中西醫(yī)一體化防治增生性瘢痕的研究現(xiàn)狀

張亦軒，胡 凱，衛(wèi)家玉，俞 舜，王 丹，楊敏烈，呂國(guó)忠,*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京，210023；2.江南大學(xué)，江蘇 無錫，214122；3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 無錫，214041）

疤痕是傷口愈合后良性纖維過度生長(zhǎng)的產(chǎn)物，在手術(shù)或創(chuàng)傷后不可避免。它們會(huì)引起疼痛、瘙癢和其他不舒服的癥狀，導(dǎo)致功能、美容和心理疾病。目前治療瘢痕的方法有很多，但沒有一種是完全滿意的。在瘢痕形成的早期進(jìn)行處理會(huì)產(chǎn)生更好的美學(xué)外觀，需要的輔助治療也會(huì)相應(yīng)減少。

1 增生性瘢痕形成機(jī)制

增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制雖尚未被完全闡明，但相關(guān)研究表明在微觀層面其形成與細(xì)胞、細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用有關(guān)，宏觀上其形成與種族、遺傳、皮膚張力、外傷深度及感染因素有關(guān)。在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的理論基礎(chǔ)上，古代中醫(yī)古籍也記載了增生性瘢痕的中醫(yī)病因病機(jī)，并積累了寶貴的治則與治法，指導(dǎo)現(xiàn)代臨床的應(yīng)用。

1.1 微觀因素（細(xì)胞）

1.1.1 成纖維細(xì)胞與增生性瘢痕

成纖維細(xì)胞是創(chuàng)面愈合的主要修復(fù)細(xì)胞，在皮膚損傷的背景下，止血后的傷口愈合發(fā)生在三個(gè)重疊階段：炎癥、增殖和重塑。成纖維細(xì)胞在所有三個(gè)階段都是至關(guān)重要的，在細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分的沉積、傷口收縮和新ECM的重塑中起著關(guān)鍵作用[2]。同時(shí)在創(chuàng)面修復(fù)的過程中發(fā)揮著活化、增殖及合成膠原蛋白的功能，其功能異?？芍苯訉?dǎo)致增生性瘢痕的形成。XiaoYongqiang等人[3]研究發(fā)現(xiàn)通過氧化亞銅納米顆粒誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡可抑制增生性瘢痕的形成，可顯著改善疤痕外觀和膠原蛋白排列，并降低疤痕升高指數(shù)（SEI）。

1.1.2 肥大細(xì)胞與增生性瘢痕

在創(chuàng)面愈合的過程中，炎癥反應(yīng)是通過防止感染以及刺激皮膚的增殖和重塑促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。組織中的肥大細(xì)胞是最早對(duì)創(chuàng)傷作出反應(yīng)的免疫細(xì)胞之一，一旦激活，它們就會(huì)釋放促炎分子，從而啟動(dòng)白細(xì)胞的募集并促進(jìn)組織中的血管反應(yīng)。此外，肥大細(xì)胞通過真皮成纖維細(xì)胞刺激膠原蛋白合成，表明它們也可能影響瘢痕形成。Lin Chen等人[4]研究發(fā)現(xiàn)用肥大細(xì)胞抑制劑色甘酸二鈉（DSCG）處理后的小鼠的炎癥細(xì)胞因子IL-1α，IL-1β和CXCL1的水平明顯降低，但再上皮化的速率沒有受到影響。與對(duì)照組相比，結(jié)果顯示通過抑制肥大細(xì)胞活性不僅導(dǎo)致疤痕寬度顯著減少，還加快了膠原蛋白重組。

1.1.3 肌成纖維細(xì)胞與增生性瘢痕

在傷口愈合和疤痕組織增生的過程中，肌成纖維細(xì)胞有大量的增生，可以與成纖維細(xì)胞相互轉(zhuǎn)化，在功能上相互協(xié)調(diào)。肌成纖維細(xì)胞不僅保持了成纖維細(xì)胞合成膠原蛋白和矩陣的功能，還具有收縮功能。在增生性瘢痕，肌成纖維細(xì)胞的內(nèi)容在早期和中期有所增加。當(dāng)大量肌成纖維細(xì)胞收縮時(shí)，整個(gè)肉芽組織收縮，在收縮的肌成纖維細(xì)胞周圍形成剛性結(jié)構(gòu)，造成疤痕組織攣縮硬化，導(dǎo)致局部畸形和功能紊亂。ZiYing Zhu等人[5].通過對(duì)增生性瘢痕中肌成纖維細(xì)胞形成的分子機(jī)制的研究，從相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑和表觀遺傳調(diào)控（例如 DNA 甲基化，miRNA/ lncRNA/ ceRNA 作用，組蛋白修飾等）的角度總結(jié)了關(guān)于成肌纖維細(xì)胞形成的當(dāng)前理論和觀點(diǎn)，證實(shí)了HTS的主要病理特征是成肌纖維細(xì)胞過度形成，并且它們?cè)谛迯?fù)的組織中持續(xù)存在。

