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    《針灸大成》論治小便異常

    2021-11-29 06:52:08何靜璇
    關(guān)鍵詞:針灸大成淋證腎經(jīng)

    何靜璇,賀 君

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸科,廣州 510405)

    《針灸大成》[1]是成書于明代的一本針灸學(xué)百科全書,書中不僅收集了醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作、針灸、小兒推拿等資料,還輯錄了楊繼洲個(gè)人醫(yī)案及學(xué)術(shù)見解[2]。小便異常是臨床常見癥狀,為一些疾病的主要癥狀或伴隨癥狀,影響患者生活質(zhì)量,《針灸大成》中有大量相關(guān)文獻(xiàn)記載,通過對(duì)書中相關(guān)條文的梳理,以期探析古代醫(yī)家論治小便異常的思路及方法,為針灸診治小便異常提供一定參考價(jià)值。

    1 《針灸大成》中小便異常癥狀的相關(guān)描述

    《針灸大成》中關(guān)于小便異常的描述大體可總結(jié)為三類。1)小便不通、小便難。“小便不通”“小便不利”“不利小便”“不得大小便”“遺癃”“淋癃”“癃閉遺溺”“轉(zhuǎn)胞不溺”等。2)小便黃赤、小便澀痛?!傲堋薄靶”銤础薄靶”懔堋薄靶”懔軡煌ā薄靶”懔茕选薄靶”愠酀薄靶”愠帱S”“小便熱”“小便淋血不止”“小便濁”“小便赤不利”“小便如血”“小便五色”“溺血”“小水短少”等。3)小便頻數(shù)量多、小便失禁?!靶”泐l”“小便頻數(shù)”“小便淋瀝”“小便冷痛,頻頻淋瀝”“一日數(shù)十溲”“小便滑數(shù)”“小便不禁”“小便數(shù)遺不禁”“小水不禁”等。

    2 小便異常病因病機(jī)分析

    2.1 外因

    《針灸大成》中,感受寒、熱、暑、濕等外邪是小便異常的重要致病因素[3]?!安≡谏俑梗雇床坏么笮”?,病名為疝,得之寒”“小便不利,邪畜于內(nèi),津液不行。陰寒甚,下閉者,灸之。陰癥,小便不利,陰囊縮腹,痛欲死者;灸石門”,指出寒邪為小便異常的致病因素,或因受寒而致疝氣,伴隨大小便不通,或因陰寒內(nèi)盛,氣化失司,津液蓄于膀胱,以小便不通為主要癥狀[4-5]。此外《治癥總要》第六十六問:“小便滑數(shù),此癥為何?答曰:此膀胱受寒,腎經(jīng)滑數(shù),小便冷痛,頻頻淋瀝”說明小便滑數(shù)也與膀胱感受寒邪有關(guān)。古代醫(yī)家普遍認(rèn)為,寒邪所致的淋證是一種較為特殊的證型[6],但《針灸大成》中寒邪為小便異常的重要致病因素,并不鮮見。

    《治癥總要》第六十五問:“小便不通,此癥緣何得之?答曰:皆因膀胱邪氣,熱氣不散……”“膀胱實(shí)則脈實(shí),病胞轉(zhuǎn)不得小便,苦煩滿難于俯仰……”“足少陰腎經(jīng),實(shí)則脈實(shí),小腹脹滿而腰背急強(qiáng)……”?!对∈健妨荛]篇有:“淋,小便澀痛也。熱客膀胱,郁結(jié)不能滲泄故也……血淋者,熱即發(fā)……”,“中暑自熱,小便不利”,指出若犯于暑熱,津液與暑濕交蒸郁閉膀胱,也可導(dǎo)致小便不利[7]。除了單一病因外,外因常與內(nèi)因相互作用致病,“淋,屬熱,熱結(jié),痰氣不利,胞痹為寒,老人氣虛”,淋證也可為痰熱互結(jié)所致,與年老氣虛,氣化失常有關(guān),為虛實(shí)夾雜之癥。

