手術(shù)切口瘢痕的影響因素及評(píng)估方法研究進(jìn)展

謝 航，向 英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，重慶，400016）

手術(shù)后切口瘢痕主要表現(xiàn)為增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS）和瘢痕疙瘩(Keloid,K) 。手術(shù)切口瘢痕發(fā)生后，常出現(xiàn)疼痛、瘙癢癥狀，治療時(shí)間長(zhǎng)，需要多種方法聯(lián)合干預(yù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2]。而面頸部的切口瘢痕由于無(wú)法遮擋，不僅影響外在形象，對(duì)個(gè)人社會(huì)或心理健康也可能產(chǎn)生不利影響[3]。因此，了解手術(shù)切口瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)因素，有效評(píng)估手術(shù)切口瘢痕發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)瘢痕防治有重要意義。本文就手術(shù)切口瘢痕發(fā)生情況、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法作總結(jié)，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 手術(shù)切口瘢痕風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

理想情況下，手術(shù)切口愈合后形成細(xì)紋瘢痕，隨著時(shí)間的推移而褪色。然而，有一些潛在的內(nèi)在和外在因素可以中斷這種自然平衡，延長(zhǎng)或改變愈合過(guò)程的任何階段，在傷口愈合中出現(xiàn)并發(fā)癥，產(chǎn)生病理性瘢痕。據(jù)報(bào)道，中國(guó)每年有超過(guò)5000萬(wàn)的患者接受外科、整形或剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中39%-68%的患者術(shù)后出現(xiàn)了HS或K[4]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，每年有1億患者出現(xiàn)瘢痕，其中5500萬(wàn)例源于選擇性手術(shù)，2500萬(wàn)例源于創(chuàng)傷后手術(shù),在這個(gè)較大的群體中，估計(jì)每年有1500萬(wàn)個(gè)HS和K，其中70%的病理性瘢痕發(fā)生在兒童身上[5]。有研究表明，平均每年美國(guó)有1200多萬(wàn)例患者發(fā)生皮膚撕裂傷，國(guó)內(nèi)外手術(shù)切口約2.5億例，由外傷、手術(shù)造成的瘢痕，接近15%的患者需要治療[6]。Toll[7]等對(duì)甲狀腺手術(shù)研究表明,100例甲狀腺術(shù)后患者的頸部切口長(zhǎng)度為 (6.96±2.70) cm，在不接受治療情況下，甲狀腺術(shù)后HS發(fā)生率估計(jì)為40-70%[8]?？梢?jiàn)，因手術(shù)切口而引起的病理性瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，在手術(shù)無(wú)法避免的情況下，重視瘢痕風(fēng)險(xiǎn)因素，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)瘢痕風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防顯得尤為重要。

2 手術(shù)切口瘢痕相關(guān)因素

手術(shù)后病理性瘢痕的形成和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，評(píng)估時(shí)主要將其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素歸納為三大類(lèi)：患者一般情況、手術(shù)相關(guān)情況、切口愈合情況。

2.1 患者一般情況評(píng)估

2.1.1 年齡

年齡對(duì)瘢痕形成的影響主要取決于年齡變化引起的體內(nèi)其他水平的變化。病理性瘢痕在年輕女性中常見(jiàn)[9]?？赡芘c青年人皮膚張力高，皮脂腺豐富,油脂分泌旺盛等有關(guān)[10]。此外，在年輕女性中，雌激素水平高于老年女性，雌激素可使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGFβ1)水平升高，而TGFβ1的升高是HS形成原因之一[11]。關(guān)于K，有研究發(fā)現(xiàn)10-30歲為發(fā)病高峰，平均為(22.61±12.34) 歲，K在年輕人中好發(fā)且無(wú)性別差異[12]。隨著年齡的增長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合過(guò)程中皮膚新陳代謝降低，增生和再上皮化減少，病理性瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[13]。所以，在術(shù)后切口瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，年齡因素值得關(guān)注。

