倪宣化辨治急危重癥驗(yàn)案三則

葉靈蘭，劉建材，高翠英，李傳芬

1.自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643010；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300

倪宣化主任醫(yī)師系全國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，師從著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未、陸淵雷等，行醫(yī)60余載，熟諳經(jīng)典，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)疑難雜癥的診治，對(duì)急危重癥的診治獨(dú)具特色，更有系統(tǒng)的理論體系及豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。茲結(jié)合案例將倪老辨治急危重癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 典型病例

1.1 溫病高熱

患者，男，55歲，1986年10月12日初診。1周前出現(xiàn)發(fā)熱伴惡寒身痛，外院檢查未見異常，經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療，熱勢(shì)稍退，隨即復(fù)發(fā)?？滔拢喊l(fā)熱惡寒，體溫39.0 ℃，每日午后惡寒加重，發(fā)熱明顯，頭痛，全身困重酸痛，腰背部明顯，汗出后癥狀稍減，納少，口微渴不喜飲，胃脘脹滿，大便不暢，舌苔厚如積粉，脈弦。診斷：濕溫病。辨證：邪伏膜原，濕熱郁遏。治法：開達(dá)膜原、辟穢化濁。方用達(dá)原飲加減：檳榔15 g，厚樸10 g，草果10 g，黃芩10 g，知母10 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，薏苡仁15 g，木通 5 g，甘草5 g。2劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次約200 mL。

1986年10月14日二診：體溫39.0 ℃，惡寒身痛大減，口渴較前明顯，大便干燥，舌苔中部白膩，脈弦數(shù)。乃濕去熱孤，減辛香苦燥之品，加瓜蔞仁、生石膏等清熱甘寒之品。處方：檳榔15 g，厚樸10 g，草果5 g，黃芩10 g，知母10 g，生石膏（先煎）60 g，瓜蔞仁15 g，蘆根30 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，木通5 g，甘草5 g。繼服2劑。

1986年10月16日三診：體溫38.0 ℃以下，無(wú)明顯惡寒身痛，仍覺(jué)胃脘脹滿，時(shí)有嘔惡，渴不欲飲，小便黃，大便不暢，舌苔中部黃膩，脈弦。乃濕熱郁遏少陽(yáng)，治以清熱利濕和胃。方用達(dá)原飲合蒿芩清膽湯加減：檳榔10 g，厚樸10 g，草果5 g，黃芩10 g，青蒿10 g，竹茹10 g，瓜蔞仁10 g，滑石（包）10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，建曲15 g，甘草5 g。繼服3劑。

1986年10月19日四診：體溫正常，舌苔已退，納可，二便調(diào)，唯覺(jué)胃脘時(shí)有脹滿。繼以益胃養(yǎng)陰調(diào)治善后。

按：本案乃濕熱溫病。濕熱溫邪盤踞膜原，與正氣相爭(zhēng)，故見高熱惡寒、頭痛身痛；濕為陰邪，其性黏滯，濕蘊(yùn)熱蒸，膠結(jié)難解，故熱勢(shì)纏綿、退而復(fù)升；穢濁濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，津液輸布失常，故渴而不欲飲、舌苔厚如積粉。此時(shí)邪不在表，故忌用發(fā)汗；里實(shí)未成，又不可攻下，治療頗為棘手。《溫疫論》云：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時(shí)邪在伏脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲。”倪老先以吳又可開達(dá)膜原之法辟穢化濁。方中檳榔疏利伏邪；厚樸祛濕化濁，破戾氣；草果辛烈氣雄，辟穢化濁。此三味辛香苦降，直達(dá)病所，使邪氣潰敗，速離膜原。黃芩苦寒，清熱燥濕，與上藥相合，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)，使?jié)駸嶂把杆傧?。二診時(shí)，熱雖未退，但惡寒大減，舌苔漸化，表明穢濁濕邪已去大半，濕去熱孤，可直折其勢(shì)，遂加生石膏、蘆根、瓜蔞仁等清潤(rùn)之品；又恐過(guò)于辛烈傷津耗血，故減草果用量。三診時(shí)，寒熱已退，仍有低熱，乃爐煙雖熄，灰中有火，故見胃痞嘔惡等濕熱郁遏少陽(yáng)之象。遂合用蒿芩清膽湯清透余熱、化濕和胃，《重慶堂隨筆》有“青蒿，專解濕熱，而氣芳香，故為濕溫疫病要藥；又清肝、膽血分伏熱”。陳皮、法半夏、枳殼、竹茹、瓜蔞仁等清熱利濕和胃。四診時(shí)則以益胃養(yǎng)陰調(diào)治善后。本案診治過(guò)程有守有變，然邪伏膜原、濕熱郁遏的主要病機(jī)不變，故倪老以達(dá)原飲為主方，隨病邪深淺、濕熱輕重而調(diào)整藥物，終將溫病高熱治愈。