    2.2 內(nèi)因

    小便異常的內(nèi)因與臟腑功能失調(diào)、勞役過度、情志不舒、房事不節(jié)等有關(guān)[8]?!坝旭撸蝗諗?shù)十溲,此不足也”指出小便頻數(shù)與正氣不足有關(guān)?!队颀埜琛罚骸澳I敗腰虛小便頻,夜間起止苦勞神”、《勝玉歌》:“腎敗腰疼小便頻”說明小便頻數(shù)與腎氣虛衰有關(guān)。“膀胱在下之氣不施,則急脹澀澀,苦不出而為淋”,腎氣虛衰,膀胱氣化失司,水液潴留,腹脹、小便不利,此為淋證。“足厥陰瘧,少腹?jié)M,小便不利”“肝主,膽客,氣少血多肝之經(jīng),癃閉遺溺疝瘕痛”均說明若得足厥陰經(jīng)瘧病,或是其他因素導(dǎo)致肝失疏泄,可能出現(xiàn)癃閉遺溺,小便不利;《難經(jīng)本義》:“厥陰脈循陰器,肝病故溲便難”也支持了這一觀點(diǎn)[9]?!叭篂椴 蟊銏?jiān)閉及遺癃”,三焦為水道,若三焦為病,津液代謝失常,則可能小便遺癃。《治癥總要》第六十五問:“小便不通,此癥緣何得之?答曰:……或勞役過度,怒氣傷胞,則氣閉入竅中……”指出勞倦是淋證的病因之一[10];情志不調(diào),怒而其上可致前竅氣閉,小便不通?!吨伟Y總要》第一百四十三問:“小便淋瀝,此癥因何而得?答曰:皆為酒色嗜欲不節(jié),勉強(qiáng)為之,少年之過?;蛴媒鹗療釀?,或小便急行房,或交感之際,被人沖破,不能完事,精不得施泄,陰陽不能舒通。緣此癥非一,有砂淋,有血淋,有熱淋,有冷淋,有氣淋,請(qǐng)審詳治之”。說明淋證與房事不節(jié)有密切關(guān)系[11],淋證種類繁多,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀辨明淋證類別,以明診治。

    2.3 不內(nèi)外因

    “婦人胞轉(zhuǎn),不利小便”?!吨伟Y總要》第六十五問:“小便不通,此癥緣何得之?答曰:……或婦人轉(zhuǎn)胞,皆有此癥?!闭f的是因妊娠而膀胱受壓小便不通。

    3 治療

    3.1 注重辨證 審證求因

    《標(biāo)本論》中有言:“有客氣,有同氣,大小便不利,治其標(biāo);大小便利,治其本;病發(fā)而有余,本而標(biāo)之,先治其本,后治其標(biāo);病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本。謹(jǐn)詳察間甚,以意調(diào)之。間者并行,甚為獨(dú)行。先大小便不利,而后生他病者,治其本也”,強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)分虛實(shí)及發(fā)病先后,若邪氣有余,大小便不通,則祛邪以治標(biāo),若大小便通暢,則治療本虛之病。若大小便不利為先病,當(dāng)先診治大小便不利,此為治本,可見楊繼洲治療小便異常注重辨病辨證、審證求因的診治特點(diǎn)?!夺樉拇蟪伞分兄赋龈惺芎?、熱、暑、濕等六淫之邪是重要致病因素,另外臟腑功能失調(diào)、勞役過度、情志不舒、房事不節(jié)、好用金石等內(nèi)因,也可致小便異常,故“緣此癥非一,請(qǐng)審詳治之”。

