亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位臨床應(yīng)用40例分析

文/施偉榮

這些年隨著人們生活水平的逐步提高，人民大眾對(duì)健康也越來越重視，越來越多的人開始體檢。胸部CT也進(jìn)入了常規(guī)體檢項(xiàng)目，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)越來越多地被發(fā)現(xiàn)，其中很多是直徑10cm以下的亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)直徑＜5 mm 時(shí)，惡性的可能性為0%～1%；直徑5～10 mm 時(shí)，惡性的可能性 6%～28%；直徑＞20 mm，則為 64% ～82% 。對(duì)于直徑＜1 cm的肺亞厘米結(jié)節(jié)，穿刺活檢的準(zhǔn)確率明顯下降。因此對(duì)于直徑＜1 cm的肺部亞厘米結(jié)節(jié)，胸腔鏡便成了獲取組織學(xué)依據(jù)的唯一選擇[2]。針對(duì)磨玻璃肺結(jié)節(jié)，胸腔鏡手術(shù)中通過手指觸摸或者器械滑行定位病灶的成功率很低。大多數(shù)直徑＜1cm或者胸膜下深度超過5mm的小結(jié)節(jié)，術(shù)中無法通過視覺、手指觸診、腔鏡器械滑行進(jìn)行定位，部分患者因此而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸，甚至手術(shù)失敗。一些高度懷疑惡性的亞厘米結(jié)節(jié)只能隨訪觀察（造成患者焦慮不安）或者行肺段和肺葉切除術(shù)（擴(kuò)大手術(shù)切除范圍、造成不必要的肺功能損失）。近幾年有很多學(xué)者開始嘗試使用各種方法進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位。術(shù)前CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位首先應(yīng)用于乳腺手術(shù)的定位，近幾年才應(yīng)用到肺磨玻璃結(jié)節(jié)VATS術(shù)前定位中。但對(duì)于亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)定位不多。本文對(duì)近期在南通市第六人民醫(yī)院胸外科開展CT術(shù)前引導(dǎo)Hook-wire定位的亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)40例患者做回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月—2020年4月在南通市第六人民醫(yī)院40例患者的52枚肺亞厘米結(jié)節(jié)經(jīng)Hook-wire定位后行單孔VATS楔形切除術(shù)的病例。肺亞厘米結(jié)節(jié)術(shù)前定位入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）小結(jié)節(jié)直徑≤ 10 mm；（2）小結(jié)節(jié)與臟層胸膜間距＞ 5 mm；（3）小結(jié)節(jié)位置相對(duì)位于肺組織外野，小結(jié)節(jié)周圍無大血管心臟等重要組織；（4）胸部CT顯示縱隔無腫大淋巴結(jié)；（5）既往無引起胸膜粘連疾病史。

1.2 技術(shù)方法

定位：常規(guī)VATS術(shù)前應(yīng)當(dāng)行全胸部螺旋CT掃描，患者取仰臥位，平靜吸氣后屏氣，自胸廓入口至肺底掃描，再進(jìn)行層厚少于1.25mm的薄層重建。將圖像傳到工作站，進(jìn)行軟件重組后處理。后處理技術(shù)包括CT圖像多平面重建，計(jì)算機(jī)容積成像，最小密度投影等，顯示肺結(jié)節(jié)所在肺段、肺葉，與氣管、血管、胸膜毗鄰關(guān)系?；颊遃ATS術(shù)前禁食4-6h，穿刺定位術(shù)前15min送至CT室，簽署知情同意書。 擺好體位，先行胸部CT掃描，根據(jù)亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)的位置和Hook-wire定位針體表定位點(diǎn)，設(shè)計(jì)最佳進(jìn)針角度以及安全穿刺途徑。計(jì)算皮膚和壁層胸膜距離、臟層胸膜與模擬定位點(diǎn)距離、最重要的是和大血管的安全距離。根據(jù)“垂直最近”原則[3]標(biāo)記皮膚表面最佳進(jìn)針點(diǎn)，估計(jì)進(jìn)針途徑。嚴(yán)格無菌原則后消毒鋪無菌巾，予2%濃度的利多卡因5-10ml局部浸潤麻醉定位點(diǎn)皮下逐層直至壁層胸膜下，再次掃描，根據(jù)影像調(diào)整確定進(jìn)針角度及深度。確認(rèn)后，Hookwire 套針緩緩刺入肺組織中預(yù)設(shè)穿針點(diǎn)，達(dá)到病灶深度再多進(jìn)入5-10mm后留置。重復(fù)掃描，定位針達(dá)到預(yù)設(shè)位置后釋放Hookwire，并把套針撤出，完成定位操作。再次掃描觀察Hook-wire定位針位置，同時(shí)觀察胸部情況，明確有無并發(fā)癥。把Hook-wire定位針鋼絲剪斷至體表5cm，外用無菌紗布覆蓋，立即送入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。