1.2 真心痛

患者，男，65歲，1987年3月12日初診。近1年來(lái)反復(fù)心前區(qū)疼痛、每次3～15 min，休息后緩解。1 h前因勞累再次心前區(qū)刺痛、有壓榨感，汗出氣短，休息后未緩解?？滔拢杭毙圆∪?，痛苦表情，舌紫，苔薄白，脈弦澀帶數(shù)。診斷：真心痛。辨證：脈絡(luò)瘀阻。治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方以活絡(luò)效靈丹加味：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，沒(méi)藥10 g，瓜蔞皮15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，檀香（后下）5 g，三七粉（沖）10 g，水蛭10 g。2劑，每日1劑，水煎，頻服。

1987年3月14日二診：疼痛有所緩解。今日突然發(fā)熱寒戰(zhàn)，持續(xù)約半小時(shí)后，汗出較多，發(fā)熱寒戰(zhàn)隨之減輕。就診時(shí)已無(wú)寒戰(zhàn)，汗出心悸，大便3 d未解。精神萎靡，表情痛苦，脈促、強(qiáng)弱不等。辨證：元?dú)馓澨?，氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻。治以大補(bǔ)元?dú)?、益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)。方以生脈飲合補(bǔ)陽(yáng)還五湯、活絡(luò)效靈丹化裁：黃芪50 g，麥冬10 g，五味子10 g，生地黃30 g，柏子仁30 g，火麻仁30 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，沒(méi)藥10 g，赤芍15 g，檀香（后下）5 g，三七粉（沖）10 g，水蛭10 g，人參（另煎兌入頻服）30 g。繼服3劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次約200 mL。

1987年3月17日三診：胸痛明顯緩解，汗出心悸好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，動(dòng)則氣緊，眠差，解稀溏便2次后，覺(jué)大便順暢，舌淡紫，苔薄白，脈結(jié)代。守方去火麻仁、沒(méi)藥、檀香，加酸棗仁15 g。繼服7劑。

1987年3月24日四診：已無(wú)明顯胸痛，精神睡眠好轉(zhuǎn)，進(jìn)食流質(zhì)無(wú)不適，下床活動(dòng)即覺(jué)心悸氣短，脈結(jié)代較前緩和。辨證：心陰陽(yáng)俱虛，脈絡(luò)瘀阻。治法：益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)復(fù)脈。方以炙甘草湯加減：炙甘草30 g，白芍15 g，桂枝10 g，麥冬15 g，生地黃30 g，阿膠（烊化）10 g，黨參30 g，黃芪30 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，三七粉（沖）10 g，水蛭5 g。繼服7劑。

1987年4月20日五診：睡眠飲食正常，無(wú)明顯心悸氣短，不耐勞。守方去水蛭，繼服7劑善后。

按：真心痛屬急、危、重癥，須及時(shí)救治，故《靈樞?厥論》有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本案患者就診時(shí)屬急性期，胸痛明顯，舌紫，脈弦澀，瘀阻心脈癥狀明顯，根據(jù)“急則治其標(biāo)”原則，予活血化瘀、通絡(luò)止痛。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血止痛，瓜蔞皮、檀香等行氣止痛，桂枝溫經(jīng)止痛，三七粉、水蛭等通絡(luò)止痛，服藥后胸痛緩解?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，乃邪正相爭(zhēng)所致，因正氣尚足，故汗出熱退寒戰(zhàn)解。正邪相爭(zhēng)雖已獲勝，但正氣消耗亦大，故見汗出、心悸、脈促等元?dú)獯髠?、氣陰兩虛之證。王清任指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”故二診時(shí)倪老用大劑參芪培補(bǔ)元?dú)?；麥冬、生地黃等扶正養(yǎng)陰；輔以三七、水蛭等化瘀通絡(luò)，以恢復(fù)患者元?dú)?，兼通心脈。三診、四診時(shí)正氣漸復(fù)，瘀阻減輕，病情基本穩(wěn)定。遵“緩則治其本”，故進(jìn)一步減少通絡(luò)止痛之品，予炙甘草、黨參、黃芪、生地黃、麥冬等補(bǔ)心氣、滋心陰，阿膠、酸棗仁等養(yǎng)心血，桂枝益心陽(yáng)。氣血陰陽(yáng)得補(bǔ)，心脈自復(fù)。五診時(shí)，患者基本恢復(fù)，遂以益氣養(yǎng)陰、活血通脈善后。本案僅以中藥調(diào)治，轉(zhuǎn)危為安，實(shí)屬不易。

本案患者起病急、病情重、變化快，倪老在診治過(guò)程中，當(dāng)機(jī)立斷，隨病情變化不斷調(diào)整用藥，進(jìn)退有度，值得效法。

1.3 小兒抽搐

患兒，男，5歲，1988年8月23日初診。1周前出現(xiàn)泄瀉、水樣便、每日4～5次，外院診治稍有好轉(zhuǎn)（用藥不詳），但精神漸差。2 h前，患兒突然四肢抽搐，兩目上視。查：體溫37.2 ℃，精神萎靡，眼眶凹陷，舌尖紅，苔薄白干燥，脈微細(xì)。診斷：小兒抽搐。辨證：元?dú)獠蛔悖в阱︷B(yǎng)。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)。方以可保立蘇湯加減：黃芪60 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，木瓜15 g，山萸肉5 g，烏梅15 g，補(bǔ)骨脂5 g。2劑，每日1劑，水煎，頻服。

