頭針治療缺血性腦卒中后偏癱機制研究進展

李薇，林丹，鄒憶懷，崔方圓

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。流行病學調查顯示，全球缺血性卒中占腦卒中總數(shù)的84.4%[1]，我國缺血性卒中患病率為676.7/10萬，發(fā)生率較出血性卒中高3.8倍[2]。受益于醫(yī)學技術的發(fā)展，其致死率已明顯下降，但致殘率仍居高不下，40%以上患者會出現(xiàn)肢體功能障礙[3]。頭針在腦卒中治療中應用廣泛，其取穴簡便且不易誘發(fā)肌痙攣[4-5]，在治療腦卒中后偏癱方面具有獨到之處。筆者對近年來頭針治療缺血性腦卒中后偏癱相關研究做一綜述，并對目前研究存在的問題進行探討，以期為臨床研究提供參考。

1 調節(jié)神經遞質

腦卒中后上位中樞受損，對脊髓的抑制和易化作用減弱，抑制性遞質缺乏、興奮性遞質增加，α、γ-運動神經元相互作用失衡，出現(xiàn)以痙攣為主的肢體功能障礙[6]。γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸（Gly）是神經系統(tǒng)中重要的抑制性神經遞質，上調神經組織中GABA及Gly表達，可抑制α-運動神經元興奮性，緩解肢體痙攣[7-8]。頭針可糾正腦梗死偏癱患者軀體感覺誘發(fā)電位水平，改善肢體功能，其機制與Gly和GABA表達升高相關[9]。蘇葦?shù)萚10]將80例缺血性腦卒中偏癱患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組采用針刺頂顳前斜線聯(lián)合常規(guī)西藥治療，治療14 d后觀察組患者血清GABA、Gly水平顯著高于對照組，患肢活動功能評分及神經功能缺損明顯改善。孫熙罡等[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，頭針結合體針治療較單獨體針治療能顯著改善中風后偏癱患者上肢痙攣狀態(tài)，且患者血清GABA濃度升高，針刺通過調節(jié)抑制性神經遞質水平緩解患肢肌張力增高、腱反射亢進狀態(tài)，促進肢體功能恢復。

2 促進腦功能重塑

不同大腦區(qū)域之間由特定解剖連接介導感知、運動或認知過程。中風會影響全腦功能，除局灶缺血區(qū)，相隔較遠的未受損區(qū)也會出現(xiàn)功能障礙，恢復大腦功能網絡的一致性和完整性有助于卒中后肢體功能恢復[12]。伴有嚴重運動功能障礙的卒中患者發(fā)病2周后即出現(xiàn)運動網絡改變，對側運動區(qū)血氧水平依賴性活動增加[13]。針刺左側初級運動皮層投射區(qū)會激活右側相應區(qū)域及頂葉，除直接刺激相應運動區(qū)外，頭針可影響其他腦區(qū)的功能[14]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者基底節(jié)區(qū)的自發(fā)神經活動同步性降低，經針刺病灶側頂顳前斜線后，雙側大腦皮層運動區(qū)局部一致性增高[15]，針刺腦梗死后偏癱患者頂顳前斜線也會促進雙側小腦、健側基底節(jié)及部分感覺皮層的灰質結構重塑[16]，因此，頭針可調節(jié)腦功能重塑。宋彥澄等[17]采用頭穴叢刺法結合強制性運動治療腦梗死患者手運動障礙，結果顯示，病灶側初級感覺運動皮層激活體積和強度增強，提示頭針可通過刺激大腦感覺-運動皮質促進肢體功能恢復。一項針對大腦半球單側梗死研究顯示，與健康組比較，腦梗死偏癱組病灶側基底節(jié)區(qū)與同側運動皮層功能連接異常，雙側大腦半球間功能連接減弱，經頭針治療后，雙側大腦運動皮層與基底節(jié)區(qū)功能連接增強，提示頭針可能通過調節(jié)基底節(jié)區(qū)參與的皮層-皮層下神經通路，促進梗死后運動相關腦功能重塑[18]。可見，局灶性腦損傷破壞了大腦半球間的平衡狀態(tài)，頭針通過刺激大腦皮層在頭皮部的投影區(qū)，調節(jié)大腦半球間的代償機制并激活相應腦區(qū)，使腦功能趨于正常，促進肢體功能的康復。