1.1.4 其他細(xì)胞與增生性瘢痕

在創(chuàng)傷愈合中，中性粒細(xì)胞吞噬病原微生物，分解壞死組織，分泌炎性介質(zhì)，巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面愈合中也發(fā)揮著重要作用，當(dāng)局部氧張力下降，白細(xì)胞積聚，乳酸含量增高的情況下可產(chǎn)生一系列的物質(zhì)，如TNF，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和白介素-1等，這些物質(zhì)可促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂增生，膠原蛋白合成增加，表皮及血管內(nèi)皮增生，從而加速創(chuàng)面愈合。血小板除了凝血功能外，其釋放的血小板生長(zhǎng)因子有很強(qiáng)的促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂的作用等。

1.2 微觀因素（細(xì)胞因子）

1.2.1 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 與增生性瘢痕

生長(zhǎng)因子在增生性瘢痕病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，其中最重要的是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF），它主要包括3個(gè)亞型（1、2、3）。其中tgf1能結(jié)合Ⅰ型和Ⅱ型Alps啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，磷酸化Smad2和Smad3，結(jié)合Smad2/3和Smad4。然后Smad異二聚體進(jìn)入細(xì)胞核，開始轉(zhuǎn)錄靶基因，包括Ⅰ型和Ⅲ型膠原。TGF-b1通過刺激關(guān)鍵ECM成分的表達(dá)和抑制MMPs的表達(dá)促進(jìn)瘢痕形成[6]。TGF-b3與TGF-b1和-b2相比，這種亞型在疤痕形成中顯示有TGF-b1拮抗作用，能夠減少 TGFβ1和 TGFβ2 誘導(dǎo)的 ECM合成和成纖維細(xì)胞分化。此外，TGF-β3 被發(fā)現(xiàn)是傷口愈合的必要因素，因?yàn)閭谧⑸涞?TGFβ3 抑制肌成纖維細(xì)胞分化和減少I型膠原沉積[7]。

1.2.2 腫瘤壞死因子-α 與增生性瘢痕

腫瘤壞死因子廣泛分布于正常細(xì)胞或多種組織細(xì)胞表面。它在細(xì)胞損傷、ALP增殖和程序性死亡、核轉(zhuǎn)錄因子激活等生物活性信號(hào)傳遞中起重要作用。Peroccio D等人[8]研究發(fā)現(xiàn)增生性瘢痕TNF-α相對(duì)于正常瘢痕TNF-α的含量低下，而且認(rèn)為TNF-α含量低下是增生性瘢痕形成的重要原因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)TNF-α能直接限制細(xì)胞間質(zhì)中的纖維蛋白的產(chǎn)生。

1.2.3 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-α 與增生性瘢痕

血管生成，即從現(xiàn)有的血管中生長(zhǎng)出新的血管，是修復(fù)過程中的一個(gè)重要方面。受損組織血液流動(dòng)的恢復(fù)提供了氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以支持修復(fù)細(xì)胞的生長(zhǎng)和功能。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是皮膚中最有效的促血管生成生長(zhǎng)因子之一，傷口中VEGF的含量對(duì)愈合有顯著影響[9]。ChunQ等人[10]研究發(fā)現(xiàn)VEGF在早期瘢痕中升高，在增生性瘢痕中達(dá)到高峰，在退行性瘢痕中降低，在成熟瘢痕中達(dá)到正常水平。這些結(jié)果表明增生性瘢痕的增殖和消退與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子異常表達(dá)密切相關(guān)。

1.2.4 其他細(xì)胞因子與增生性瘢痕

與增生性瘢痕形成相關(guān)的細(xì)胞因子的研究成為熱點(diǎn)，大量研究發(fā)現(xiàn)不同細(xì)胞因子作用于不同的信號(hào)通路來影響增生性瘢痕形成。結(jié)締組織生長(zhǎng)因子在愈合創(chuàng)面和多種纖維性疾病中表達(dá)增強(qiáng)。它似乎增強(qiáng)了轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-b的許多作用，并已被證明具有獨(dú)立的纖維生成功能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）參與增生性瘢痕的形成過程，CTGF能夠增強(qiáng)TGF-β纖維化增效的作用，被公認(rèn)為是 TGF-β下游一個(gè)重要的調(diào)節(jié)蛋白[11]。CTGF在皮膚創(chuàng)面愈合早期作用有限，但能夠成為增生性瘢痕的關(guān)鍵調(diào)節(jié)分子，能夠減少瘢痕中肌成纖維細(xì)胞的數(shù)量[12]。HGF具有血管生成、血管保護(hù)和抗纖維化活性，此外，HGF可以通過其抗凋亡活性在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮作用。ONO等人[13]研究發(fā)現(xiàn)將HGF基因引入創(chuàng)面周圍細(xì)胞，使局部表達(dá)的HGF蛋白增加，不僅可以通過抗纖維化作用抑制膠原過度生長(zhǎng)，還可以促進(jìn)真皮再生。此外，Hu等人[14]研究表明，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-IR）受體在增生性瘢痕早期的成纖維細(xì)胞中過度表達(dá)，其中IGF-IR主要表達(dá)在真皮成纖維細(xì)胞上，靶向成纖維細(xì)胞中的IGF-IR可能有助于防止瘢痕形成。