1988年8月25日二診：藥后瀉止，未再出現(xiàn)抽搐，精神好轉(zhuǎn)，不欲飲食，脈漸有力。守方加炒麥芽、炒谷芽各10 g，繼服2劑善后。

按：小兒抽搐古醫(yī)籍稱為“抽風(fēng)”或“慢驚風(fēng)”，多從風(fēng)論治，或以疏風(fēng)散火，或以平肝熄風(fēng)。至王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“小兒抽風(fēng)不是風(fēng)”，“其所以言風(fēng)者，因見其病發(fā)作之時(shí)，項(xiàng)背反張，兩目天吊，口噤不開，口流涎沫，咽喉痰聲，昏沉不省人事，以為中風(fēng)無(wú)疑。殊不知項(xiàng)背反張，四肢抽搐，手足握固，乃氣虛不固肢體也；兩目天吊，口噤不開，乃氣虛不上升也；口流涎沫，乃氣虛不固津液也。咽喉往來(lái)痰聲，非痰也，乃氣虛不歸原也……則抽風(fēng)之癥，氣虛無(wú)疑”。不少小兒因汗出或吐瀉后津液丟失，陰液虧虛不能滋潤(rùn)筋脈，出現(xiàn)筋脈拘急抽搐之癥。因無(wú)形之氣隨津液耗散，遵“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，倪老臨證特別強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣為主，益氣攝血固津，用可保立蘇湯加減往往獲得滿意療效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪“主大風(fēng)”，故方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，黨參、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血柔肝緩急，補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎固澀，加木瓜、烏梅舒經(jīng)活絡(luò)、澀腸生津。全方益氣養(yǎng)陰、健脾柔肝、澀腸止瀉。服后氣足津固，筋脈復(fù)潤(rùn)，故抽搐自止。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 善用重劑，不拘常規(guī)

急危重癥起病急，病情危重，藥緩則如隔靴搔癢，貽誤時(shí)機(jī)，藥輕則如杯水車薪，勞而無(wú)功，若不用重劑，恐難扶危救急。上述高熱溫病案中，倪老重用生石膏清熱瀉火，真心痛和小兒抽搐案中，重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓招踅?。此外，倪老還重用生石膏治療風(fēng)溫肺熱病、產(chǎn)后高熱、暑瘵（吐血）等[1]，重用黃芪治療便血、尿血、崩漏等[2]，均取得滿意療效。倪老特別指出，使用重劑須以辨證為基礎(chǔ)，且要密切觀察患者藥后病情變化，正如孫思邈所謂“膽欲大而心欲小”，心小是指辨證時(shí)仔細(xì)認(rèn)真、辨證準(zhǔn)確，膽大則是體現(xiàn)在用藥上，只要辨證準(zhǔn)確，用藥必須果斷大膽。

2.2 審時(shí)度勢(shì)，靈活施治

臨床上，病情不是一成不變，而是不斷變化。尤其急危重癥，其發(fā)病急、變化快、變癥多，且在多種因素影響下，常表現(xiàn)出病邪由表入里、病性由寒轉(zhuǎn)熱、病位由淺入深、病勢(shì)由輕變重等病理趨勢(shì)，也可出現(xiàn)氣逆津傷、耗液動(dòng)血、傷精擾神等病機(jī)演變規(guī)律[3]。此外，在急危重癥救治過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)不可預(yù)知的用藥反應(yīng)。對(duì)此，倪老在診治過(guò)程中始終堅(jiān)持辨證論治，“有是證，用是藥”，根據(jù)病情變化，步步為營(yíng)，靈活選方用藥。

2.3 重視正氣，悉心善后

急危重癥多因久病正虛暴脫，或正虛致邪氣內(nèi)侵，或邪盛傷正而暴作，所以，顧護(hù)正氣應(yīng)貫穿于急危重癥治療過(guò)程的始終。如上述溫病高熱案中，初診以達(dá)原飲辟穢化濁，二診時(shí)穢濁濕邪已去大半，又恐辛烈之品傷津耗血，故減草果用量；后期則以益胃養(yǎng)陰善后。在真心痛案中，初用活血化瘀藥通絡(luò)止痛，藥后正邪相爭(zhēng)出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，故二診時(shí)治以培補(bǔ)元?dú)?、益氣養(yǎng)陰。小兒抽搐案為瀉后傷津，氣隨津脫，故初診即大補(bǔ)元?dú)?、益氣固脫。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，只有正氣充足，才能抵御病邪，促進(jìn)康復(fù)。