醫(yī)患共同決策系列之二：醫(yī)患共同決策研究典范—渥太華患者決策輔助工具研究小組

余紹福，牟 瑋，靳英輝，翟莎莎，龔建平，劉伯軒，蘆麗葉，譚力銘

1. 懷化市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科（湖南懷化 418000）

2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床藥理科（天津 300250）

3. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

4. 湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科（湖南懷化 418000）

5. 懷化市第二人民醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心（湖南懷化 418000）

6. 邯鄲市永年區(qū)婦幼保健院（河北邯鄲 057150）

7. 懷化市第二人民醫(yī)院（湖南懷化 418000）

醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）是在“以患者為中心”的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生和患者在討論健康問(wèn)題的解決方案、利弊并綜合考慮患者價(jià)值觀、偏好、治療目標(biāo)及醫(yī)療環(huán)境后，共同制定臨床決策的過(guò)程[1-5]?；颊邲Q策輔助工具（patient decision aids，PDA）通過(guò)明確需要做出的決策，提供不同方案及其結(jié)局的信息以及闡明患者意愿、價(jià)值觀，來(lái)幫助患者參與臨床決策[6]。研究顯示PDA能促進(jìn)SDM的實(shí)施，提高決策質(zhì)量[7-9]。

醫(yī)患共同決策系列的第一篇文章[10]主要回顧了SDM的起源與發(fā)展，綜述國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀。作為最早研究SDM的組織之一，渥太華患者決策輔助工具研究小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)研究小組）創(chuàng)建了完善的共同決策理論模型，提出了應(yīng)用決策支持實(shí)施共同決策的流程，建立了決策支持工具/方式的研發(fā)與評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)立了決策輔助工具數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)表考柯藍(lán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)PDA的有效性進(jìn)行深入研究，是共同決策領(lǐng)域內(nèi)的研究面廣，系統(tǒng)而深入，成果卓著且豐富的頂尖研究組織。本文對(duì)研究小組的研究工作進(jìn)行介紹與剖析，以期為SDM和PDA研究者提供參考。

1 渥太華患者決策輔助工具研究小組的創(chuàng)建和使命

1989年，渥太華大學(xué)Annette O'Connor教授在《護(hù)理診斷與干預(yù)》一書(shū)中寫(xiě)到患者有時(shí)會(huì)提出決策需求，例如對(duì)某一治療的效果持懷疑態(tài)度，并探討如何應(yīng)對(duì)這一情況，SDM的理念在渥太華萌芽[11]。1995年11月，研究小組成立，原名為渥太華健康決策中心，是渥太華醫(yī)院研究所的一部分，隸屬于渥太華大學(xué)，由Annette O'Connor教授創(chuàng)立，Dawn Stacey教授主持工作，目前共有21名研發(fā)人員，其研究工作受加拿大衛(wèi)生研究院、加拿大首席研究員計(jì)劃等資助[12]。

研究?jī)?nèi)容包括調(diào)查決策需求，設(shè)計(jì)與評(píng)估決策輔助工具、決策指導(dǎo)等決策支持工具/方式，以及制定與評(píng)估培訓(xùn)項(xiàng)目以提高臨床醫(yī)生實(shí)施決策支持的能力，幫助醫(yī)生和患者共同做出“艱難的”醫(yī)療衛(wèi)生決策（即決策中面臨多種選擇，結(jié)局不確定，而患者價(jià)值觀各不相同）[12]。

2 決策支持和共同決策理論模型

該研究小組構(gòu)建和設(shè)計(jì)了決策支持和共同決策的理論模型，如跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型、渥太華決策支持框架、決策指導(dǎo)員介入的共同決策框架等，有助于PDA的開(kāi)發(fā)和決策支持質(zhì)量指導(dǎo)的評(píng)價(jià)，促進(jìn)SDM在臨床實(shí)踐中的實(shí)施。