2.1.2 遺傳因素

國(guó)外一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，K的發(fā)生與K家族史和瘢痕疙瘩毛囊炎家族史有很強(qiáng)的相關(guān)性(P=0.019、P=0.016)，這兩種疾病的種族分布在非洲人中更常見(jiàn)，在白人中很少見(jiàn)[14]。非裔K患病率最高，據(jù)估計(jì)這一比例為4.6%，在扎伊爾的成年人中，這一比例高達(dá)16%，在英格蘭只有0.09%[15],這表明了一種遺傳傾向。另有研究發(fā)現(xiàn)在非裔美國(guó)人中，發(fā)生K的概率是白人的7.1倍，其種族偏好原因尚不清楚，但可能與非裔美國(guó)人皮膚較厚、脂溢性較強(qiáng)有關(guān)[16]。目前關(guān)于HS與遺傳的關(guān)系仍不清楚，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。

2.1.3 BMI

Kim[17]等在研究中發(fā)現(xiàn)高BMI是HS形成的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=1.33；95%CI：1.09-1.63)。一方面由于瘦素抵抗導(dǎo)致傷口愈合延遲，另一方面肥胖會(huì)增加TGFβ1的表達(dá),增加瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)以女性人群為主的研究結(jié)果表明，高BMI與瘢痕的發(fā)展成正相關(guān)(OR=1.07;95% CI：1.02-1.13)。年輕女性的高雌激素水平導(dǎo)致瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)增加，而高BMI與高水平雌激素密切相關(guān)，雌激素會(huì)增加TGFβ1水平，影響瘢痕形成過(guò)程[8]。所以高BMI患者術(shù)后發(fā)生切口瘢痕風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是年輕女性患者，臨床評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)提示患者術(shù)前減肥，以減少術(shù)后切口瘢痕的發(fā)生。

2.1.4 吸煙

在傷口愈合過(guò)程中，氧起著重要作用，吸煙患者和曾經(jīng)吸煙患者與不吸煙患者比較，術(shù)后并發(fā)癥顯然增多[18]。尼古丁可以收縮周?chē)?，減緩血液流動(dòng)，增加血小板黏附，引起微循環(huán)障礙，影響傷口愈合[19]。Mahdavian[20]等對(duì)接受雙側(cè)乳房縮小成形術(shù)或胸骨正中切口手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙似乎與術(shù)后12個(gè)月發(fā)生HS有關(guān)，與HS的消退也有關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)主要存在于較年輕的患者中(p=0.002)。不吸煙的年輕患者似乎更容易出現(xiàn)HS，其尼古丁可減少巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，減少膠原沉積。是否吸煙對(duì)HS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，還有待進(jìn)一步明確。

2.1.5 基礎(chǔ)疾病

創(chuàng)面愈合主要有三個(gè)過(guò)程：炎癥期、增生期、重塑期[21]。某些基礎(chǔ)疾病可破壞傷口愈合過(guò)程中的某一平衡，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良或者瘢痕形成。糖尿病患者創(chuàng)面愈合困難的機(jī)制較復(fù)雜,包括氧化應(yīng)激水平升高、慢性炎癥、血管新生異常、組織低氧等[22]。有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良患者切口愈合不良發(fā)生率（24.44%）高于對(duì)照組（6.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。免疫力低下也可影響傷口愈合[24]。如果傷口愈合不良，病理性瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況評(píng)估

2.2.1 手術(shù)部位

手術(shù)部位與瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。頸肩部、肘膝部等關(guān)節(jié)活動(dòng)部位手術(shù)后有較高的瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與這些區(qū)域的皮膚因關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而引起張力變化有關(guān)。前胸、背部等張力大的部位也更容易形成病理性瘢痕[25]。有研究對(duì)甲狀腺術(shù)后切口瘢痕發(fā)現(xiàn)，切口距離胸骨切跡太近（＜1cm）是甲狀腺術(shù)后HS發(fā)生的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=5.94;95%CI：1.64-21.53)[17]。甲狀腺切除術(shù)切口應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)在頸部水平較高位置，最好不要超過(guò)頸靜脈，那里有較高的HS發(fā)生傾向[26]。在對(duì)HS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，不僅要關(guān)注手術(shù)的整體部位，還要重視切口與周?chē)M織的具體位置。

