COVID-19疫情在中國—演變與發(fā)展

樊景春，劉 宏，汪永鋒

1. 甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院（蘭州 730000）

2. 甘肅中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心（蘭州 730000）

3. 西北環(huán)境與營養(yǎng)相關疾病的中醫(yī)藥防控協(xié)同創(chuàng)新中心（蘭州 730000）

4. 甘肅中醫(yī)藥大學新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作領導小組辦公室（蘭州 730000）

5. 甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院（蘭州 730000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的傳染性疾病[1]。新型冠狀病毒傳染性極強，根據(jù)目前研究報道，其基本再生指數(shù)（reproductive number，R0）高于SARS和MERS[2-3]， 在首例病例出現(xiàn)后短短一個月就傳播到中國所有省市自治區(qū)，3個月后世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）宣布該病已成為世界大流行[4]。截至2020年9月20日，全球已有30 675 675位COVID-19感染者，954 417人死亡[5]。

1 COVID-19在中國“第一波”的流行與控制

我國在確定COVID-19存在人傳人的傳播途徑后，在2020年1月23日立即對武漢采取了“封城”的措施，但是由于臨近春節(jié)，仍然有500萬人離開武漢分散到全國各個省份，甚至其他國家。隨著1月25日1例COVID-19患者在西藏自治區(qū)的確診，我國所有的省市自治區(qū)都發(fā)現(xiàn)了COVID-19確診患者。在最初對COVID-19一無所知的情況下，任何地區(qū)一旦出現(xiàn)COVID-19病例，都立刻啟動I級（最高級）應急響應。要求民眾在出入公共場合，如超市、賓館，以及乘坐公共交通時，必須佩戴口罩；并停止聚集性活動，實行區(qū)域性交通管制，對已發(fā)生或有潛在風險的地區(qū)進行消毒。一系列強有力措施的實施，使得疫情在除了湖北以外的其他地區(qū)均得到了有效控制。隨著疫情逐漸得到控制，出于復工復產(chǎn)復學的需求，除了武漢，我國其他各地不斷調(diào)整COVID-19應急響應級別。從2020年2月21日至27日，因為疫情的好轉(zhuǎn)和對復工的需要，我國有16個省根據(jù)自身的COVID-19疫情防控形勢對應急響應級別進行了不同程度的下調(diào)。其中，甘肅、遼寧、貴州、云南、廣西、內(nèi)蒙古、青海、海南由一級調(diào)整為三級；山西、廣東、江蘇、安徽、新疆、四川、吉林由一級調(diào)整為二級；福建將根據(jù)具體情況調(diào)整22個縣區(qū)為省級二級響應，66個縣區(qū)為省級三級響應[6]。在“第一波”COVID-19流行期間，我國多地呈現(xiàn)疫情早期COVID-19病例以武漢輸入性青壯年病例為主，繼而轉(zhuǎn)為以輸入病例的密切接觸者年齡較大病例為主，再到輸入病例和其密切接觸造成的感染并存，而且前半段病情比較嚴重，重癥和危重病例比例較高的特征[7-9]；也有個別地區(qū)在疫情早期就呈現(xiàn)本地病例和武漢輸入病例共同流行的情況[9]。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律法規(guī)，根據(jù)當?shù)厝丝跀?shù)量和密度、新增病例數(shù)量和速度，科學研判某地區(qū)疫情風險等級，根據(jù)結(jié)果不斷進行調(diào)整防控策略，以縣區(qū)為單位做到精準防控。對高風險區(qū)實施“內(nèi)防擴散、外防輸出、嚴格管控”策略。隨著4月8日武漢宣布“解禁”，標志著我國COVID-19疫情得到全面控制，取得了階段性的勝利[10]。

2 “輸入性”COVID-19在中國的流行與控制

在中國應對COVID-19疫情的過程中，不僅通過流行病學的防控手段對病毒傳播和擴散進行控制，在臨床治療方面從全國調(diào)集醫(yī)護人員到武漢，從而緩解武漢病人集中且重癥患者多的問題，并且于2020年2月迅速在武漢建立了火神山[11]和雷神山[12]醫(yī)院收治癥狀嚴重的患者，建造了15家方艙醫(yī)院用于集中隔離治療SARS-CoV-2感染的輕型患者[13]，其他地區(qū)疫情得到控制后的復工復產(chǎn)都緩解了醫(yī)護人員和醫(yī)療資源短缺的問題。

