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    倪宣化辨治急危重癥驗(yàn)案三則

    2021-11-29 03:40:49葉靈蘭劉建材高翠英李傳芬

    葉靈蘭,劉建材,高翠英,李傳芬

    1.自貢市中醫(yī)醫(yī)院,四川 自貢 643010;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 408300

    倪宣化主任醫(yī)師系全國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),師從著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未、陸淵雷等,行醫(yī)60余載,熟諳經(jīng)典,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)疑難雜癥的診治,對(duì)急危重癥的診治獨(dú)具特色,更有系統(tǒng)的理論體系及豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。茲結(jié)合案例將倪老辨治急危重癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 典型病例

    1.1 溫病高熱

    患者,男,55歲,1986年10月12日初診。1周前出現(xiàn)發(fā)熱伴惡寒身痛,外院檢查未見(jiàn)異常,經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療,熱勢(shì)稍退,隨即復(fù)發(fā)。刻下:發(fā)熱惡寒,體溫39.0 ℃,每日午后惡寒加重,發(fā)熱明顯,頭痛,全身困重酸痛,腰背部明顯,汗出后癥狀稍減,納少,口微渴不喜飲,胃脘脹滿,大便不暢,舌苔厚如積粉,脈弦。診斷:濕溫病。辨證:邪伏膜原,濕熱郁遏。治法:開(kāi)達(dá)膜原、辟穢化濁。方用達(dá)原飲加減:檳榔15 g,厚樸10 g,草果10 g,黃芩10 g,知母10 g,苦杏仁10 g,秦艽10 g,薏苡仁15 g,木通 5 g,甘草5 g。2劑,每日1劑,水煎,分3次溫服,每次約200 mL。

    1986年10月14日二診:體溫39.0 ℃,惡寒身痛大減,口渴較前明顯,大便干燥,舌苔中部白膩,脈弦數(shù)。乃濕去熱孤,減辛香苦燥之品,加瓜蔞仁、生石膏等清熱甘寒之品。處方:檳榔15 g,厚樸10 g,草果5 g,黃芩10 g,知母10 g,生石膏(先煎)60 g,瓜蔞仁15 g,蘆根30 g,苦杏仁10 g,秦艽10 g,木通5 g,甘草5 g。繼服2劑。

    1986年10月16日三診:體溫38.0 ℃以下,無(wú)明顯惡寒身痛,仍覺(jué)胃脘脹滿,時(shí)有嘔惡,渴不欲飲,小便黃,大便不暢,舌苔中部黃膩,脈弦。乃濕熱郁遏少陽(yáng),治以清熱利濕和胃。方用達(dá)原飲合蒿芩清膽湯加減:檳榔10 g,厚樸10 g,草果5 g,黃芩10 g,青蒿10 g,竹茹10 g,瓜蔞仁10 g,滑石(包)10 g,枳殼10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,建曲15 g,甘草5 g。繼服3劑。