    3.2 針灸推拿 輔以中藥

    《針刺大成》中治療小便異常的方法包括針刺、灸法、推拿及中藥等。其中,針刺占據(jù)大量篇幅,針對(duì)病因病機(jī),單取太沖、腎俞、陰陵泉、關(guān)元等穴位,如:“足厥陰瘧,少腹?jié)M,小便不利,刺太沖”,“腎敗腰疼小便頻,督脈兩旁腎俞除”。組方應(yīng)用時(shí),多配伍大敦、中極、三陰交、氣海等穴,體現(xiàn)了實(shí)則清利,虛則補(bǔ)益的治療原則。灸法具有扶正祛邪、溫陽固氣的作用,《針灸大成》中,因虛因寒而小便不利者,多用灸法,關(guān)于灸法及灸量有詳細(xì)論述。有艾條灸,如:“《玉龍賦》:老者便多,命門兼腎俞而著艾”“小便不利,邪畜于內(nèi),津液不行。陰寒甚,下閉者,灸之”“小水不禁,灸陽陵泉、陰陵泉”“淋,屬熱,熱結(jié),痰氣不利,胞痹為寒,老人氣虛。灸三陰交”;又有隔鹽灸,“嚴(yán)氏曰:氣淋者,小便澀,常有余瀝。石淋者,莖中痛,尿不得卒出。膏淋者,尿似膏出。勞淋者,勞倦即發(fā),痛引氣沖。血淋者,熱即發(fā),甚則溺血。以上五淋,皆用鹽炒熱,填滿病人臍中,卻用箸頭大艾,灸七壯,或灸三陰交即愈”?,F(xiàn)代研究表明,艾灸通過溫通效應(yīng)加快血液循環(huán)及增強(qiáng)盆腔肌肉的收縮能力,可促進(jìn)膀胱排尿,同時(shí)還能調(diào)節(jié)臟腑功能,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12-14]。推拿治療小便異常多用腎經(jīng),“腎經(jīng)有病小便澀,推動(dòng)腎水即救得”“小水短少掐腎多”“掐腎經(jīng)治小便赤色澀滯”及“大小便閉塞,掐陽池”等。書中提到,“膀胱實(shí)則脈實(shí),病胞轉(zhuǎn)不得小便,苦煩滿難于俯仰,藥用寒涼通利竅,石膏梔子蜜同煎”“足少陰腎經(jīng),實(shí)則脈實(shí),小腹脹滿而腰背急強(qiáng),便黃舌燥者,瀉腎湯可以廣推”,提出腎經(jīng)及膀胱實(shí)熱可瀉熱清利小便,與李中梓提出治療癃閉應(yīng)清金潤肺、滋腎滌熱、淡滲分利、苦寒清熱有相通之處[15]?!靶”悴焕o中疼,葶藶茯苓通草”,可見楊氏善用淡滲利濕藥治療小便不利,相關(guān)研究表明,淋證及癃閉的治療用藥中,利水滲濕藥分別排名第一和第四,具有重要地位[8,16]。

    3.3 針刺選穴精簡(jiǎn) 使用頻次高

    《針灸大成》中小便異常的情況大致可分為三種,一為小便不通、小便難;二為小便黃赤、小便澀痛;三為小便頻數(shù)量多、小便失禁;書中治療小便異常主要運(yùn)用針刺療法,現(xiàn)整理如下。

    1)小便不通、小便難 肺經(jīng):列缺1。大腸經(jīng):偏歷1。胃經(jīng):水道1、豐隆1。脾經(jīng):陰陵泉4、三陰交2、地機(jī)1。膀胱經(jīng):委中1、大腸俞2、關(guān)元俞1、白環(huán)俞1、上髎1、中髎1、下髎1、承扶1、至陰1。腎經(jīng):陰谷4、涌泉1。心包經(jīng):大陵1。肝經(jīng):太沖1、蠡溝1、曲泉1、陰包1。任脈:氣海2、中脘1、陰交1。督脈:神闕1。經(jīng)外奇穴:百勞1。(列缺1表示選用列缺1次,下同。)

    2)小便黃赤、小便澀痛 肺經(jīng):列缺1。大腸經(jīng):合谷1、上廉1。胃經(jīng):足三里1、大巨1。脾經(jīng):血海1、陰陵泉3、三陰交2。小腸經(jīng):前谷1。膀胱經(jīng):小腸俞4、腎俞2、膀胱俞2、次髎1、膈關(guān)1、魂門1、陽綱1、意舍1、胞肓1、秩邊1、浮郄1、委陽1、委中1。腎經(jīng):陰谷3、橫骨2、肓俞1、照海1、涌泉2、水泉1、復(fù)溜1、交信1、石關(guān)1、然谷1、太溪1。心包經(jīng):大陵2、勞宮1。肝經(jīng):太沖1、中封1、曲泉1、行間1、大敦1。任脈:氣海4、曲骨1、關(guān)元4、石門1、下脘1。督脈:神闕1。經(jīng)外奇穴:百勞1。

    3)小便頻數(shù)量多、小便失禁 脾經(jīng):陰陵泉4、三陰交3。膀胱經(jīng):腎俞3、委中1、膀胱俞1。腎經(jīng):陰谷1。肝經(jīng):大敦2、太沖1。任脈:中極2、氣海3、關(guān)元3、承漿1。