3 改善神經電生理

除中樞神經系統(tǒng)損傷，卒中患者還存在運動神經的軸索變性，記錄生物電活動可評估中樞神經傳導通路、周圍神經和骨骼肌的功能[19]。目前，常用的神經電生理技術包括體感誘發(fā)電位、表面肌電圖、神經傳導功能檢測、各種反射及遲發(fā)反應[20]。戴雙燕等[21]采用事件相關電位觀察頭針治療卒中后偏癱的即刻效應，結果顯示，針刺病灶側頂顳前斜線后，病灶側大腦半球N2波幅較針刺前降低，健側大腦半球N2波幅接近健康人水平，患肢肌力改善，表明頭針能激活雙側大腦半球中運動相關皮層的神經元，促進肢體功能恢復。體感誘發(fā)電位能反映感覺傳導通路的功能，間接反映運動通路的完整性[22]，體感誘發(fā)電位中N20為皮質誘發(fā)電位，卒中患者患肢N20波幅降低，潛伏期延長[23]。研究發(fā)現(xiàn)，頭針結合運動療法治療1個月后，卒中后偏癱患者患肢體感誘發(fā)電位的N20波幅較治療前增高，偏癱側肢體評分升高[5]。胡鵬等[24]將64例卒中后偏癱患者隨機分為2組，對照組予任務導向型訓練，觀察組予頭針治療結合任務導向型訓練，治療4周后，2組體感誘發(fā)電位N20波幅增高，潛伏期縮短，觀察組N20優(yōu)于對照組，患肢運動功能有所改善。表面肌電信號可反映肌肉活動情況，于氏頭針及焦氏頭針均能升高腦梗死偏癱患者患肢脛前肌及腓腸肌表面肌電波幅，改善肢體運動功能[25]。頭針能促進中樞及周圍神經電生理恢復。

4 改善腦部血液供應

缺血性腦卒中導致局部腦血流量減少，腦組織缺乏血液及氧氣供應，造成腦細胞水腫、壞死，增加腦組織血液供應可促進功能恢復[26]。頭穴透刺可擴張血管，降低血管外周阻力，促進側支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善病灶周圍腦細胞缺血缺氧狀態(tài)[27]。使用經顱多普勒超聲測定頭針干預前后腦梗死偏癱患者血流動力學變化，結果顯示，頭針治療后患者大腦前動脈和大腦中動脈血流速度增快，血管搏動指數(shù)降低[28]。胡進等[29]運用磁共振灌注成像技術觀察顯示，頭針結合體針療法較單獨應用體針治療能顯著增加腦梗死患者病灶局部腦血流量，改善偏癱肢體痙攣狀態(tài)。血液流變學異常是缺血性腦卒中發(fā)生的重要病理機制，改善血液高凝狀態(tài)有利于維持有效的微循環(huán)，促進神經功能恢復。頭針較體針治療能有效緩解中風偏癱患者血液黏稠、凝滯狀態(tài)，降低血液流變學總積分[30]。延艷斌等[31]針刺頭部運動區(qū)治療腦梗死后痙攣性偏癱患者，3個月后患者全血黏度和纖維蛋白原均較治療前降低，患肢痙攣程度及運動功能改善。頭針能通過調節(jié)腦血流量、降低血液黏度以改善卒中后偏癱患者的肢體功能。