2.1 跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型

傳統(tǒng)的臨床決策模型常常只考慮到患者與其主治醫(yī)生（一位醫(yī)生），基于這兩者的決策互動(dòng)而構(gòu)建的理論模型不能很好地解釋決策的其他參與者的角色與作用，也不利于做出高質(zhì)量的醫(yī)療決策及其可持續(xù)性實(shí)施。例如，面對(duì)復(fù)雜疾病常常需要不同專(zhuān)業(yè)科室的臨床大夫、影像技師與臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，指定合適的治療方案。又如，居家照護(hù)是大多數(shù)慢性疾病治療與預(yù)后的主要手段，患者的照護(hù)者與初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生是治療方案的長(zhǎng)期執(zhí)行者，應(yīng)當(dāng)在決策時(shí)邀請(qǐng)他們參與進(jìn)來(lái)。在此背景下，研究小組于2007年創(chuàng)新地提出將跨專(zhuān)業(yè)合作的理念引入共同決策的理論模型中[13]，通過(guò)對(duì)共同決策模型的詳盡理論解析[13-15]，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)與共識(shí)法歸納了跨專(zhuān)業(yè)與共同決策的核心概念，逐步形成了跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型（interprofessional shared decision-making model，IP-SDM model）[15-16]并對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證[17]。該模型最初的應(yīng)用情境為初級(jí)保健[13]，后在居家照護(hù)情境中進(jìn)行了可行性研究，更適用于復(fù)雜疾病或涉及兩名以上臨床專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)/家庭團(tuán)隊(duì)成員的臨床決策情境。

IP-SDM模型（見(jiàn)圖1）中的各個(gè)元素分別構(gòu)建在橫和縱兩個(gè)軸上，縱軸描述了SDM過(guò)程，橫軸表述了這一過(guò)程的各方參與者。IP-SDM模型中描述了三個(gè)層面的決策參與者或影響因素，即微觀層面、中觀層面和宏觀層面。微觀層面包括家人/代理人、患者、決策指導(dǎo)者、衛(wèi)生保健人員。中觀層面包括患者/家庭團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。除此之外，任何決策不可避免地受到宏觀上三個(gè)層面即社會(huì)準(zhǔn)則、組織慣例和體制結(jié)構(gòu)的影響。

圖1 跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型Figure 1. Interprofessional shared decision-making model

2.2 渥太華決策支持框架

渥太華決策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）（見(jiàn)圖2）是一種循證而實(shí)用的中層理論框架，在前景理論、理性行為理論、自我效能、決策分析、決策沖突、社會(huì)支持等社會(huì)學(xué)與心理學(xué)理論以及期望、價(jià)值等經(jīng)濟(jì)學(xué)概念基礎(chǔ)上構(gòu)建形成，對(duì)決策參與者在艱難醫(yī)療決策面前所需要的支持方式進(jìn)行了概念化闡釋?zhuān)糜谥笇?dǎo)研究者評(píng)估患者決策需求、提供決策支持（如臨床診療咨詢(xún)、決策輔助工具、決策指導(dǎo)），以及評(píng)價(jià)決策相關(guān)結(jié)局。

圖2 渥太華決策支持框架Figure 2. Ottawa decision support framework

ODSF的提出源于臨床醫(yī)生迫切想要為面臨艱難醫(yī)療抉擇的患者提供決策支持的需求[18]。第一、二版ODSF分別于1998年、2006年發(fā)布。在ODSF研發(fā)20周年之際，研究小組通過(guò)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究對(duì)該理論框架進(jìn)行了全面更新[19-22]，并于2020年發(fā)布了第三版ODSF（見(jiàn)圖2）。這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究納入了來(lái)自18個(gè)國(guó)家5萬(wàn)余名患者的百余個(gè)決策情境，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的再評(píng)價(jià)，結(jié)果表明基于ODSF研制的PDA較常規(guī)做法更能提高決策質(zhì)量、降低決策沖突[23]。第三版ODSF模型包括三個(gè)具體組成部分，即評(píng)估決策需求（評(píng)估需求），根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供相應(yīng)的決策支持（決策干預(yù)），以及評(píng)價(jià)決策結(jié)果（后效評(píng)價(jià)）。在決策支持這一板塊，以診療咨詢(xún)、決策輔助工具、決策指導(dǎo)這三類(lèi)干預(yù)措施為例具體說(shuō)明了如何實(shí)施決策支持。

ODSF最重要的理念創(chuàng)新與突破在于：第一，對(duì)決策需求進(jìn)行了細(xì)致的分類(lèi)，定義為決策的不確定性（存在決策沖突）、決策相關(guān)知識(shí)不足、價(jià)值觀不明確等，研制不同的評(píng)估工具分別進(jìn)行評(píng)價(jià)后根據(jù)結(jié)果識(shí)別需求所在，而后進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)；第二，高質(zhì)量的決策被定義為“知情情況下做出并執(zhí)行了的與個(gè)人價(jià)值觀相符的決策”；第三，ODSF模型的理論假設(shè)為，針對(duì)決策需求提供相應(yīng)的決策支持工具/方式，能夠改善決策結(jié)局，包括決策本身的質(zhì)量以及決策過(guò)程的質(zhì)量，從而促進(jìn)高質(zhì)量決策的實(shí)施，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。在上述理論創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，決策需求、決策干預(yù)（決策支持工具/方式）以及決策結(jié)果（決策質(zhì)量、決策過(guò)程的質(zhì)量和后續(xù)影響）成為有內(nèi)涵、可定義、能測(cè)量的具體概念，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)“針對(duì)需求實(shí)施干預(yù)以獲得良好結(jié)局”這一理論假設(shè)的臨床驗(yàn)證。