    3.3.1 多用膀胱經(jīng)、任脈和腎經(jīng) 選穴方面,《針灸大成》中小便異常多采用足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足少陰腎經(jīng),選穴少而使用頻次高。《針灸大成·百癥賦》:“小便赤澀,兌端獨(dú)瀉太陽經(jīng)”,足太陽膀胱經(jīng)的取穴多為背俞穴。任脈與多條經(jīng)脈相連,與足三陰經(jīng)相交且并行,與沖脈交會(huì)于會(huì)陰、三陰交,對(duì)治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病有重要的作用?!夺樉拇蟪伞分腥蚊}選用穴位中,多用氣海、關(guān)元穴,氣??烧{(diào)節(jié)下焦氣機(jī),氣行則津液行;關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可調(diào)理沖任,益腎固脫。《靈樞·經(jīng)脈》云:“足少陰之脈……貫脊屬腎,絡(luò)膀胱”,腎主水,腎氣充足方能保證膀胱貯存及排泄尿液順暢,足少陰腎經(jīng)為聯(lián)絡(luò)臟腑最多的經(jīng)絡(luò),下腹部諸穴為治療泌尿生殖系統(tǒng)的要穴。《針灸大成》中選用腎經(jīng)多用陰谷、涌泉及照海,《針灸資生經(jīng)》云:“涌泉療小便不通”,馬蒔認(rèn)為,“因膀胱與腎相表里,治療癃閉當(dāng)取腎經(jīng)之照海穴以刺之”[17]。

    3.3.2 注重原絡(luò)配穴及俞募配穴方法 《針灸大成》中有言:“肝主,膽客。氣少血多肝之經(jīng),癃閉遺溺疝瘕痛,太光二穴即安寧”,其中“太”指肝經(jīng)原穴太沖,“光”為肝經(jīng)絡(luò)穴光明,書中采用列缺、偏歷、陽池和內(nèi)關(guān)等穴治療小便異常,均體現(xiàn)了原絡(luò)配穴的思想,原絡(luò)配穴法能夠同時(shí)調(diào)節(jié)表里兩經(jīng),達(dá)到表里同治的目的[18]。《針灸大成》還善用俞募配穴法,關(guān)元為小腸募穴,與小腸俞共同運(yùn)用治療小便不禁;中極為膀胱經(jīng)募穴,通利小便效果良好,與膀胱俞配合可強(qiáng)腰利水,體現(xiàn)了臟腑同治的治療原則。研究表明,募穴位于膀胱體表投影處,針刺募穴可恢復(fù)膀胱功能[19]。

    3.3.3 善用背俞穴及五輸穴 《針灸大成》治療小便異常多用背俞穴及五輸穴?!鹅`樞·衛(wèi)氣》言:“氣在腹者止之背俞”“十二腧皆通于臟氣”,《類經(jīng)》有“十二俞皆通于臟氣”,說明背俞穴與所屬臟腑聯(lián)系十分密切?,F(xiàn)代研究表明,參與排尿的重要腦功能區(qū)旁中央小葉在頭皮投射區(qū)域?yàn)樽氵\(yùn)感區(qū),足運(yùn)感區(qū)在人體經(jīng)絡(luò)上位于督脈及膀胱經(jīng)之間[20],背俞穴恰好在足太陽膀胱經(jīng)上,故針刺背俞穴可以調(diào)整臟腑功能,恢復(fù)人體津液的正常代謝[21]?!夺樉拇蟪伞分卸嘤梦遢斞ㄖ委熜”惝惓#遢斞ㄖ杏忠院涎ㄊ褂米疃?,合穴多用于腑病,六腑位于胸腹,為經(jīng)氣所歸之處,選用合穴可達(dá)到直接調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。其中陰陵泉為脾之合穴,通過運(yùn)脾益氣,可加強(qiáng)水液運(yùn)化;陰谷為腎之合穴,可補(bǔ)腎升陽,加強(qiáng)水液的蒸騰氣化;委中為膀胱經(jīng)之合穴,針刺委中以加強(qiáng)膀胱的貯存及排泄水液的功能。

    4 小結(jié)

    小便異常是常見的臨床癥狀,對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響輕重不一,《針灸大成》中,楊繼洲博采眾長(zhǎng),總結(jié)明代以前各家經(jīng)典,結(jié)合個(gè)人學(xué)術(shù)見解,對(duì)于小便異常的類型、病因病機(jī)、治療原則及治療方法有諸多論述,本文對(duì)相關(guān)條文進(jìn)行整理,以期為臨床診治小便異常提供理論依據(jù)及診療思路。

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