1.2.5 細(xì)胞外基質(zhì)

人類皮膚細(xì)胞外基質(zhì) (extracellular matrix，ECM) 是由細(xì)胞合成并分泌到細(xì)胞外，分布在細(xì)胞表面或細(xì)胞之間的大分子物質(zhì)，主要是水、蛋白質(zhì)、蛋白聚糖和多糖[15]。細(xì)胞外基質(zhì)異常，尤其是膠原重組和重構(gòu)異常，是造成異常瘢痕增生的這一現(xiàn)象的最重要的因素之一。當(dāng)皮膚損傷發(fā)生時(shí)，傷口通過一系列動(dòng)態(tài)的生理過程愈合，包括凝血、肉芽組織形成、再上皮化和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重塑。最后階段可能需要好幾個(gè)月的時(shí)間，但新的細(xì)胞外基質(zhì)形成的疤痕永遠(yuǎn)無法達(dá)到原始組織的柔韌性和強(qiáng)度。在某些情況下，正常瘢痕被病理纖維化組織所取代，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。皮膚表皮細(xì)胞外基質(zhì)由一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)組成，傳統(tǒng)上被認(rèn)為只是提供結(jié)構(gòu)完整性和支架特性。然而，最近的研究表明[16]，細(xì)胞外基質(zhì)具有多種功能，包括為細(xì)胞和組織提供結(jié)構(gòu)和定位；通過作為細(xì)胞遷移、增殖、凋亡、分化和粘附的模板，控制形態(tài)發(fā)生和細(xì)胞代謝；通過直接結(jié)合整合素和其他細(xì)胞表面受體調(diào)節(jié)細(xì)胞活性和功能，以及為生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的儲(chǔ)存和傳遞、組織修復(fù)等多種生理功能。創(chuàng)面愈合過程中異常的ECM重建會(huì)導(dǎo)致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成。成人傷口通過疤痕愈合，而發(fā)育中的胎兒有能力通過再生皮膚和恢復(fù)正常ECM結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度和功能，以無疤痕的方式愈合傷口[17]。

1.3 宏觀因素（人口學(xué)特征）

1.3.1 遺傳

在受到相似程度的傷害后，個(gè)體之間的疤痕會(huì)有相當(dāng)大的差異，有部分原因是來自于遺傳因素。Marneros等人[18]研究了14個(gè)系譜中瘢痕發(fā)生的臨床和遺傳模式，所有這些系譜至少跨越三代，最多跨越五代。同時(shí)在這些家族中觀察到瘢痕發(fā)生的遺傳模式與臨床外顯率不完全、表達(dá)模式可變的常染色體顯性模式一致。他們的數(shù)據(jù)表明，父母中只有一人患有瘢痕病史，其孩子有50%的概率患上這種疾病，而單基因突變可能會(huì)使孩子更容易發(fā)生瘢痕增生。Wallace HJ等人[19]為了確定與燒傷后瘢痕高度和柔韌性相關(guān)的遺傳變異。通過對(duì)665名接受燒傷治療的患者進(jìn)行基因通路分析。結(jié)果顯示，與神經(jīng)支配相關(guān)的基因可能在瘢痕纖維化中發(fā)揮重要作用。

1.3.2 種族

增生性瘢痕在各人種中都會(huì)發(fā)生，其中黑人最高，黃種人次之，白種人相對(duì)較輕，如黑人發(fā)生增生性瘢痕的概率是白種人的6到18倍，這些都說明了瘢痕的發(fā)生與種族有關(guān)[20]。

1.3.3 年齡

胎兒創(chuàng)傷愈合后一般不會(huì)出現(xiàn)增生性瘢痕，即無瘢痕愈合，在胎兒發(fā)育過程中，來源于纖維母細(xì)胞譜系的成纖維細(xì)胞地在無瘢痕傷口愈合過渡過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這為纖維化疾病和成人傷口愈合的治療方法的發(fā)展提供了希望[21]。但隨著年齡的增長(zhǎng)正常的皮膚表現(xiàn)出特征性的變化，這對(duì)傷口愈合也是有影響。盡管從歷史上看，老年人的愈合被認(rèn)為是有缺陷的，但現(xiàn)在的共識(shí)是老年人的愈合是延遲的，但最終結(jié)果在性質(zhì)上與年輕受試者相似[22]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，青年人創(chuàng)傷愈合后病理性瘢痕發(fā)生率高于老年人，這可能與青少年組織生長(zhǎng)旺盛，受傷后反應(yīng)較強(qiáng)烈，同時(shí)青少年皮膚張力相較于老年人皮膚張力更大等因素有關(guān)[23]。

