經尿道2μm銩激光切除膀胱腫瘤的應用體會

朱長云，蔡林林，馬建國

(南通大學附屬瑞慈醫(yī)院泌尿外科，南通 226010)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，以中老年男性患者居多，其發(fā)病率在國內男性泌尿生殖器腫瘤中居首位。組織學分類包括膀胱上皮腫瘤、非上皮腫瘤、上皮異常和瘤樣改變等[1]，主要發(fā)生在膀胱側壁、后壁、三角區(qū)或頂部。其手術切除方法包括膀胱部分切除術、經尿道手術及根治性膀胱切除術。傳統(tǒng)的經尿道手術是指電切術，即經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)[2]。TURBT 術已在臨床應用多年，仍存在三大問題：(1)分層切割破壞了腫瘤組織的立體層次；(2)促進了腫瘤細胞播散種植；(3)腫瘤基底部切除不完整影響臨床分期，僅50%～86%的大體電切標本中出現(xiàn)逼尿肌，導致臨床分期被低估，增加了術后復發(fā)率[3]。同時并發(fā)癥發(fā)生率高，如出血、閉孔神經反射、膀胱穿孔等[4]。近年來出現(xiàn)了經尿道膀胱腫瘤鈥激光、綠激光、銩激光、水刀等切除術，為膀胱腫瘤的微創(chuàng)治療提供了更多選擇。南通大學附屬瑞慈醫(yī)院泌尿外科于2015 年3 月—2020 年5 月間使用2 μm 銩激光手術系統(tǒng)對24 例膀胱腫瘤患者行經尿道膀胱腫瘤銩激光切除術(transurethral thuliumlaser resection of bladder tumor,TmLRBT)，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例患者中男23 例，女1例；年齡54～91 歲，平均(73.08±10.76)歲；肉眼血尿15 例，膀胱刺激癥狀4 例，尿路上皮癌術后復查2例，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫物2 例，腰痛1 例；合并癥：高血壓12 例，心律失常8 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)2 例，肺氣腫2 例，腦梗死6 例，腎功能不全1 例，糖尿病4 例，尿道狹窄、膀胱頸狹窄各1 例。術前行膀胱鏡檢查21 例，術前病理診斷12 例，其余術前檢查包括CT 尿路成像、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖等，對于術前服用抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)者不停藥。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 德國LISA 公司生產的Revolix 2 μm 銩激光手術治療系統(tǒng)，最大輸出功率可調至200 W，工作模式為連續(xù)波。切除鏡為德國Wolf 公司生產，配有激光手柄的24.5 F 12°連續(xù)沖洗激光切除鏡，通過550 μm 接觸式直射裸光纖傳輸能量，使用生理鹽水作為沖洗液，灌注壓力60 cmH2O。

1.2.2 手術方法 采用全身麻醉或椎管內麻醉，手術體位為截石位，常規(guī)消毒鋪單后Wolf 24.5 F 激光切除鏡直視下進鏡，檢查尿道特別是前列腺及膀胱頸部情況，而后觀察膀胱，明確腫瘤位置、形態(tài)、大小、基底情況、數(shù)目，及其與輸尿管開口、膀胱頸的關系，如遇腫瘤距離輸尿管開口較近，需預先留置輸尿管支架，避免因輸尿管開口損傷而導致術后輸尿管狹窄，而后接通銩激光發(fā)生器、插入光纖，激光功率根據情況在30～80 W 之間選擇，距腫瘤基底邊緣0.5～1.0 cm 環(huán)形汽化切割正常膀胱組織，深度達肌層，而后使用光纖以“掘地式”由腫瘤近端位置沿基底向遠端逐步切除，懷疑腫瘤浸潤較深時，可作膀胱全層切除，深度可達到膀胱外脂肪層面，沖吸器吸出腫瘤標本，如遇較大腫瘤，可分塊切除至能自鏡鞘沖出，創(chuàng)面及邊緣進行汽化止血。再次檢查膀胱，無腫瘤組織及出血后，退出切除鏡，三腔單囊導尿管1 根放置尿道膀胱內并接通膀胱沖洗。術后切除的腫瘤標本常規(guī)送病理檢查。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行處理，相關參數(shù)以表示。

