基于SBAR 溝通模式的消化內(nèi)鏡診療患者交接記錄單的設計與應用

陸亞芳，邵佳亮，趙月紅，周小娟

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，高郵 225600)

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療技術也日趨完善，內(nèi)鏡黏膜下剝離術、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術已成為消化系統(tǒng)疾病診治的重要手段。內(nèi)鏡技術具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但它也存在手術風險及相關并發(fā)癥，避免這些風險因素有賴于操作者的技術水平和臨床經(jīng)驗，而圍術期護理與交接更是患者保駕護航的重要環(huán)節(jié)。交接是醫(yī)療系統(tǒng)中團隊或個人之間相關信息、責任和義務的交接，其質(zhì)量高低對患者安全和診療連續(xù)性有重要影響[1]。隨著內(nèi)鏡治療患者的增多，如何確保病房與內(nèi)鏡中心做到無縫銜接和有效溝通，得到患者的信任，增加滿意度，確?；颊甙踩@得尤為關鍵?，F(xiàn)狀-背景-評估-建議(situation-background-assessment-recommendation,SBAR)溝通模式主要包括4 個部分：S，即現(xiàn)狀，包括患者一般情況、目前存在的主要問題；B，即背景，包括患者主訴、相關病史等；A，即評估，包括患者的生命體征、病情變化等；R，即建議，包括對問題處理的建議[2]，它是一種以證據(jù)為基礎的標準化溝通方式，是WHO 提出的標準化溝通模式[3]。旨在讓醫(yī)務人員獲取即時、正確的信息，使醫(yī)務人員對患者信息完成系統(tǒng)的傳送，減少不必要的混亂[4]。以往一直采用外科手術交接單，但存在書寫不完整，病情交接不清，如患者檢查資料、術中標本送檢、腸道準備情況等交待不清楚的缺陷，存在潛在的安全問題。為此，以消化內(nèi)科特點為基礎，設計了消化內(nèi)鏡診療患者SBAR 交接記錄單，自2018 年起在我科試用，獲得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究，選擇我科2018 年行消化內(nèi)鏡診治的120 例患者為觀察組，2017 年行消化內(nèi)鏡診治120 例為對照組。觀察組男66 例(55.00%)，女54 例(45.00%)，年齡31～85 歲，平均(60.90±12.01)歲，臨床診斷：腸息肉42 例，胃息肉31 例，膽總管結(jié)石42 例，食管吻合口狹窄2 例，賁門口狹窄1 例，食管黏膜、胃黏膜隆起病變各1 例；對照組男65 例(54.17%)，女55 例(45.83%)，年齡30～83 歲，平均(59.83±10.41)歲，腸息肉49 例，胃息肉27例，膽總管結(jié)石38 例，食管吻合口狹窄4 例，賁門口狹窄1 例，胃黏膜隆起病變1 例。兩組患者性別、年齡、臨床診斷比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，本研究經(jīng)高郵市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 消化內(nèi)鏡診療患者SBAR 交接記錄單的設計由消化內(nèi)科護士長、責任組長、消化?？谱o士、主管護師根據(jù)臨床護理工作中存在的交接問題，查閱相關文獻，與同行進行溝通借鑒，擬定交接單內(nèi)容，請消化內(nèi)科主任醫(yī)師審閱。主要組成部分：(1)公共部分，S(現(xiàn)狀)，包括患者的姓名、年齡、性別、診斷等一般信息；(2)術前部分；(3)術后部分。(2)和(3)分別由B(背景)、A(評估)、R(建議)三者組成，體現(xiàn)一個動態(tài)的過程，對應的B、A、R 的內(nèi)容也隨之改變。術前部分增加了對患者血糖的監(jiān)測；患者腸道準備效果的判斷；不同診療的特殊用藥及女性患者是否處于生理期等。術后部分手術的分類更具體，并記錄術中是否輸血，有無標本送檢。針對不同患者，具體評估后提出相關的注意事項和關注點，為下一步治療和護理提供合理的建議。

1.2.2 人員培訓 由研究負責人統(tǒng)一對消化內(nèi)科全體護士進行專項培訓，使護士熟悉和掌握交接單內(nèi)容，再向內(nèi)鏡中心護士分批進行交接單的講解，使其熟練掌握交接內(nèi)容和交接重點，最后統(tǒng)一考核。

1.2.3 使用方法 對照組采用常規(guī)外科手術交接單，觀察組采用SBAR 交接記錄單。SBAR 交接記錄單完成的具體步驟：(1)患者的一般信息和術前的相關情況，均由病房護士進行評估及填寫，與內(nèi)鏡護士交接確實后雙方簽字；(2)患者術中情況及術后注意事項由內(nèi)鏡護士進行評估及填寫，與病房護士床旁交接核實后雙方簽字。