1.4 外在因素

1.4.1 外傷

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)無論是外傷的類型還是外傷深度，都會(huì)對(duì)創(chuàng)面愈合瘢痕的形成產(chǎn)生影響。瘢痕的形成與損傷的深度、愈合和上皮再生所需的時(shí)間密切相關(guān)[24]。眾所周知，淺表燒傷創(chuàng)面在2周內(nèi)愈合后可再生并再生上皮，且畸形極小。較深的燒傷傷口愈合時(shí)間超過3周，會(huì)形成疤痕，通常需要切除和植皮，并容易發(fā)生瘢痕增生和攣縮。Dunkin及其同事[25]的線性劃痕模型最好的證明了臨界損傷深度的概念，當(dāng)模型損傷深度大于0.56 mm的區(qū)域就會(huì)產(chǎn)生瘢痕。Shagufta Jabeen等人[26]通過在豬背上制造燒傷和切除傷口模型，并在受傷后7、14、28、44、57和70d采集標(biāo)本，定量分析瘢痕再生、炎癥反應(yīng)和瘢痕厚度，以及瘢痕的結(jié)構(gòu)的改變。結(jié)果顯示，與切除創(chuàng)面相比，燒傷創(chuàng)面的炎癥特征在傷后第一個(gè)月高于切除創(chuàng)面，與燒傷創(chuàng)面相比，切除創(chuàng)面的再上皮化顯著進(jìn)展，與切除創(chuàng)面和正常皮膚相比，燒傷瘢痕的新真皮層更厚，膠原蛋白排列更緊湊，更混亂。表明外傷類型也確實(shí)影響創(chuàng)面愈合和由此產(chǎn)生的瘢痕。

1.4.2 張力

一些研究結(jié)果表明[27]張力可以引起免疫反應(yīng)，這為機(jī)械力和化學(xué)力之間提供了新的聯(lián)系。臨床上，操縱皮膚張力已被證明對(duì)瘢痕的預(yù)防和治療有效，但對(duì)組織再生無效。利用這一知識(shí)，專家可以調(diào)節(jié)相關(guān)因子和制定治療策略，以減少疤痕的形成和促進(jìn)再生。我們身體不同部位皮膚的張力各不相同，并且與身體運(yùn)動(dòng)、年齡和其他因素密切相關(guān)[28]。一般來說，皮膚張力的增加會(huì)導(dǎo)致ECM和細(xì)胞的延伸或擴(kuò)張，使整個(gè)組織變得更硬或僵硬。組織硬度的增加也可以通過增加細(xì)胞收縮力、ECM沉積或特定的細(xì)胞類型來實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樗鼈児餐M成了皮膚機(jī)械環(huán)境。張力不僅促進(jìn)瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的生長(zhǎng)，而且是其產(chǎn)生的主要誘因。這一結(jié)論得到了亞洲患者1500個(gè)解剖區(qū)域的統(tǒng)計(jì)研究的支持，這些解剖區(qū)域顯示瘢痕疙瘩發(fā)生在特定的高皮膚張力部位，包括胸部、肩膀、肩胛和下腹－恥骨上區(qū)域[29]。Harnic等人的研究發(fā)現(xiàn)[30]瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞在硬底物上培養(yǎng)時(shí)可產(chǎn)生高水平的ECM，這是通過Runx2的核易位介導(dǎo)的。另一方面，這種瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的成纖維行為在將細(xì)胞播撒在軟底物上并伴隨著細(xì)胞核中Runx2的下調(diào)時(shí)得到改善，這進(jìn)一步證明了機(jī)械力在瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制中的重要性。

1.4.3 感染

感染與增生性瘢痕密切相關(guān)。感染產(chǎn)生免疫反應(yīng)，同時(shí)炎癥介質(zhì)引發(fā)并加劇了異常瘢痕形成過程[30]。在創(chuàng)面愈合過程中，細(xì)菌定植可能會(huì)引發(fā)亞臨床炎癥反應(yīng)，這可能會(huì)增加對(duì)增生性疤痕組織形成的刺激。此外，炎癥是影響傷口愈合和瘢痕形成的重要因素之一。異常激活和炎癥延長(zhǎng)可能導(dǎo)致細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β（TGF-β）和血小板衍生生長(zhǎng)因子－ b（PDGF-B）的過度表達(dá)和炎癥細(xì)胞的壓倒性反應(yīng)。這些細(xì)胞和細(xì)胞因子可引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致異常的膠原沉積和病理瘢痕形成[32-34]。

1.5 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍很早就有對(duì)增生性瘢痕的記載，并且在漫長(zhǎng)的中國(guó)古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上積累了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)與方法。瘢痕的中醫(yī)命名很多，如明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》稱“黃瓜癰”，清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱為“肉龜瘡”，近代名醫(yī)趙柄南[4]依據(jù)其形態(tài)，命名為“鋸痕癥”，還有一些其他命名如“肉蜈蚣”、“蟹足腫”等。

