偶有心慌,無氣短。夜晚加重。高血壓病史5 年,在家自測血壓最高162/96 mmHg。平素口服酒石酸美托洛爾片、苯磺酸左氨氯地平片,血壓控制尚可,在148/90 mmHg 上下波動,心率65 次/min。失眠5 月有余,口服“氟哌噻噸美利曲辛片”效果不明顯。近期因與家人發(fā)生爭吵,頭暈、頭脹痛癥狀加重,偶有心慌、胸悶,無氣短,眠差,納差,便調,舌質偏暗,有瘀點,脈弦澀。門診測得血壓為158/96 mmHg。王毅老師結合病人癥狀和體證,四診合參,分析指出,患者因情志不調導致肝氣郁結、瘀血阻滯,氣血不暢,氣血不能上榮于頭目,腦脈失養(yǎng),引起頭發(fā)暈發(fā)脹。西醫(yī)診斷:高血壓?。? 級,高危),中醫(yī)診斷:眩暈(瘀血阻絡,兼以氣滯)。治療以行氣活血為主。方用血府逐瘀湯加減。處方:桃仁10 g,紅花10 g,柴胡10 g,赤芍10 g,川芎15g,當歸15 g,生地黃15 g,桔梗10 g,川牛膝10 g,丹參15 g,水蛭 5 g,地龍 10g,龍齒15 g,牡蠣15 g,炒雞內金10 g,炙甘草6 g。共6劑。水煎至400 mL,1 劑/d,分早晚2 次,空腹溫服。西藥服用氨氯地平貝那普利片,1 片/次,1 次/d,早晨口服。復診頭暈、頭脹明顯改善,舌淡苔白,脈弦,精神好轉,失眠明顯減輕,心情緩解,血壓134/82 mmHg。繼用上方去水蛭、地龍,加遠志10 g。共6 劑。隨訪,患者血壓控制良好,諸證治愈。

    按語:王清任在《醫(yī)林改錯》一書中論述到:“查患頭疼者,無表癥,無里證,無氣虛、痰飲等癥,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈”,該患者剛好符合了以上幾點,遂選擇血府逐瘀湯。血府逐瘀湯活血與理氣并重,可依據(jù)患者氣滯與血瘀的程度調整主藥從而來達到更好療效。此案患者氣滯與血瘀之象并重,高血壓病程較長,日久瘀血之象已經(jīng)顯露,加之肝氣郁結,使得氣血凝結于脈絡,心血不足,血不養(yǎng)心,心神失養(yǎng),發(fā)為不寐。氣機阻滯于胸府、清竅則發(fā)為胸悶頭脹。故予以血府逐瘀湯原方加減,以“桃仁、紅花、川芎、柴胡”為主藥,活血理氣并行,使得氣行血暢,并加丹參、水蛭、地龍加強行氣活血、逐瘀通絡之效,龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神,全方使氣血通暢、心神得斂、血壓自降。王毅老師在臨床運用血府逐瘀湯時強調中醫(yī)注重整體觀念,血府逐瘀湯活血理氣作用較強,容易傷及脾胃,因此在方中加入炙甘草顧護脾胃。上方加入龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神,骨骼類、貝殼類藥物也易傷及胃氣,而雞內金尤其擅長軟化堅硬的東西。因此要加入炒雞內金來健胃,顧護胃氣。復診患者癥狀基本好轉,瘀血之象緩解,故去除水蛭、地龍,加遠志益智安神、顧護脾胃、鞏固療效。

    7 結語

    瘀血阻竅型高血壓越來越常見,中醫(yī)治療高血壓有獨特優(yōu)勢,對癥狀的改善也比較理想,與西藥合用可以減少不良反應。王毅老師強調中醫(yī)應該注重辨證論治,血府逐瘀湯加減在辨證的基礎上治療高血壓的臨床效果會更加顯著。血府逐瘀湯治療高血壓瘀血阻竅證可根據(jù)病情加減用藥。若為面赤、煩躁、口苦、脈弦有力者加天麻、鉤藤,平肝潛陽;若為眠差且虛煩者可加養(yǎng)陰安神、養(yǎng)心安神藥,如炒酸棗仁、合歡皮、茯神等;若肝火上炎,可加珍珠母、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥;若有頭重昏蒙、胸悶、惡心、舌苔白膩、脈濡滑者,加陳皮、半夏、茯苓、蒼白術,燥濕健脾、利水化濕。血府逐瘀湯不僅擅長治療高血壓瘀血阻竅證,凡有瘀血阻絡之象的高血壓病皆可加減運用。

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