手術(shù)：手術(shù)采用VATS單孔方法，單孔胸腔鏡手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉。術(shù)中患者取健側(cè)臥位，行健側(cè)肺通氣，進(jìn)行純單孔胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)切口中取第4或者第5肋間腋前線處（可相對(duì)調(diào)整靠前靠后）長約2-3cm。待肺萎陷后，將Hook-wire鋼絲至胸壁輕輕拔出，用無損傷卵圓鉗夾住定位針末端并輕輕拉起，配合手指觸診確定肺結(jié)節(jié)位置及范圍，在距離病灶周圍2cm用一次性內(nèi)鏡下直線切割吻合器將包含肺結(jié)節(jié)在內(nèi)的肺部組織以一次性內(nèi)鏡用切割吻合器行楔形切除。切除后立即檢查標(biāo)本和金屬絲，確定金屬絲的完整。切開標(biāo)本，確定肺結(jié)節(jié)及切除范圍，送冰凍快速病理。如冰凍快速病理診斷為良性病變（如纖維瘤、肉芽腫、硬化性血管瘤等）、不典型腺瘤樣增生或者重度不典型腺瘤樣增生（也就是原位癌）、微浸潤癌，即可按照計(jì)劃行局部切除。若冰凍快速病理診斷為原發(fā)性浸潤性癌，告知患者家屬取得同意后行肺段或者肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃（肺癌根治術(shù)）。