2.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)

手術(shù)設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后切口瘢痕形成存在一定影響，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中是不可忽視的因素。文獻(xiàn)表明：以垂直皮膚角度切開(kāi)皮膚，有利于創(chuàng)面對(duì)合，瘢痕較小[27]；手術(shù)切口設(shè)計(jì)與皮膚Langer線、松弛皮膚張力線平行能減少切口處的張力[28]，減少瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。顏面部手術(shù)常使用不可吸收縫線，減少對(duì)局部組織的刺激，預(yù)防瘢痕。皮內(nèi)縫合方式在皮膚上不會(huì)留下針眼，增加美觀。有些手術(shù)后會(huì)安置引流管，引流管的位置也有一定影響。在關(guān)于甲狀腺手術(shù)切口管理的專(zhuān)家共識(shí)中提到：如果將引流管放置于甲狀腺切口側(cè)方，可有效減少瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，有利于皮膚美觀[29]。這些因素在瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中都應(yīng)該考慮，但不同手術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)是不一樣的，在評(píng)估中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行有針對(duì)性的評(píng)估。

2.3 切口愈合情況評(píng)估

評(píng)估切口愈合情況對(duì)評(píng)估瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。創(chuàng)面感染，創(chuàng)面血腫，創(chuàng)面異物殘留等會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良，增加瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前瘢痕形成機(jī)制尚未完全明確，但炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，生長(zhǎng)因子信號(hào)過(guò)度表達(dá)、成纖維細(xì)胞激活增加與瘢痕形成密切相關(guān)[30]。之前有研究[31]報(bào)告了炎癥刺激對(duì)病理性瘢痕的影響,在對(duì)Castleman?。ㄒ环N罕見(jiàn)的淋巴細(xì)胞增生性疾?。┗颊邆€(gè)案研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)循環(huán)炎性細(xì)胞因子濃度增加時(shí)，耳廓的K加重。關(guān)于創(chuàng)面愈合時(shí)間，Cubison[32]等研究指出傷口愈合閉合時(shí)間超過(guò)3周通常被認(rèn)為是HS的危險(xiǎn)因素，傷口在22-25天內(nèi)痊愈，HS發(fā)生率為40%;在26-30天內(nèi)痊愈，HS的發(fā)生率為68%;愈合時(shí)間超過(guò)30天，92%的患者出現(xiàn)了HS，傷口愈合越早，HS風(fēng)險(xiǎn)越低。合理的傷口拆線時(shí)間也較為重要,如果過(guò)早移除縫線，可能導(dǎo)致傷口張開(kāi)，如果過(guò)晚移除縫線，縫線的刺激也會(huì)增加瘢痕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 手術(shù)切口瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