    1986年10月19日四診:體溫正常,舌苔已退,納可,二便調(diào),唯覺(jué)胃脘時(shí)有脹滿。繼以益胃養(yǎng)陰調(diào)治善后。

    按:本案乃濕熱溫病。濕熱溫邪盤踞膜原,與正氣相爭(zhēng),故見(jiàn)高熱惡寒、頭痛身痛;濕為陰邪,其性黏滯,濕蘊(yùn)熱蒸,膠結(jié)難解,故熱勢(shì)纏綿、退而復(fù)升;穢濁濕邪內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)不暢,津液輸布失常,故渴而不欲飲、舌苔厚如積粉。此時(shí)邪不在表,故忌用發(fā)汗;里實(shí)未成,又不可攻下,治療頗為棘手?!稖匾哒摗吩疲骸皽匾叱跗?,先憎寒而后發(fā)熱,日后但熱而無(wú)憎寒也。初得之二三日,其脈不浮不沉而數(shù),晝夜發(fā)熱,日晡益甚,頭疼身痛。其時(shí)邪在伏脊之前,腸胃之后,雖有頭疼身痛,此邪熱浮越于經(jīng),不可認(rèn)為傷寒表證,輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,熱亦不減。又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚。宜達(dá)原飲。”倪老先以吳又可開(kāi)達(dá)膜原之法辟穢化濁。方中檳榔疏利伏邪;厚樸祛濕化濁,破戾氣;草果辛烈氣雄,辟穢化濁。此三味辛香苦降,直達(dá)病所,使邪氣潰敗,速離膜原。黃芩苦寒,清熱燥濕,與上藥相合,辛開(kāi)苦降,調(diào)暢氣機(jī),使?jié)駸嶂把杆傧?。二診時(shí),熱雖未退,但惡寒大減,舌苔漸化,表明穢濁濕邪已去大半,濕去熱孤,可直折其勢(shì),遂加生石膏、蘆根、瓜蔞仁等清潤(rùn)之品;又恐過(guò)于辛烈傷津耗血,故減草果用量。三診時(shí),寒熱已退,仍有低熱,乃爐煙雖熄,灰中有火,故見(jiàn)胃痞嘔惡等濕熱郁遏少陽(yáng)之象。遂合用蒿芩清膽湯清透余熱、化濕和胃,《重慶堂隨筆》有“青蒿,專解濕熱,而氣芳香,故為濕溫疫病要藥;又清肝、膽血分伏熱”。陳皮、法半夏、枳殼、竹茹、瓜蔞仁等清熱利濕和胃。四診時(shí)則以益胃養(yǎng)陰調(diào)治善后。本案診治過(guò)程有守有變,然邪伏膜原、濕熱郁遏的主要病機(jī)不變,故倪老以達(dá)原飲為主方,隨病邪深淺、濕熱輕重而調(diào)整藥物,終將溫病高熱治愈。

    1.2 真心痛

    患者,男,65歲,1987年3月12日初診。近1年來(lái)反復(fù)心前區(qū)疼痛、每次3~15 min,休息后緩解。1 h前因勞累再次心前區(qū)刺痛、有壓榨感,汗出氣短,休息后未緩解??滔拢杭毙圆∪?,痛苦表情,舌紫,苔薄白,脈弦澀帶數(shù)。診斷:真心痛。辨證:脈絡(luò)瘀阻。治法:活血化瘀、通絡(luò)止痛。方以活絡(luò)效靈丹加味:桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,丹參30 g,沒(méi)藥10 g,瓜蔞皮15 g,赤芍15 g,桂枝10 g,檀香(后下)5 g,三七粉(沖)10 g,水蛭10 g。2劑,每日1劑,水煎,頻服。

    1987年3月14日二診:疼痛有所緩解。今日突然發(fā)熱寒戰(zhàn),持續(xù)約半小時(shí)后,汗出較多,發(fā)熱寒戰(zhàn)隨之減輕。就診時(shí)已無(wú)寒戰(zhàn),汗出心悸,大便3 d未解。精神萎靡,表情痛苦,脈促、強(qiáng)弱不等。辨證:元?dú)馓澨?,氣陰兩傷,脈絡(luò)瘀阻。治以大補(bǔ)元?dú)狻⒁鏆怵B(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)。方以生脈飲合補(bǔ)陽(yáng)還五湯、活絡(luò)效靈丹化裁:黃芪50 g,麥冬10 g,五味子10 g,生地黃30 g,柏子仁30 g,火麻仁30 g,桃仁10 g,當(dāng)歸10 g,丹參30 g,沒(méi)藥10 g,赤芍15 g,檀香(后下)5 g,三七粉(沖)10 g,水蛭10 g,人參(另煎兌入頻服)30 g。繼服3劑,每日1劑,水煎,分3次溫服,每次約200 mL。

    1987年3月17日三診:胸痛明顯緩解,汗出心悸好轉(zhuǎn),精神轉(zhuǎn)佳,動(dòng)則氣緊,眠差,解稀溏便2次后,覺(jué)大便順暢,舌淡紫,苔薄白,脈結(jié)代。守方去火麻仁、沒(méi)藥、檀香,加酸棗仁15 g。繼服7劑。