然而，在我國疫情逐漸得到控制的同時，另一個危機突顯，由境外歸國COVID-19患者造成“輸入性”COVID-19疫情成為了新的防控重點，給我國COVID-19疫情防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。在2020年2月到3月間，我國已經(jīng)開始在機場、港口等出入境關口嚴格進行檢驗檢疫，如對入境者測量體溫，行李消毒并對疑似癥狀者進行14天隔離觀察[14]。隨著“輸入性”疫情的發(fā)展，我國開始對由24個高危國家（如韓國、意大利、伊朗、英國等）的入境者實施14天的強制隔離，轉(zhuǎn)為對所有入境者14天強制隔離，并大量減少出入境航班，以限制疫情的傳入傳出[15]。為給在海外疫情高發(fā)區(qū)的中國公民提供支持，降低COVID-19感染的風險，中國政府安排包機讓在高風險國家并愿意回國的公民返回中國，并在指定省份進行集中隔離，如由伊朗返回的在甘肅隔離[16]，由意大利返回的在浙江隔離[17]。在2020年3月3日和4日，由伊朗乘商業(yè)包機回國的311人到了蘭州機場進行隔離，這也為我國公民提供了更好的醫(yī)療保障[18]。

基于國內(nèi)一個多月疫情防控的經(jīng)驗教訓，我國各地政府對包機回國人員進行了嚴格隔離和檢疫。他們一到達機場就進入了閉環(huán)隔離，如專人專車送至指定隔離賓館，進行詳盡的流行病學調(diào)查，間隔24 h以上兩次采集咽拭子樣本進行SARS-CoV-2的PCR核酸檢測，并每日多次測量體溫和詢問有無COVID-19相關癥狀，對于有癥狀者或核酸檢測陽性者立即送至COVID-19治療的指定醫(yī)院進行及時治療[19]。這一系列由政府組織各部門高度配合的措施使得疫情得到了控制。

相對于三月初包機回國的人員處于閉環(huán)隔離的狀態(tài)，還有一些歸國人員沒有完全做到無縫對接。一方面，由于在三月中旬之前，國內(nèi)主要以防止本地疫情擴散為主，國外疫情除了少數(shù)國家比較嚴重，其他國家并未全面爆發(fā)；另一方面當時仍然以體溫檢測和流行病學史作為篩選感染者和高危人群的手段，對無癥狀感染者的認識非常有限，使許多SARS-CoV-2感染者、潛伏期患者和無癥狀感染者沒有得到嚴格的隔離和管理。因此，在我國相繼出現(xiàn)“輸入性”感染的現(xiàn)象，尤其以北京、上海、廣州這些一線城市尤為突出[20]。國家針對此情況很快調(diào)整政策，對所有入境人員進行14天強制隔離。檢驗檢疫部門和衛(wèi)生防疫防控部門通力合作，入境人員到達機場后就進入閉環(huán)運作，航空公司指定人員進行接機，用專用機位、廊橋和通道，盡可能降低交叉感染的風險。在檢驗檢疫完成后專車運送至指定賓館進行隔離，疾控工作人員開展流行病學調(diào)查，并進行咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測。醫(yī)護人員每日進行COVID-19相關癥狀的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)相關癥狀，立刻送到指定醫(yī)院隔離治療，直至間隔24 h兩次核酸檢測均為陰性方可出院。同時，最大限度降低出境活動，暫停出入境旅游業(yè)務[21]。

武漢市經(jīng)過封控76天后，終于在2020年4月8日轉(zhuǎn)向“重啟”。但是衛(wèi)生防控專家也認識到解封不等于解防，隨著復工復產(chǎn)復學，人員流動顯著加大，加上境外輸入風險日益增大，我國的防控工作面臨新的挑戰(zhàn)[22]。即使對疫情的防控方針仍然以“嚴防死守”為主，在4月9日至12日，黑龍江省哈爾濱市仍然發(fā)生了多例聚集傳播感染病例，再次對疫情防控敲響警鐘。其中一例是3月19日從美國回哈爾濱的COVID-19既往感染者在隔離期間（3月20日前規(guī)定，只對韓國、日本、伊朗、意大利入境人員集中隔離）傳染給了同一單元上下樓鄰居，之后鄰居又傳染給了其親朋好友，再由其好友傳染給別人。另外在4月13日，一天之內(nèi)黑龍江省新增境外輸入確診病例達到79例[23]。隨著俄羅斯疫情的爆發(fā)和入境航班大量減少，我國在俄羅斯務工的公民通過陸地入境，主要入境地為黑龍江綏芬河口岸。在3月27日到4月13日之間，由黑龍江綏芬河口岸通過陸地入境的人員達到2 497人，322人被確診COVID-19患者，還有38人為無癥狀感染者[24]。