國(guó)際上關(guān)于瘢痕評(píng)估常見(jiàn)的量表有:溫哥華量表、患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表、視覺(jué)模擬量表、曼徹斯特瘢痕評(píng)定量表等[33]。這些量表主要評(píng)價(jià)瘢痕形成后瘢痕的顏色、質(zhì)地、厚度和血管分布。是對(duì)瘢痕現(xiàn)存狀態(tài)的評(píng)估，可為瘢痕診療提供依據(jù)，但不能預(yù)測(cè)瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者提到[34]：在組織損傷后前三個(gè)月，定期進(jìn)行逐月評(píng)估有助于防治HS及K，初始評(píng)估應(yīng)在治愈后的第一個(gè)月末進(jìn)行。第一個(gè)月重點(diǎn)評(píng)估瘢痕顏色和血管情況,如果瘢痕發(fā)紅或激光多普勒顯示血管增生，則HS形成風(fēng)險(xiǎn)十分顯著。第二個(gè)月重點(diǎn)評(píng)估瘢痕寬度、高度、顏色的變化，當(dāng)伴有瘙癢、疼痛癥狀時(shí)HS風(fēng)險(xiǎn)增大。第三個(gè)月可見(jiàn)瘢痕增生，重點(diǎn)評(píng)估瘢痕柔韌性及質(zhì)地。這種評(píng)估方法主要是評(píng)估瘢痕進(jìn)展情況，可在早期發(fā)現(xiàn)病理性瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。如早期發(fā)現(xiàn)則可采取干預(yù)措施有效預(yù)防，優(yōu)點(diǎn)明確。但評(píng)估方法需要依賴(lài)儀器，且對(duì)患者依從性要求高，缺乏一定的便捷性與可行性，尚不能科學(xué)有效地量化病理性瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外學(xué)者Tan[35]等通過(guò)文獻(xiàn)綜述，德?tīng)柗普{(diào)查及臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，對(duì)痤瘡患者設(shè)計(jì)了痤瘡瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估工具。通過(guò)評(píng)估工具可得出患者風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：較低或較高的瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。其旨在幫助患者和醫(yī)生能夠提前識(shí)別萎縮性痤瘡瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行早期有效干預(yù)。而關(guān)于手術(shù)切口瘢痕，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究注重比較不同手術(shù)方式減少病理性瘢痕形成的臨床研究，病理性瘢痕形成機(jī)制研究，對(duì)病理性瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入評(píng)估的研究比較少見(jiàn)。在國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于瘢痕管理臨床路徑研究中，對(duì)已有瘢痕者、創(chuàng)傷或手術(shù)者建立了一套瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及轉(zhuǎn)診路徑系統(tǒng)，分別對(duì)性別、年齡、皮膚類(lèi)型、瘢痕家族史或發(fā)展史、易感因素五方面進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分設(shè)置了相應(yīng)管理路徑[36]。該工具里的評(píng)估因素不夠細(xì)化且未進(jìn)行多中心的臨床試驗(yàn)。

在2017年發(fā)表的“中國(guó)臨床瘢痕防治專(zhuān)家共識(shí)”[37]中，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家根據(jù)臨床上認(rèn)可或研究證實(shí)的危險(xiǎn)因素，將發(fā)生病理性瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)概括為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層次，并首次提出了瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。該方案是在危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，專(zhuān)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定權(quán)重而構(gòu)成的，具有方便、簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)的特點(diǎn)[38]。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)此方法進(jìn)行臨床應(yīng)用的研究，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法適用人群廣，可為臨床醫(yī)務(wù)人員簡(jiǎn)單判斷瘢痕風(fēng)險(xiǎn)人群提供借鑒，如要針對(duì)手術(shù)切口瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，此方法沒(méi)有進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)，未來(lái)還需進(jìn)一步研究。

4 展 望

目前大部分學(xué)者關(guān)注瘢痕形成的基礎(chǔ)研究及臨床上瘢痕的診療方法，關(guān)于術(shù)后切口瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究十分有限，瘢痕影響因素的臨床證據(jù)也尚不全面。在后續(xù)研究中應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行瘢痕相關(guān)影響因素的臨床驗(yàn)證，不斷完善瘢痕風(fēng)險(xiǎn)分層證據(jù)，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估奠定基礎(chǔ)。瘢痕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究現(xiàn)處于初始階段，且缺乏針對(duì)術(shù)后切口瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估工具。未來(lái)研究可在現(xiàn)有的評(píng)估方案上進(jìn)行臨床應(yīng)用并不斷優(yōu)化更新，研制出個(gè)體化、具體化、科學(xué)高效的術(shù)后切口瘢痕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。