ODSF是為了解決患者和臨床醫(yī)生所面臨的決策難題而構(gòu)建的，此類(lèi)決策的難點(diǎn)在于存在多種干預(yù)方案，而決策參與者對(duì)每種干預(yù)方案的益處與風(fēng)險(xiǎn)隨個(gè)人價(jià)值觀不同而看法迥異。目前，ODSF已被用于研制與評(píng)價(jià)50余項(xiàng)PDA、決策相關(guān)評(píng)價(jià)工具（如決策沖突量表）以及決策支持培訓(xùn)項(xiàng)目[23]。

2.3 決策指導(dǎo)員介入的共同決策框架

決策指導(dǎo)員介入的共同決策框架（見(jiàn)圖3）是基于文獻(xiàn)檢索與研究小組的經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建的決策指導(dǎo)框架。面臨對(duì)價(jià)值觀敏感的健康決策，患者常因遇到?jīng)Q策沖突而尋求決策指導(dǎo)。決策指導(dǎo)的流程包括評(píng)估影響患者決策沖突的因素，提供解決決策需求的支持，監(jiān)測(cè)決策進(jìn)度以及識(shí)別影響實(shí)施的因素等。然而醫(yī)護(hù)人員并不能夠自然獲得這種決策指導(dǎo)能力，而是需在其執(zhí)業(yè)前后持續(xù)的知識(shí)和技能積累中得以培養(yǎng)。決策指導(dǎo)員介入的共同決策框架的提出即是為了引導(dǎo)決策指導(dǎo)這項(xiàng)工作的實(shí)施，規(guī)定各個(gè)決策參與者的角色，列出決策指導(dǎo)員的工作內(nèi)容與步驟，以及明確決策指導(dǎo)的目標(biāo)[23]。

圖3 決策指導(dǎo)員介入的共同決策框架Figure 3. framework for decision coach-mediated shared decision making

3 決策指導(dǎo)及其應(yīng)用實(shí)例

決策指導(dǎo)由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展，目的是幫助患者獲得參與決策的技能，包括考慮各種治療選擇，與醫(yī)生進(jìn)行討論，以及執(zhí)行選定的決策方案的能力。決策指導(dǎo)既可采用面對(duì)面的形式，也可應(yīng)用通訊設(shè)備進(jìn)行；既可以單獨(dú)開(kāi)展，也可與PDA或者渥太華個(gè)人決策指南配合使用。

渥太華個(gè)人決策指南（Ottawa personal decision guide，OPDG）[24]是針對(duì)健康或社會(huì)相關(guān)決策而設(shè)計(jì)的，旨在幫助人們確定決策需求、實(shí)施決策、跟蹤進(jìn)度以及分享對(duì)決策的看法，有助于促進(jìn)共同決策?，F(xiàn)具體說(shuō)明基于OPDG進(jìn)行決策指導(dǎo)的步驟與過(guò)程，見(jiàn)表1。

表1 基于渥太華個(gè)人決策指南的決策指導(dǎo)Table 1. Decision Coaching using the Ottawa Personal Decision Guide

4 患者決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)及開(kāi)發(fā)資源

國(guó)際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)合作組織的成立及該國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的制定，推動(dòng)了PDA的開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)估。同時(shí)該研究小組為開(kāi)發(fā)PDA提供了眾多工具資源，為PDA研制者提供了參考依據(jù)。

4.1 國(guó)際患者決策輔助工具合作組織及其制定的標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)及合作組織成立于2003年，是由世界各地的研究人員、從業(yè)人員和利益相關(guān)者組成，由加拿大Dawn Stacey教授和美國(guó)Robert J Volk教授共同領(lǐng)導(dǎo)。該合作組織于2006年制定了國(guó)際患者決策輔助工具清單，作為規(guī)范PDA研發(fā)和評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，以提高PDA的質(zhì)量和效力[25]。國(guó)際患者決策輔助工具清單經(jīng)過(guò)十幾年的持續(xù)改進(jìn)和更新，目前最新版本為患者決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（IPDAS）4.0版[26]。IPDAS 4.0版共有44個(gè)評(píng)價(jià)條目，根據(jù)功能可進(jìn)一步劃分為6條“資格標(biāo)準(zhǔn)”、10條“認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”以及28條“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”，其中“資格標(biāo)準(zhǔn)”為定義一個(gè)PDA的最低標(biāo)準(zhǔn)。在內(nèi)容上可將44個(gè)條目歸為10個(gè)主題：①健康問(wèn)題及選項(xiàng)信息；②概率信息；③患者價(jià)值觀相關(guān)信息；④決策指導(dǎo)；⑤研發(fā)過(guò)程；⑥參考證據(jù)；⑦利益沖突聲明；⑧語(yǔ)言的可讀性；⑨評(píng)估；⑩篩查類(lèi)工具。已有學(xué)者嚴(yán)格基于跨文化引進(jìn)評(píng)估工具的指南要求，將IPDAS 4.0引進(jìn)為中文版，為我國(guó)PDA研發(fā)者提供了參考和指導(dǎo)[27]。