1.5.1 中醫(yī)病因

中醫(yī)認(rèn)為增生性瘢痕是由于皮膚外傷后，正氣虛損，邪毒淤滯在皮膚表面，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)痰濁淤血搏結(jié)在表，從而形成瘢痕。其主要病因可歸納為四個(gè)方面：飲食失節(jié)、情志所傷、先天因素（長(zhǎng)期體內(nèi)濕毒或者肺胃濕熱）、外邪侵襲如金刃所傷，水火炙熱，硬物挫傷等。

1.5.2 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為增生性瘢痕形成的主要病機(jī)為皮膚創(chuàng)傷，正氣虛弱，邪毒外入，壅滯氣血，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結(jié)于創(chuàng)傷愈合之處而成，其中血行瘀滯是主要瘢痕病機(jī)發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.5.3 辨證論治

依據(jù)中醫(yī)辨證論治的觀點(diǎn)，從整體出發(fā)將增生性瘢痕的證型可劃分為三個(gè)方面：1、熱毒瘀阻證。2、氣滯血瘀證。3、氣虛血瘀證。

1.5.4 治則治法

中醫(yī)在治療增生性瘢痕時(shí)，多從活血化瘀、通絡(luò)止痛、化瘀散結(jié)等治則入手，內(nèi)服外治相結(jié)合，或輔以針刺、穴位注射等。

2 手術(shù)療法防治增生性瘢痕

2.1 切除縫合治療

手術(shù)切除仍是目前治療瘢痕的重要一環(huán)。國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)同的手術(shù)方法是無張力縫合。

2.1.1 瘢痕切除術(shù)

利用外科器械手術(shù)刀、手術(shù)剪以及刮匙等進(jìn)行外科銳性剝離瘢痕組織。其缺點(diǎn)是對(duì)健康組織的損傷可能較大。瘢痕的外科治療應(yīng)遵循以下原則：（1）盡量減少皮膚縫線的張力。（2）皮膚外翻縫線、尼龍線或開縫可減少對(duì)組織的刺激。（3）切口完全吻合，應(yīng)安裝皮膚張力線，盡量減少?gòu)埩?。?）縫合必須遵循5As+IB的基本原則，這對(duì)降低復(fù)發(fā)率尤為重要。

2.1.2 瘢痕松解術(shù)

手術(shù)的目的是解除攣縮，通過切割瘢痕來改善關(guān)節(jié)的功能，使其具有最佳的活動(dòng)能力。這通常會(huì)導(dǎo)致一個(gè)需要各種技術(shù)來解決的缺陷。許多已建立的外科技術(shù)是可行的，如瘢痕松解Z字改形，V-Y成形術(shù)，W改形術(shù)等[35-37]。

2.2 植皮治療

2.2.1 自體皮片移植

指將自體皮片從供皮區(qū)完全剝離后一直到新鮮或肉芽創(chuàng)面上，可以起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短療程，粒皮片移植，可以解決大面積創(chuàng)面皮源緊張問題，同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕瘢痕增生等問題。

2.2.2 自體皮瓣移植

是指將帶血液供應(yīng)的皮膚及皮下組織通過蒂部覆蓋于近處或較遠(yuǎn)處創(chuàng)面。隨著近年來，超顯微外科概念（≤0.5nm管徑血管）的發(fā)展，大大提高了皮瓣移植的精確性和成功率。

2.3 皮膚磨削術(shù)

皮膚磨削術(shù)是一種經(jīng)典的、標(biāo)準(zhǔn)的燒蝕性表面修復(fù)術(shù)，在20世紀(jì)初首次被描述。這是一種機(jī)械方法，指用快速旋轉(zhuǎn)的金屬刷頭或鉆石刷頭應(yīng)用在皮膚上的表面去修復(fù)瘢痕。這是一項(xiàng)熟練的技術(shù)，需要操作者判斷皮膚的深度；操作人員的錯(cuò)誤可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的疤痕。術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)紅斑和疼痛，通常需要1個(gè)月的時(shí)間皮膚才能恢復(fù)正常外觀。偶爾有患者出現(xiàn)術(shù)后細(xì)菌感染或單純皰疹病毒爆發(fā)[38-39]。

2.4 皮膚擴(kuò)張術(shù)

組織擴(kuò)張器設(shè)備已經(jīng)在整形和重建手術(shù)中使用了超過38年。擴(kuò)張術(shù)是一種能使體內(nèi)不同組織生長(zhǎng)和擴(kuò)張的技術(shù)；比如皮膚、肌肉、骨骼和其他組織。1978年，Radovan首次使用組織擴(kuò)張器重建面部疤痕。外科醫(yī)生使用皮下硅充氣球囊，通過球囊的逐漸膨脹，皮膚由于可控的機(jī)械過度拉伸而生長(zhǎng)。額外的皮膚來自同一區(qū)域，與周圍皮膚的顏色、紋理和厚度相匹配。因此，它是同種部位瘢痕最小、排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)極低（如果有的話）的瘢痕置換的最佳選擇[40]。擴(kuò)張的剩余皮膚將覆蓋供體區(qū)域，因此沒有供體疤痕或缺損，換句話說，沒有供體來進(jìn)行這種重建。擴(kuò)張的皮膚也有同樣的感覺，所以對(duì)重建區(qū)域有很好的保護(hù)作用[41]。