    1987年3月24日四診:已無(wú)明顯胸痛,精神睡眠好轉(zhuǎn),進(jìn)食流質(zhì)無(wú)不適,下床活動(dòng)即覺(jué)心悸氣短,脈結(jié)代較前緩和。辨證:心陰陽(yáng)俱虛,脈絡(luò)瘀阻。治法:益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)復(fù)脈。方以炙甘草湯加減:炙甘草30 g,白芍15 g,桂枝10 g,麥冬15 g,生地黃30 g,阿膠(烊化)10 g,黨參30 g,黃芪30 g,酸棗仁15 g,柏子仁15 g,當(dāng)歸10 g,丹參30 g,三七粉(沖)10 g,水蛭5 g。繼服7劑。

    1987年4月20日五診:睡眠飲食正常,無(wú)明顯心悸氣短,不耐勞。守方去水蛭,繼服7劑善后。

    按:真心痛屬急、危、重癥,須及時(shí)救治,故《靈樞?厥論》有“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本案患者就診時(shí)屬急性期,胸痛明顯,舌紫,脈弦澀,瘀阻心脈癥狀明顯,根據(jù)“急則治其標(biāo)”原則,予活血化瘀、通絡(luò)止痛。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血止痛,瓜蔞皮、檀香等行氣止痛,桂枝溫經(jīng)止痛,三七粉、水蛭等通絡(luò)止痛,服藥后胸痛緩解。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),乃邪正相爭(zhēng)所致,因正氣尚足,故汗出熱退寒戰(zhàn)解。正邪相爭(zhēng)雖已獲勝,但正氣消耗亦大,故見(jiàn)汗出、心悸、脈促等元?dú)獯髠?、氣陰兩虛之證。王清任指出:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?!惫识\時(shí)倪老用大劑參芪培補(bǔ)元?dú)?;麥冬、生地黃等扶正養(yǎng)陰;輔以三七、水蛭等化瘀通絡(luò),以恢復(fù)患者元?dú)?,兼通心脈。三診、四診時(shí)正氣漸復(fù),瘀阻減輕,病情基本穩(wěn)定。遵“緩則治其本”,故進(jìn)一步減少通絡(luò)止痛之品,予炙甘草、黨參、黃芪、生地黃、麥冬等補(bǔ)心氣、滋心陰,阿膠、酸棗仁等養(yǎng)心血,桂枝益心陽(yáng)。氣血陰陽(yáng)得補(bǔ),心脈自復(fù)。五診時(shí),患者基本恢復(fù),遂以益氣養(yǎng)陰、活血通脈善后。本案僅以中藥調(diào)治,轉(zhuǎn)危為安,實(shí)屬不易。

    本案患者起病急、病情重、變化快,倪老在診治過(guò)程中,當(dāng)機(jī)立斷,隨病情變化不斷調(diào)整用藥,進(jìn)退有度,值得效法。

    1.3 小兒抽搐

    患兒,男,5歲,1988年8月23日初診。1周前出現(xiàn)泄瀉、水樣便、每日4~5次,外院診治稍有好轉(zhuǎn)(用藥不詳),但精神漸差。2 h前,患兒突然四肢抽搐,兩目上視。查:體溫37.2 ℃,精神萎靡,眼眶凹陷,舌尖紅,苔薄白干燥,脈微細(xì)。診斷:小兒抽搐。辨證:元?dú)獠蛔?,失于濡養(yǎng)。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)。方以可保立蘇湯加減:黃芪60 g,黨參15 g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,木瓜15 g,山萸肉5 g,烏梅15 g,補(bǔ)骨脂5 g。2劑,每日1劑,水煎,頻服。