4.2 用于研發(fā)PDA的相關(guān)資源

研究小組為PDA開(kāi)發(fā)者與評(píng)價(jià)者歸納整合了一系列資源（見(jiàn)表2），旨在促進(jìn)PDA相關(guān)研究的規(guī)范化開(kāi)展[28]。

表2 用于研發(fā)患者決策輔助工具的相關(guān)資源Table 2. Development toolkit of patient decision aids

5 實(shí)施決策支持的步驟

基于知識(shí)-行動(dòng)框架、渥太華研究使用模型，研究小組制定了在“以患者為中心”的醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)施決策支持的“五步驟”（見(jiàn)圖4）：識(shí)別決策→查找PDA→找出障礙并探索克服方法→實(shí)施決策支持、提供培訓(xùn)→監(jiān)測(cè)使用情況和患者結(jié)局[29]。

圖4 醫(yī)療服務(wù)中實(shí)施患者決策輔助工具和決策支持的步驟Figure 4. Steps for implementing patient decision aids and decision support in health services

6 決策輔助工具數(shù)據(jù)庫(kù)

研究小組建立了決策輔助工具圖書(shū)館清單（更新至2020年4月27日）[30]，總共收錄了710項(xiàng)PDA，其中疾病篩查的PDA 115項(xiàng)，疾病治療的PDA 595項(xiàng)。所收錄的PDA，覆蓋230個(gè)健康主題，主要應(yīng)用于癌癥的篩查與治療，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的診治，器官移植，特殊人群健康管理，以及其他疾病的治療決策。

決策輔助工具圖書(shū)館清單（Decision Aid Library Inventory，DALI）收錄PDA最低納入標(biāo)準(zhǔn)包括[31]：①滿(mǎn)足PDA的定義，PDA是幫助患者做出特定的、需慎重選擇的干預(yù)措施。PDA中需明確決策問(wèn)題，提供有關(guān)患者健康的各選項(xiàng)及其結(jié)局的信息，并闡明個(gè)人價(jià)值觀；②報(bào)告了更新日期，最近一次更新通常不超過(guò)5年；③提供所用科學(xué)證據(jù)的參考依據(jù)；④公開(kāi)可用。

7 結(jié)語(yǔ)

迄今，該研究小組已成立25年，科研與教學(xué)工作日益成熟與豐富，同時(shí)直接服務(wù)于社會(huì)大眾、臨床一線醫(yī)務(wù)工作者、患者以及照護(hù)者，不遺余力地推動(dòng)全球范圍內(nèi)共同決策的臨床實(shí)施與決策支持工具/方式的臨床應(yīng)用。在新型冠狀病毒肺炎全球爆發(fā)期間，多國(guó)養(yǎng)老院集中爆發(fā)大規(guī)模疫情，研究小組迅速組織團(tuán)隊(duì)及時(shí)為養(yǎng)老院住戶(hù)及其家人研制了決策輔助工具，為他們提供社會(huì)支持[32]。

本著“探索更好的方法來(lái)幫助醫(yī)生和患者共同做出艱難的醫(yī)療衛(wèi)生決策”的使命，渥太華患者決策輔助工具研究小組創(chuàng)新性地構(gòu)建并持續(xù)地更新決策支持和共同決策的理論模型，自主研發(fā)并整合分享了豐富的用于研發(fā)患者決策輔助工具的相關(guān)資源，提出使用PDA或/和借助決策指導(dǎo)實(shí)施共同決策的步驟，設(shè)計(jì)了培養(yǎng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員決策指導(dǎo)能力的方法與課程，創(chuàng)建了收錄高質(zhì)量決策輔助工具的數(shù)據(jù)庫(kù)DALI，其豐富的研究成果值得每一位SDM與PDA研究者探究學(xué)習(xí)。