2 結(jié)果

本組40例患者Hook-wire鋼絲共定位亞厘米肺磨玻璃結(jié)節(jié)共52枚，Hook-wire鋼絲無脫落，成功率100%，平均操作時(shí)間18分鐘（7-38分鐘），疼痛評(píng)分平均1.5分（0-4分），術(shù)后掃描發(fā)現(xiàn)少量氣胸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅少量出血，無明顯大出血。全組無大出血、無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著微創(chuàng)普胸外科技術(shù)和胸腔鏡設(shè)備的發(fā)展，患者已經(jīng)接受和認(rèn)可單孔胸腔鏡手術(shù)。但對(duì)于1cm以下、不在外側(cè)肺野也就是距臟層胸膜較遠(yuǎn)及腫塊本身質(zhì)地軟甚至質(zhì)地和肺組織無異的亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)，靠眼觀、手摸及腔鏡器械滑行進(jìn)行定位比較困難，從而導(dǎo)致一定比率的擴(kuò)大切除（找不到只能多切）和延誤治療（估計(jì)難找因而不切）。針對(duì)這一問題，很多學(xué)者設(shè)計(jì)了很多方法。目前臨床上應(yīng)用的術(shù)前對(duì)位如亞甲藍(lán)注射、CT引導(dǎo)下Hook-wire定位或術(shù)中定位如電磁成像導(dǎo)航、超聲定位等。每種方法都具有優(yōu)缺點(diǎn)。比如：亞甲藍(lán)注射可能會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)及胸膜染料著色，使術(shù)者很難辨認(rèn)確切的結(jié)節(jié)位置。電磁成像導(dǎo)航的費(fèi)用昂貴。超聲定位對(duì)超聲操作者的依賴度高，而且部分氣腫肺患者不能做到肺的完全塌陷。CT引導(dǎo)下Hook-wire定位有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①CT引導(dǎo)下的定位過程簡單快捷，平均耗時(shí)40 min；②有效減少VATS探查時(shí)間，縮短總手術(shù)時(shí)長；③Hook-wire可用于術(shù)中提拉肺組織，便于結(jié)節(jié)的切除[4]。對(duì)于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的亞厘米肺結(jié)節(jié)，適于術(shù)前定位，特別是CT引導(dǎo)下Hook-wire定位。Hook-wire最早應(yīng)用于乳腺定位，其后發(fā)現(xiàn)Hook-wire的特殊倒鉤鋼絲能在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)把深部的病灶完全提起或指示病灶，更加方便在胸腔鏡手術(shù)的使用。CT引導(dǎo)Hook—wire定位優(yōu)點(diǎn)是方便、簡單、有效、迅速、相對(duì)安全及便宜，方便對(duì)較深的病灶行楔形切除。其缺點(diǎn)是需要反復(fù)行CT掃描和會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是術(shù)后疼痛、氣胸、出血和Hook—wire定位針脫落、特別是注意胸膜反應(yīng)。本組40例患者術(shù)后掃描發(fā)現(xiàn)少量氣胸，少量出血，無明顯大出血，無鋼絲脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)前模擬估計(jì)充分，設(shè)計(jì)穿刺途徑時(shí)，可以充分結(jié)合結(jié)節(jié)周圍的相對(duì)固定解剖點(diǎn)如主動(dòng)脈弓、奇靜脈弓、下肺靜脈、隆突、肺裂、上肺的最高點(diǎn)和下肺最低點(diǎn)、肋膈角；（2）局部麻醉至胸膜下，將針頭作為“預(yù)刺”針，在盡可能深的肌肉組織留置，并根據(jù)剛才的掃描圖像，調(diào)整Hook—wire定位針的進(jìn)針方向及進(jìn)針深度；（3）穿刺針穿過肺組織不能太淺，最好大于20mm至少10mm，這樣即使鉤不住結(jié)節(jié)，也能鉤住結(jié)節(jié)周圍肺組織。穿刺針最好穿過肺結(jié)節(jié)周圍附近。達(dá)到理想病灶深度后再向深部多進(jìn)入5-10mm，釋放倒鉤鋼絲留置。釋放倒鉤鋼絲留置前可輕微嘗試退管，感到有阻力；（4）盡量避開心臟及大血管等重要組織。盡量避開葉裂。實(shí)在無法避免，對(duì)位于斜裂邊緣的結(jié)節(jié)，可以穿過肺組織再次穿過斜裂后進(jìn)入肺結(jié)節(jié)定位，準(zhǔn)確定位難度較大。但至少需要成功穿過斜裂，手術(shù)時(shí)根據(jù)肺表面出血點(diǎn)后成功切除；（5）盡量一次成功，避免反復(fù)多次進(jìn)針穿刺，減少副損傷，減輕疼痛，減少氣胸、出血和胸膜反應(yīng)的發(fā)生；（6）定位后盡早手術(shù)，手術(shù)室外等待時(shí)間要短，手術(shù)間里麻醉時(shí)間和準(zhǔn)備時(shí)間盡量要快；（7）手術(shù)操作時(shí)，可先在肺表面電凝標(biāo)記，根據(jù)金屬絲角度、頭部位置和CT圖像上下左右層面關(guān)系、所在肺段及距離周圍相對(duì)固定解剖點(diǎn)位置相對(duì)大體估計(jì)肺結(jié)節(jié)位置及深度，利用切割閉合器上的距離標(biāo)記確保完整切除肺結(jié)節(jié)；（8）當(dāng)然存在Hook—wire脫落的風(fēng)險(xiǎn)。若金屬絲脫落，可根據(jù)肺表面出血和漏氣位置，大體估計(jì)穿刺位置后進(jìn)一步手術(shù)。若仍然無法確定，需要術(shù)者根據(jù)術(shù)前將圖像確定肺結(jié)節(jié)所屬肺段、肺葉行相應(yīng)的肺段或肺葉切除，以避免不必要的開胸風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，VATS肺亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)術(shù)前行CT引導(dǎo)下的Hook—wire定位具有方便、快速、安全性較高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效減輕胸腔鏡手術(shù)操作難度和減少手術(shù)時(shí)間，有一定可行性，值得推廣和應(yīng)用。