5 促進神經修復

神經系統(tǒng)在外界和內在因素刺激下具有自我修復的能力，其受多種化學物質及營養(yǎng)因子、受體、神經遞質的調節(jié)[32]。腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）介導神經元的增殖、分化和存活[33]，神經生長因子（NGF）參與神經元的生長與調節(jié)，能預防突觸損傷導致的細胞變性[34]，腦卒中患者血清BDNF、NGF水平降低[35-36]。動物實驗研究顯示，頭針能上調腦缺血再灌注大鼠腦組織BDNF表達，減少p75NTR表達，促進神經元修復[37]。趙磊[38]研究發(fā)現(xiàn)，接受頭針療法聯(lián)合康復訓練的腦卒中后肢體痙攣患者軀體功能改善，生存質量提高，血清BDNF、NGF水平較單獨接受康復訓練患者明顯升高。刺激頭部穴位和功能區(qū)能修復受損神經元，促進與運動相關神經功能的恢復。細胞凋亡是缺血后神經細胞死亡的主要方式，凋亡基因在其中發(fā)揮重要作用[39]。經頭針電刺激后腦梗死大鼠抗凋亡基因Bcl-2表達上調，促凋亡基因Bax表達下調，表明頭針可抑制細胞凋亡，促進神經功能恢復[40]。

6 減輕炎癥反應

腦缺血誘導的炎性反應是導致神經損傷、變性的重要病理機制[41-42]。局灶性腦缺血時，小膠質細胞、血管內皮細胞、肥大細胞均能產生促炎因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）等，最終導致血管源性出血、水腫的發(fā)生，加重腦損傷[43-45]。經頭針治療后，中風偏癱患者血清IL-6水平明顯下降，患側肢體功能明顯改善[46]。頭針可上調腦缺血大鼠海馬旁回抗炎因子IL-10的表達，抑制IL-6、TNF-α等促炎因子的表達，控制局部炎性反應，改善大鼠神經行為學表現(xiàn)[47]。頭針能調控炎性信號傳導通路，具有腦保護作用[48]。

7 小結及展望

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇，中風后陰陽氣血失調，筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體或左或右強痙拘急，即為偏癱?！秲冉洝酚涊d“偏枯”“偏風”，《金匱要略》提出中風后典型表現(xiàn)有“半身不遂”。治療方面，《內經》已有頭穴治療各種疾病的記載，《千金翼方》載灸天窗、百會治半身不遂。20世紀50年代，基于傳統(tǒng)針灸理論及神經解剖學知識，許多醫(yī)家開始研究頭皮與全身各部位的對應關系，此后幾十年中逐漸建立了完善的頭針理論體系[49]，在治療偏癱方面療效顯著[50]。

缺血性腦卒中時，病灶局部腦供血量迅速減少，能量耗竭導致神經元凋亡，大腦半球間結構和功能異常改變，產生神經缺損癥狀[51]。神經系統(tǒng)發(fā)生相應的結構及功能重塑以適應外在和內在刺激，稱為神經可塑性[52]，在中風后數(shù)日、數(shù)周、甚至數(shù)年內都存在可塑性變化[53]。頭針通過促進大腦半球間功能重塑、改善局部腦血流量、促進神經修復、糾正異常的神經電生理，增強神經系統(tǒng)的可塑性，促進肢體功能恢復。同時，卒中后上運動神經元受損，脊髓反射活動增強，臨床多表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，以肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進為主，頭針可促進抑制性神經遞質表達，改善痙攣狀態(tài)。目前，頭針治療缺血性腦卒中后偏癱的機制研究已涉及分子生物學、神經電生理及腦功能層面，從多角度探討頭針的效應機制，但仍存在以下問題：①應用較多的為焦氏頭針、國標頭針和方氏頭針，以針刺病灶側為多，也有學者提出針刺健側可誘發(fā)大腦半球間代償機制，主張雙側針刺，但健側半球的代償機制對后期康復的作用存在爭議，缺乏系統(tǒng)的選穴規(guī)范及療效評價；②頭針治療多集中于卒中恢復期及后遺癥期，也有學者主張急性期使用頭針治療，治療最佳時期尚不明確；③針感、留針時間、提插捻轉等手法可影響針刺效果，目前缺乏統(tǒng)一標準。在今后的研究中，應重視對針刺部位、時機和手法的研究，以更好地指導臨床。