我國“輸入性”疫情是國內(nèi)疫情取得全面控制時的主要問題，實施嚴格的入境人員閉環(huán)管理，減少不必要的人員跨境流動，在“輸入性”疫情中成為主要防控手段?！巴夥垒斎搿?nèi)防反彈”是3月到5月間COVID-19疫情防控的防控重點。

3 COVID-19無癥狀感染者和長潛伏期患者的防控

通過對國內(nèi)外COVID-19疫情的嚴防死守和閉環(huán)運作，在2020年5月初，無論是本地新增病例還是輸入病例都明顯降低，且輸入病例也都在集中隔離期間發(fā)現(xiàn)，未再出現(xiàn)輸入性病例引起的繼發(fā)病例[25]，這對復工復產(chǎn)復學都有非常重要且積極的作用。對于跨省出行，各省都推出了用智能手機掃描健康碼的辦法，如果輸入信息健康碼顯示為“綠碼”則為健康安全碼[26]。但此時無癥狀感染者成為防控的一大難題，多地報道持“綠碼”的無癥狀感染者出現(xiàn)[27-28]，還有COVID-19患者治愈后復陽的現(xiàn)象，如何快速準確地診斷無癥狀感染者成為防控的重點。在武漢重啟離漢離鄂通道后，民眾仍然對來自湖北尤其是武漢的人心存疑慮，湖北和武漢市民在出行和生活中也壓力重重，因此武漢市政府組織武漢63家具備檢測資質(zhì)的機構(gòu)全力投入檢測。2020年5月14日0時至6月1日24時，武漢市對武漢市民進行了集中核酸檢測，檢測人數(shù)達到9 899 828人，被檢測中并未發(fā)現(xiàn)確診病例，無癥狀感染者有300名，其密切接觸者有1 174名，但核酸檢測結(jié)果均為陰性。為確保檢測結(jié)果，進一步對無癥狀感染者和密切接觸者均進行了醫(yī)學隔離觀察[29]。通過此次檢測，武漢市無癥狀感染者檢出率僅為0.303/萬，而且沒有發(fā)現(xiàn)密切接觸者被感染的現(xiàn)象。

由于COVID-19潛伏期的不確定性，對于COVID-19患者的密切接觸者強制隔離14天的時間規(guī)定也受到質(zhì)疑。通常情況下，根據(jù)潛伏期的長短確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學檢驗期限。一般期限為常見的潛伏期增加1～2天。對危害嚴重的傳染病的留驗或檢疫時間需按最長潛伏期來確定。雖然在2020年更新的《傳染病防治法》中將COVID-19納入了傳染病防治法乙類傳染病管理，但采取了甲類的預防、控制措施[30]。根據(jù)研究報道，COVID-19的平均潛伏期為6.7天（95%CI：2-12天）[31]，但也有研究認為有7.45%的COVID-19患者潛伏期超過14天[32]，甚至在無癥狀感染期傳染性可能會持續(xù)長達21天[33]。因此，如果這類COVID-19病例被誤診，并且被允許在隔離14天后自由行動，可能會在社區(qū)中產(chǎn)生巨大威脅。

因此，按照《民航局、海關總署、外交部關于來華航班乘客憑COVID-19核酸檢測陰性證明登機的公告》，對搭乘航班入境的乘客登機時要出示前5天內(nèi)核酸檢測為陰性的報告，且檢測機構(gòu)應為中國駐外使館指定或認可的機構(gòu)。入境后在自愿基礎上進行“7+7”“2+1”集中隔離醫(yī)學觀察，并在隔離期間進行2次核酸檢測。對有COVID-19相關癥狀或檢測陽性者，送至定點醫(yī)療機構(gòu)排查診治，并及時追蹤其密切接觸者進行隔離觀察[34]。這樣的策略保證無癥狀感染者和潛伏期較長的病例都可以被識別和管理，為疫情的防控提供了有效保障。

4 COVID-19疫情聚集與散發(fā)并存，防控成為常態(tài)

在我國國內(nèi)COVID-19疫情得到全面控制的同時，國外疫情中心逐漸由伊朗、意大利、西班牙等國家轉(zhuǎn)移到英國和美國，繼而波及俄羅斯、巴西、印度和南非，全球各國不斷告急。國內(nèi)散發(fā)病例和聚集性病例時有發(fā)生，輸入疫情不斷給疫情防控工作帶來壓力。面對這樣的情況，國務院在2020年5月8日再次強調(diào)聯(lián)防聯(lián)控機制，以應對COVID-19疫情，做好COVID-19疫情常態(tài)化防控工作的要求[35]。