2 結 果

本組24例行TmLRBT 均獲得成功，無中轉開放手術，平均手術時間(52.08±31.59) min；2 例患者因膀胱腫瘤距離輸尿管開口較近，術中先預留輸尿管支架，避免損傷輸尿管開口而導致術后輸尿管狹窄；其中單發(fā)腫瘤16 例，多發(fā)腫瘤(≥2 個)8 例。術中平均出血量(3.79±3.34) mL。術后平均膀胱沖洗時間(1.21±0.72) d，其中3 例未沖洗。術中無大出血、閉孔神經反射、膀胱穿孔病例發(fā)生，術后無繼發(fā)性出血而行二次手術者。術后病理：非肌層浸潤性膀胱癌19例，尿路上皮異型增生3 例，肌層浸潤性膀胱癌和尿路上皮乳頭狀瘤各1 例。術后予膀胱灌注化療22例，其中灌注鹽酸吡柔比星21 例，鹽酸表柔比星1例；2 例拒絕膀胱灌注化療。所有患者術后隨訪(24.20±18.88)個月，1 例患者因術后未行系統(tǒng)膀胱灌注化療出現(xiàn)復發(fā)，再次行銩激光切除，其余患者隨訪期間未有復發(fā)。

3 討 論

Revolix 2 μm 銩激光作為一種醫(yī)用激光，其波長約為2.013 μm，基本接近組織中的水分對激光束的吸收峰1.941 μm，穿透深度僅0.2 mm，熱損傷區(qū)域小，因而對組織具有精準有效的汽化切割功能和止血能力。駱華等[5]認為2 μm 激光手術系統(tǒng)更適用于合并基礎疾病的高齡膀胱腫瘤患者。本組患者平均年齡(73.08±10.76)歲，多合并一種以上基礎疾病(如冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死、肺氣腫等)，手術均獲成功，術中出血量僅(3.79±3.34) mL，術后膀胱沖洗時間僅(1.21±0.72) d，且術前服用抗凝藥物者未停藥。朱俊棟等[6]在尿道黏膜表面麻醉下，利用2 μm銩激光治療高齡、高危淺表性膀胱腫瘤17 例。而劉利峰等[7]甚至認為在門診局麻下，利用2 μm 激光聯(lián)合膀胱軟鏡治療非肌層浸潤性膀胱癌也是安全有效的，可作為日間手術開展。本組距離輸尿管開口較近的2 例患者，經預留輸尿管支架處理，術后拔除支架后均未出現(xiàn)輸尿管狹窄，也未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

閉孔神經反射及由之引起的膀胱穿孔，是TURBT 手術的常見并發(fā)癥，特別是在切除側壁或鄰近側壁的腫瘤時易發(fā)生，其原因是在切除側壁腫瘤時，電流會通過膀胱壁刺激閉孔神經誘發(fā)閉孔神經反射，引起大腿內收肌群突然、強烈的收縮而導致膀胱穿孔[8]。而使用2 μm 銩激光切除膀胱腫瘤時，局部無電流產生，不會刺激閉孔神經反射，避免了膀胱穿孔的發(fā)生，增加了手術的安全性[9]。彭曉文等[10]發(fā)現(xiàn)，與經尿道等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤相比，經尿道銩激光手術在術中出血量等方面更有優(yōu)勢，膀胱穿孔及閉孔神經反射發(fā)生率更低，手術療效更優(yōu)。本組患者無閉孔神經反射、膀胱穿孔發(fā)生。

由于2 μm 銩激光具有良好的汽化切割和止血功能，術中出血極少，因此TmLRBT 術后可不做膀胱沖洗，但本研究為安全起見對大部分患者進行了1～2 d 的預防性低滴速膀胱沖洗，沖洗滴速、沖洗液總量及沖洗天數(shù)明顯少于TURBT 術。

本研究使用2 μm 銩激光切除腫瘤時，采用“掘地式”由近及遠的方法，懷疑腫瘤浸潤較深時，可作膀胱全層切除，深度可達膀胱外脂肪層面，達到開放性膀胱部分切除的效果。欒祖乾等[11]證實：經尿道2 μm 激光膀胱部分切除治療膀胱腫瘤能提供完整的腫瘤組織架構，對腫瘤的病理檢查分期、分級更為容易，其效果等同于開放膀胱部分切除術。且2 μm銩激光在切割膀胱腫瘤的同時，能有效封閉肌層的毛細血管和淋巴管，從而減少癌細胞通過血管和淋巴管發(fā)生擴散和轉移，有利于降低術后復發(fā)率[12]。本組僅1 例復發(fā)，可能原因為術后未系統(tǒng)膀胱灌注化療；另1 例術后病理提示肌層浸潤性膀胱癌，患者拒絕行根治性膀胱切除術，隨訪17 個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

綜上所述，應用2 μm 銩激光行TmLRBT 術具有術中出血少、對閉孔神經無干擾、術后膀胱沖洗時間短等優(yōu)點，對于高危高齡的膀胱腫瘤患者安全可靠，值得臨床推廣應用。