2.5 自體脂肪移植術(shù)

自體脂肪轉(zhuǎn)移（AFT）也被稱為脂肪填充，已被證明不僅僅是一種填料。通過干細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)械剝離和局部組織重塑，它被認(rèn)為可以改善疤痕質(zhì)量、功能甚至疼痛[42-43]。

3 非手術(shù)療法防治增生性瘢痕

3.1 美容遮蔽

3.1.1 化妝技術(shù)

幾個(gè)世紀(jì)以來，粉底一直被用于提亮膚色。然而，粉底并不能很好地隱藏疤痕，需要經(jīng)常重復(fù)使用。在17世紀(jì)的歐洲，人們用美容粉底來遮蓋和分散痘痘疤痕。現(xiàn)代面部粉底的使用范圍和應(yīng)用范圍及功能不斷擴(kuò)大。因此，現(xiàn)在很多患者通過粉底化妝技術(shù)很好的遮蔽了瘢痕等面部瑕疵問題。各種各樣的化妝品是可用的和有效的矯正偽裝面部疤痕?；瘖y品使用2個(gè)原則來掩蓋疤痕：使用顏色理論來減少疤痕或完全隱藏的基礎(chǔ)。盡管這兩種原則可以結(jié)合使用，但色彩理論特別關(guān)注有疤痕的區(qū)域，而粉底必須混合到整個(gè)面部[44]。

3.1.2 紋繡技術(shù)

裝飾紋身是一種通過引入外源性物質(zhì)而在皮膚上形成的永久色素，以表達(dá)一種象征意義或展示時(shí)尚圖形。近年來，紋身已經(jīng)在不同的情況下被用于醫(yī)療領(lǐng)域。例如，術(shù)前在結(jié)腸內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)可以進(jìn)行文身，以標(biāo)記需要腹腔鏡切除的病變。角膜紋身、乳房切除術(shù)后的乳頭乳暈復(fù)合重建、以及用于放射治療的標(biāo)記是文身醫(yī)學(xué)用途的其他一些例子。醫(yī)學(xué)文身作為矯正手術(shù)的一種微創(chuàng)替代方法的應(yīng)用。它主要用于遮蓋頭皮、面部和口周區(qū)域明顯的外科疤痕，也可以用于掩蓋永久色素減退或脫色。醫(yī)學(xué)文身作為一種安全、微創(chuàng)的方法，有效地補(bǔ)充了頭頸部外科手術(shù)。對(duì)于各種適應(yīng)癥，如手術(shù)疤痕、移植皮瓣、妊娠后毛細(xì)血管擴(kuò)張、先天性血管畸形、脫發(fā)等，均能達(dá)到極佳的掩飾效果[45-46]。

3.1.3 裝飾物

患者可以通過不同的裝飾物來掩蓋瘢痕，如做各種發(fā)型，戴各種眼鏡，以減少面部疤痕暴露。女性可以通過保留或接種頭發(fā)覆蓋臉部、頭皮、后頸以及發(fā)際附近的疤痕。男生可以通過留胡須來遮蓋上下頜部瘢痕。通過學(xué)會(huì)使用不同裝飾物來遮蔽瘢痕，在一定程度上可以緩解瘢痕患者自卑情緒[47]。

3.2 外用藥物治療

3.2.1 醫(yī)用硅酮制劑

硅酮產(chǎn)品可以包括局部硅酮凝膠，硅酮凝膠片，硅酮噴霧和硅酮油，雖然外用硅膠的確切作用機(jī)制尚未被證實(shí)，但有假設(shè)認(rèn)為，凝膠的咬合性減少了經(jīng)表皮的水分流失，從而增加了角質(zhì)層的水合作用。這導(dǎo)致皮膚細(xì)胞過程的“正?；?，從而減少膠原蛋白的產(chǎn)生。外用硅膠也可以提供保護(hù)屏障，防止環(huán)境污染物。然而，值得注意的是，雖然使用局部硅酮凝膠降低了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有發(fā)生局部皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[48]。

3.2.2 洋蔥提取物

洋蔥提取物和尿囊素的局部凝膠已經(jīng)問世60多年了，治療、預(yù)防和減少皮膚瘢痕。洋蔥提取物具有抗炎、抗微生物、抗增殖和再生活性，而尿囊素具有角化、水化、上皮化和抗刺激活性。一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，這種凝膠具有良好的耐受性，并有助于防止病理瘢痕形成，改善已經(jīng)存在的疤痕[49-50]。