限于目前科學家對SARS-CoV-2的認識有限，檢驗檢疫消毒滅菌難免會有遺漏。北京在持續(xù)56天“零報告”后，于6月11日新增報告本地確診病例1例，自6月11日到6月15日連續(xù)5天北京累積確診106例COVID-19病例，北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應級別再一次由三級調(diào)至二級。本次爆發(fā)經(jīng)流行病學溯源發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病例都與新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場高度相關。此次疫情，直到7月6日，北京才沒有新增確診病例和疑似病例，首次出現(xiàn)新增病例零增長，累計報告本地確診病例335例[36]。為了快速確診感染者并排除非感染者，北京市核酸檢測機構(gòu)從6月上旬的98所急速增加到184所，日單檢測人數(shù)由10萬人份增加到50萬人份以上。從7月6日到現(xiàn)在，北京再沒有出現(xiàn)本地病例。新疆是除武漢之外全國疫情防控最為嚴格的地區(qū)，但是在2020年7月15日烏魯木齊市天山區(qū)發(fā)現(xiàn)COVID-19確診病例1例，其密切接觸者中無癥狀感染者3例。從7月17日起，烏魯木齊對有COVID-19感染者或疑似病例、密切接觸者等重點人群所在的社區(qū)進行了100%的核酸檢測。來自全國10省市10支核酸檢測醫(yī)療隊200余人，赴烏魯木齊市開展核酸檢測工作，大大提高了烏魯木齊市的核酸檢測能力[37]。截止8月15日，一共確診826例COVID-19患者，233例無癥狀感染者[38]，經(jīng)過一個多月的防控，烏魯木齊的疫情也得到了控制。自此，各地不斷有本地無癥狀感染者確診病例出現(xiàn)，但疫情都被政府和相關部門控制在可控范圍內(nèi)，沒有造成進一步的擴散，保證了當?shù)厣a(chǎn)生活的正常進行。

全國疫情防控進入常態(tài)化階段后，對疫情防控有了更高的要求，要用科技手段，以縣區(qū)為單位精準研判不同區(qū)域的疫情風險，實施精準防控。不可因為某一局部地區(qū)的疫情大面積影響正常生活生產(chǎn)。不僅擴大核酸檢測范圍，針對重點人群應檢盡檢，同時強調(diào)檢測結(jié)果的靈敏度和特異度，重視檢測質(zhì)量控制，使檢測結(jié)果既?！傲俊庇直！百|(zhì)”，做好常態(tài)化疫情防控工作。我國采用隔離、追蹤密切接觸者，大規(guī)模檢測確診者和高危人群自我隔離等聯(lián)合措施，在控制COVID-19疫情中發(fā)揮了重要作用，這些措施的有效性得到Kucharski教授團隊研究結(jié)果的支持[39]。

5 結(jié)語

我國在抗擊COVID-19疫情的過程中，逐漸摸索出適合我國國情的防控措施，國家衛(wèi)健委頒布了一系列防控方案，如3月7日印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版)》、6月17日印發(fā)《低風險地區(qū)夏季重點場所重點單位重點人群COVID-19疫情常態(tài)化防控相關防護指南（修訂版）》、8月13日印發(fā)《高等學校、中小學校和托幼機構(gòu)秋冬季COVID-19疫情防控技術方案》[37]等。這些方案的印發(fā)為指導各級各單位做好COVID-19疫情防控工作提供了依據(jù)，使之盡可能落實“四早”防控措施，精準防控[41]。為應急處置等不同情境做出指導，提出了需要落實的全方位、多場景、各環(huán)節(jié)防控措施的技術要求和工作流程。

COVID-19疫情在全球的蔓延還在持續(xù)。盡管全球科學界和醫(yī)學界都在全力抗疫，但未來疫情會怎樣發(fā)展還難以預料，而其對社會發(fā)展的影響卻已在多方面顯現(xiàn)。COVID-19的防控是一場曠日戰(zhàn)和持久戰(zhàn)，任何單位和個人都要落實責任，聯(lián)防聯(lián)控，按照當?shù)匾咔榉揽匾髨?zhí)行相關防控措施，積極配合做好疫情處置工作。