    1988年8月25日二診:藥后瀉止,未再出現(xiàn)抽搐,精神好轉(zhuǎn),不欲飲食,脈漸有力。守方加炒麥芽、炒谷芽各10 g,繼服2劑善后。

    按:小兒抽搐古醫(yī)籍稱為“抽風(fēng)”或“慢驚風(fēng)”,多從風(fēng)論治,或以疏風(fēng)散火,或以平肝熄風(fēng)。至王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“小兒抽風(fēng)不是風(fēng)”,“其所以言風(fēng)者,因見(jiàn)其病發(fā)作之時(shí),項(xiàng)背反張,兩目天吊,口噤不開(kāi),口流涎沫,咽喉痰聲,昏沉不省人事,以為中風(fēng)無(wú)疑。殊不知項(xiàng)背反張,四肢抽搐,手足握固,乃氣虛不固肢體也;兩目天吊,口噤不開(kāi),乃氣虛不上升也;口流涎沫,乃氣虛不固津液也。咽喉往來(lái)痰聲,非痰也,乃氣虛不歸原也……則抽風(fēng)之癥,氣虛無(wú)疑”。不少小兒因汗出或吐瀉后津液丟失,陰液虧虛不能滋潤(rùn)筋脈,出現(xiàn)筋脈拘急抽搐之癥。因無(wú)形之氣隨津液耗散,遵“有形之血不能速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”,倪老臨證特別強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣為主,益氣攝血固津,用可保立蘇湯加減往往獲得滿意療效?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪“主大風(fēng)”,故方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?,黨參、白術(shù)健脾益氣,當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血柔肝緩急,補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎固澀,加木瓜、烏梅舒經(jīng)活絡(luò)、澀腸生津。全方益氣養(yǎng)陰、健脾柔肝、澀腸止瀉。服后氣足津固,筋脈復(fù)潤(rùn),故抽搐自止。

    2 辨治經(jīng)驗(yàn)

    2.1 善用重劑,不拘常規(guī)

    急危重癥起病急,病情危重,藥緩則如隔靴搔癢,貽誤時(shí)機(jī),藥輕則如杯水車薪,勞而無(wú)功,若不用重劑,恐難扶危救急。上述高熱溫病案中,倪老重用生石膏清熱瀉火,真心痛和小兒抽搐案中,重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?,收效甚捷。此外,倪老還重用生石膏治療風(fēng)溫肺熱病、產(chǎn)后高熱、暑瘵(吐血)等[1],重用黃芪治療便血、尿血、崩漏等[2],均取得滿意療效。倪老特別指出,使用重劑須以辨證為基礎(chǔ),且要密切觀察患者藥后病情變化,正如孫思邈所謂“膽欲大而心欲小”,心小是指辨證時(shí)仔細(xì)認(rèn)真、辨證準(zhǔn)確,膽大則是體現(xiàn)在用藥上,只要辨證準(zhǔn)確,用藥必須果斷大膽。

    2.2 審時(shí)度勢(shì),靈活施治

    臨床上,病情不是一成不變,而是不斷變化。尤其急危重癥,其發(fā)病急、變化快、變癥多,且在多種因素影響下,常表現(xiàn)出病邪由表入里、病性由寒轉(zhuǎn)熱、病位由淺入深、病勢(shì)由輕變重等病理趨勢(shì),也可出現(xiàn)氣逆津傷、耗液動(dòng)血、傷精擾神等病機(jī)演變規(guī)律[3]。此外,在急危重癥救治過(guò)程中,患者可能出現(xiàn)不可預(yù)知的用藥反應(yīng)。對(duì)此,倪老在診治過(guò)程中始終堅(jiān)持辨證論治,“有是證,用是藥”,根據(jù)病情變化,步步為營(yíng),靈活選方用藥。

    2.3 重視正氣,悉心善后

    急危重癥多因久病正虛暴脫,或正虛致邪氣內(nèi)侵,或邪盛傷正而暴作,所以,顧護(hù)正氣應(yīng)貫穿于急危重癥治療過(guò)程的始終。如上述溫病高熱案中,初診以達(dá)原飲辟穢化濁,二診時(shí)穢濁濕邪已去大半,又恐辛烈之品傷津耗血,故減草果用量;后期則以益胃養(yǎng)陰善后。在真心痛案中,初用活血化瘀藥通絡(luò)止痛,藥后正邪相爭(zhēng)出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn),故二診時(shí)治以培補(bǔ)元?dú)?、益氣養(yǎng)陰。小兒抽搐案為瀉后傷津,氣隨津脫,故初診即大補(bǔ)元?dú)?、益氣固脫。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,只有正氣充足,才能抵御病邪,促進(jìn)康復(fù)。

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