3.3 注射藥物

3.3.1 糖皮質(zhì)激素

瘢痕內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射在學(xué)術(shù)界已被廣泛研究，但具體機(jī)制尚不清楚。探討成纖維細(xì)胞增殖和局部炎性細(xì)胞因子的作用機(jī)制。膠原酶產(chǎn)量的增加導(dǎo)致無序的膠原束變性。一些證據(jù)支持80%的回復(fù)率。然而，另一項(xiàng)研究顯示手術(shù)中和手術(shù)后病灶內(nèi)類固醇治療可將復(fù)發(fā)率降低至50%以下[51]。

3.3.2 抗腫瘤藥物

氟尿嘧啶（5-FU）是嘧啶的一種類似物，廣泛用于治療各種具有抗代謝活性的癌癥。因?yàn)樗芤种瞥衫w維細(xì)胞的增殖，所以用于瘢痕局部注射效果顯著。秋水仙堿是一種抗核分裂藥物，長(zhǎng)期用于治療痛風(fēng)和抗癌。在瘢痕的預(yù)防、治療和研究中應(yīng)用已久。通過破壞有絲分裂紡錘體的活性，干擾細(xì)胞分裂，可劑量依賴性地抑制膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖，提高膠原酶活性，加速膠原降解，減少膠原合成[52]。

3.3.3 肉毒素

技術(shù)可以創(chuàng)面A型肉毒毒素（Botulinum toxin A,BTXA）是一種神經(jīng)毒性蛋白，可通過抑制神經(jīng)肌肉接點(diǎn)乙酰膽堿的釋放，誘導(dǎo)化學(xué)去神經(jīng)支配，導(dǎo)致肌肉癱瘓，持續(xù)約6個(gè)月。作用于傷口邊緣的張力是決定傷疤最終美容外觀的主要因素。由于a型肉毒毒素可以通過在愈合階段防止?jié)撛诘募∪馐湛s來減少傷口的張力，a型肉毒毒素已經(jīng)成功地用于防止傷口增生性疤痕的發(fā)展[53]。

3.4 放射療法

多項(xiàng)研究表明，手術(shù)切除后進(jìn)行放射治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。放射治療的作用機(jī)制被認(rèn)為是直接的成纖維細(xì)胞損傷導(dǎo)致膠原結(jié)構(gòu)的破壞。通過增加成纖維細(xì)胞的凋亡率，細(xì)胞群恢復(fù)到平衡狀態(tài)。28通常術(shù)后立即使用10至20戈瑞的劑量。作為手術(shù)的輔助手段，舊有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率為1%至35%。最新的研究表明，復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)72%，并可導(dǎo)致惡性轉(zhuǎn)化。它應(yīng)該留給那些有抵抗所有其他方式的傷疤的人[54]。

3.5 物理療法

3.5.1 壓力療法

壓力服裝療法也能使細(xì)胞過程正?；?；然而，它是通過機(jī)械壓力做到這一點(diǎn)的。當(dāng)壓力位15～25mmhg的時(shí)候可以減少毛細(xì)血管流動(dòng)[55]，從而限制受影響區(qū)域的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并阻止膠原蛋白的產(chǎn)生。然而，如果建議每天穿23小時(shí)，持續(xù)18個(gè)月或直到疤痕成熟為止，壓力服裝治療對(duì)患者及其家屬的負(fù)擔(dān)可能會(huì)很高。壓力服裝療法的副作用包括皮膚破裂、骨骼生長(zhǎng)改變和因美容差異而產(chǎn)生的心理困擾。治療負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)的存在會(huì)影響患者對(duì)推薦的預(yù)防策略的堅(jiān)持，在評(píng)估這些干預(yù)措施的有效性時(shí)需要仔細(xì)考慮。

3.5.2 光電療法

激光療法也被使用，經(jīng)常在設(shè)置皮膚科診所。其機(jī)制也不清楚，但一些研究假設(shè)它消融了增生膠原纖維形成中的二硫鍵。大多數(shù)研究都沒有有力地證明它的有效性或在使用時(shí)提供足夠的隨訪。高能脈沖二氧化碳激光器是未來瘢痕治療研究的一個(gè)領(lǐng)域。需要更大規(guī)模的研究來證明這些激光療法的效用[56]。

3.5.3 冷凍療法

冷凍療法被用作一種醫(yī)學(xué)治療方法來討論異常瘢痕的體積。一項(xiàng)研究[57]檢查了治療后1年的瘢痕體積，發(fā)現(xiàn)治療后瘢痕體積減少了63%，同時(shí)醫(yī)生和患者都認(rèn)為瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率提高了24%。

3.5.4 超聲療法

近年來，一種稱為高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）的非侵入性治療方法已應(yīng)用于多種腫瘤，包括乳腺腫瘤、肝細(xì)胞癌、骨惡性腫瘤、胰腺癌等12-15)。超聲波的波能穿透完整的皮膚并在腫瘤組織中發(fā)揮作用，在病灶處產(chǎn)生60°C至90°C的溫度，并誘導(dǎo)腫瘤組織中的細(xì)胞死亡和血管閉塞16)。因此也有相關(guān)研究應(yīng)用于瘢痕治療當(dāng)中[58]。