1.2.4 評價指標 (1)交接單書寫完整率=書寫完整病例數(shù)÷抽檢病例數(shù)×100%。(2)病情交接不全：主要包括患者的病史，術前準備情況，術中病情變化、用藥、標本送檢，相關輔助檢查資料，術后注意事項等有關情況交代不清的均視為病情交接不全。(3)護理不良事件：是指在護理過程中出現(xiàn)的，對患者及其家屬帶來或有可能帶來人身危害或增加住院費用等不良后果的反常事件，主要包括給藥差錯、管道滑脫、跌倒、墜床、誤吸、輸液外滲、標本錯誤、壓瘡等。(4)護士滿意度：護士對內(nèi)鏡診療患者使用交接單進行轉(zhuǎn)運交接的滿意度評價，分別為滿意、比較滿意、一般、不滿意。(5)患者滿意度：患者對護士服務質(zhì)量的滿意度評價，分別為滿意、比較滿意、一般、不滿意，滿意及比較滿意均視為滿意。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗及秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者交接單書寫完整率比較 交接單有任何一項內(nèi)容漏填均視為書寫不完整，SBAR 交接單書寫完整116 例，常規(guī)交接單書寫完整103 例，完整率由85.83%提升至96.67%。

2.2 兩組患者病情交接不全比較 觀察組患者術前準備情況、術后注意事項的交待以及病情交接不全總體情況與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者病情交接不全狀況比較

2.3 消化內(nèi)科護士對兩組交接單使用滿意度比較消化內(nèi)科護士對使用兩組交接單的設計內(nèi)容、交接順序、記錄的完整性及整體滿意度比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 消化內(nèi)科護士對兩組交接單使用滿意度情況比較(n,%)

2.4 兩組患者滿意度比較 實施SBAR 交接單后，護理不良事件發(fā)生例數(shù)從4 例降至1 例，經(jīng)秩和檢驗，患者對護理服務質(zhì)量滿意度由75.00%升高至89.17%(Z=-2.455,P=0.014)，見表3。

表3 兩組患者滿意度情況比較(n,%)

3 討 論

使用SBAR 交接記錄單使交接單填寫更加完整，護理交接質(zhì)量得到提高，交接流程得以規(guī)范。護理交接班質(zhì)量的好壞關系著患者是否能得到有效及時的護理。本研究針對內(nèi)鏡診療患者的特點設計SBAR 交接記錄單，以打勾形式為主，填寫方便，內(nèi)容更具體，且更具系統(tǒng)性、針對性，護士通過交接單能獲得患者更全面的信息，根據(jù)獲得的信息進行預見性的判斷和處理突發(fā)情況，在交接時交班者能層次分明、重點突出地傳遞患者信息，接班者也能快速掌握患者情況，明確主要的護理問題及觀察要點，使交接流程更加規(guī)范化，護理交接的質(zhì)量大大提高。國外[5]將SBAR 模式應用于兒科護理床旁交接班，接班護士能快速準確地了解患兒病情，護士、患者及家屬的滿意度均得到提高，患者越來越配合醫(yī)療護理工作，護士工作主觀能動性提高，有利于患者恢復健康。我國學者[6-7]將SBAR 廣泛應用于護理交接班中，結(jié)果表明護士的專業(yè)知識水平、捕捉病情變化的能力、護患溝通能力、病情變化處理能力、醫(yī)護人員及患者對交接工作的滿意度均顯著提高，而交接問題發(fā)生率減少，交接班使用時間縮短。

使用SBAR 交接記錄單可增進醫(yī)務人員的有效溝通，降低不良事件的發(fā)生，為患者安全提供保障。強化醫(yī)務人員有效溝通，不斷完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳達關鍵信息。發(fā)生不良事件的原因中，60%以上是護士之間未做好相互協(xié)助和有效溝通[8]。SBAR 溝通模式作為一種標準化溝通方式，在臨床上得到廣泛應用，尤其是在護理領域。余新穎等[9-10]將SBAR 溝通模式應用于患者轉(zhuǎn)運交接中，加強了醫(yī)務人員的有效溝通，減少了不良事件的發(fā)生，保障了患者的安全，提高了患者的滿意度。本研究使用SBAR 交接記錄單后，使交接內(nèi)容更加細致、全面、具有系統(tǒng)性，避免以往交接單的信息籠統(tǒng)、缺乏重點，使整個交接有據(jù)可循，得到更有效的溝通，降低因溝通障礙、交接不清造成的安全隱患，從而為患者安全保駕護航[11]，值得臨床進一步推廣。