4 中醫(yī)療法

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 單味中藥法

大量基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)中藥成分可以調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的增殖及分化，減少ECM的沉積和血管形成，以及降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的作用，從而減少瘢痕的形成?，F(xiàn)代研究[59]發(fā)現(xiàn)：丹參、川芎、紅花、桃仁、紫草、當(dāng)歸、大黃以及積雪草等中藥成分在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或體外實(shí)驗(yàn)中可以抑制瘢痕增生。

4.1.2 復(fù)方湯藥法

中醫(yī)辨理論的指導(dǎo)下，增生性瘢痕的證型可劃分為：1、熱毒瘀阻證。2、氣滯血瘀證。3、氣虛血瘀證。根據(jù)楊頂權(quán)教授團(tuán)隊(duì)[60]的研究發(fā)現(xiàn)；熱毒瘀阻證當(dāng)清熱解毒，活血化瘀，消腫散結(jié)，方選仙方活命飲。氣滯血瘀證當(dāng)理氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)，方選活血逐瘀湯。氣虛血瘀證當(dāng)益氣養(yǎng)血，活血化瘀，方用補(bǔ)陽還五湯加減。

4.2 外治法

中醫(yī)外治增生性瘢痕的原則主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一、在外傷初期，瘢痕未形成時(shí)，主要使氣血充足和經(jīng)脈通暢，預(yù)防瘢痕為主，外用的藥物多是性溫味酸甘辛；二、病程長(zhǎng)、瘢痕已經(jīng)形成的，則需要祛瘀消瘢，所用之藥多偏于峻烈，取其攻堅(jiān)去實(shí)之為。通過整理古籍中醫(yī)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：在《奇效良方》、《證治準(zhǔn)繩》、《本經(jīng)逢原》、《本草蒙荃》、《太平圣惠方》、《千金翼方》、《備急千金要方》均有瘢痕治療的相關(guān)復(fù)方制劑的記載。目前臨床上常用的中藥復(fù)方[61-65]外用制劑：丹芎瘢痕涂膜（丹參、川寫、當(dāng)歸、桃仁、紅花、山慈茹、五倍子）、瘢痕止癢軟化膏（五倍子、強(qiáng)的松、地卡因等）、消痕油（含有五倍子、五靈脂、紫草、娛蟻）、烏倍膏（烏梅、五倍子、娛蛇、苦參、生地、麝香）、黑布藥膏（老黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜）等均有良好的臨床效果。

4.3 針灸療法

瘢痕因局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，濕熱瘀血互結(jié)而成。針灸能疏通局部氣血，活血化瘀。”《針灸聚英》說：“火針也有天然氣，火針惟假火力強(qiáng)大，瀉虛實(shí)之害無濟(jì)于事?！?。此外，火針還可以以熱引熱，以熱止痛止癢。此外，火針還具有溫?zé)犰顫竦淖饔?，如遇熱時(shí)水分散開。王偉瑛[66]等人用針灸結(jié)合中藥治療創(chuàng)傷后增生性瘢痕。選擇針?biāo)幗Y(jié)合治療效果較為理想，值得推廣應(yīng)用。

5 增生性瘢痕防治發(fā)展展望

5.1 具有全局性，探尋個(gè)體最優(yōu)方案

瘢痕是身體對(duì)傷口的自然反應(yīng)，它可以對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，并與焦慮、社交回避和抑郁有關(guān)。隨著瘢痕基礎(chǔ)研究的不斷加深，目前有許多干預(yù)措施，無論是通過局部治療、光治療還是手術(shù)干預(yù)，治療都能最大限度地預(yù)防瘢痕，降低瘢痕的發(fā)病率。但是在瘢痕患者急診過程中，要考慮患者瘢痕形成病因，預(yù)后條件等多方面因素，從全局出發(fā)，探尋最佳個(gè)體瘢痕治療方案，避免單一，模式化的治療手段[67]。

5.2 盡早封閉創(chuàng)面，從源頭減少瘢痕發(fā)生

疤痕預(yù)防的有效性可能會(huì)受到許多可變因素的阻礙。但僅僅傷口因素（病因、位置、方向、機(jī)械環(huán)境和閉合技術(shù)）就足以掩蓋任何治療效果。早期創(chuàng)面的正確處理，包括早期創(chuàng)面的閉合和抗感染的應(yīng)用，就可以大大減少瘢痕的產(chǎn)生[68-69]。

5.3 聯(lián)合治療，不推薦單純手術(shù)或長(zhǎng)期激素治療

目前，還沒有單一的最佳治療方法。目前，多模式治療已成為整形外科和皮膚科醫(yī)生最普遍的做法。在患者就診過程中，醫(yī)生考慮到一些重要的因素來減少瘢痕風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疤痕進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估并確定下一步需要采取的措施也是一種責(zé)任，隨著新型治療方法的不斷涌出，整形外科醫(yī)生要避免固化的手術(shù)切除和長(zhǎng)期激素治療帶來的全身性影響[70]。