醫(yī)療保險對慢性病患者就醫(yī)方式及負(fù)擔(dān)的影響

王淞，宋安琪，張杏妍

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院學(xué)生工作部，黑龍江哈爾濱 150001

慢性病是指不具有傳染性，但是長期積累而形成疾病形態(tài)損害的一大類疾病的總稱，常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。隨著我國社會的快速發(fā)展，人口老齡化日益加重，影響人群健康的主要疾病已從傳染性疾病及圍生期疾病轉(zhuǎn)為慢性病[1-2]。且由于慢性病具有長期、不穩(wěn)定的特點，慢性病患者的診斷治療及后續(xù)護(hù)理費用給個人、家庭乃至社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險制度的改革和完善是關(guān)乎國計民生中的重要議題，是提高社會保障水平的重要組成部分[3-5]。該文通過健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2018 年橫截面數(shù)據(jù)，建立Logistic 模型，分析不同類型的醫(yī)療保險對慢性疾病人群的就醫(yī)行為選擇、醫(yī)療健康費用以及除醫(yī)保外需個人額外承擔(dān)的醫(yī)療健康費用的影響，為提高我國醫(yī)療保險總體規(guī)劃水平、建設(shè)完善的醫(yī)療保險制度體系提供建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文數(shù)據(jù)均來源于“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)庫。篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去一年內(nèi)因慢性病就醫(yī)的患者。所選慢性疾病包括：①消化系統(tǒng)疾??；②“三高”患者；③呼吸系統(tǒng)疾??；④心腦血管疾?。虎萜渌喝珀P(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、慢性腫瘤。（2）排除無效樣本量，問卷中“您本人現(xiàn)階段是否已投保下列保險類型？”為該次調(diào)查中的無效數(shù)據(jù)。有效樣本量共1 528 人，其中女性836 人，男性692人；城鎮(zhèn)154 人，農(nóng)村1 374 人；心腦血管疾病患者428 人；呼吸系統(tǒng)疾病患者153 人；消化系統(tǒng)疾病患者341 人；“三高”患者319 人；其他疾病者287 人。

1.2 方法

該文的解釋變量為慢性疾病人群是否可以在醫(yī)療機構(gòu)就診治療及時以及當(dāng)?shù)鼗鶎拥尼t(yī)療機構(gòu)是否為慢性疾病人群所選擇進(jìn)行診斷治療的醫(yī)療機構(gòu)，并控制人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、疾病、醫(yī)保的特征。在此基礎(chǔ)之上建立Logistic模型進(jìn)行計算分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療保險對慢性病患者就醫(yī)行為的影響

經(jīng)Logitstic 計算回歸結(jié)果可得，人均年收入系數(shù)為0.000，可見人均年收入與慢性病慢性病患者的就醫(yī)方式選擇呈正相關(guān)，相關(guān)水平在10%以上呈顯著狀態(tài)，說明慢性病患者選擇及時就醫(yī)的傾向性隨著人均年收入的升高而增大。以新農(nóng)合保險相關(guān)系數(shù)為0 作為對照組，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)系數(shù)分別為0.018 和0.153，說明城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相比于新農(nóng)合保險更加傾向于及時就醫(yī)，商業(yè)保險及其他醫(yī)療保險的相關(guān)系數(shù)計算結(jié)果為負(fù)，表示商業(yè)保險等更傾向于不及時就診。不同慢性疾病對就醫(yī)行為的選擇相關(guān)系數(shù)及Z 值、標(biāo)準(zhǔn)差相差較大表明慢性疾病人群在醫(yī)療行為的選擇上與罹患的疾病關(guān)聯(lián)度較高?；颊呔歪t(yī)行為的積極與否和醫(yī)療保險的存在現(xiàn)象關(guān)系較小而與平均每年每人收入、個人文化程度等個性特征關(guān)系較大，且這些因素促進(jìn)慢性疾病人群就醫(yī)現(xiàn)象十分明顯。

2.2 研究慢性疾病人群就醫(yī)時選擇的醫(yī)療機構(gòu)差異受醫(yī)療保險的影響

經(jīng)由統(tǒng)計計算結(jié)果可得，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和商業(yè)保險的相關(guān)系數(shù)分別為0.753、1.002、0.161，表示與設(shè)置新農(nóng)合保險=0 的對照組相比，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及其他保險投保的慢性病患者更傾向于選擇醫(yī)院就診。“三高”患者與呼吸系統(tǒng)慢性病患者的相關(guān)系數(shù)為-0.039 和-0.479，均為負(fù)值，說明此兩類疾病患者更傾向于醫(yī)院就診，而所調(diào)查的其他疾病患者傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)治療。人均年收入、受教育水平等個人特征的相關(guān)系數(shù)和Z 值等計算結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可見個人特征對就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響不明顯。住在城鎮(zhèn)的患者往往在醫(yī)院就診，而住在農(nóng)村地區(qū)的患者往往在初級醫(yī)療和保健機構(gòu)這種基層醫(yī)療機構(gòu)就診（Z=3.29，P＜0.05）。

2.3 醫(yī)療保險對醫(yī)療衛(wèi)生總支出的影響

此部分研究選取醫(yī)療衛(wèi)生自付支出的1 452 個對象，占比為95.28%。所解釋的變量是保險外醫(yī)療和保健支出，并計算并分析了該變量的自然對數(shù)計算結(jié)果。得出城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和商業(yè)保險的相關(guān)系數(shù)為0.426、0.506、-0.185（Z=1.91、2.78、-0.33，P＜0.05），設(shè)置新農(nóng)合保險=0 為對照，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的醫(yī)療衛(wèi)生總支出較新農(nóng)合醫(yī)保高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在1%的水平上顯著，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的顯著增強值為10%，而商業(yè)保險等其他保險類型的醫(yī)療衛(wèi)生總支出比新農(nóng)合保險低。相關(guān)系數(shù)分別為1.012、0.255、0.466 的呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病以及風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎患者可以總結(jié)出這些疾病慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生總支出均高于設(shè)置為0 的對照消化系統(tǒng)疾病患者。家庭人均年收入（Z=-1.77，P＜0.001），性別因素（r=-0.015），不同受教育水平的各項統(tǒng)計指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見，個人特征對患者醫(yī)療衛(wèi)生總支出的影響也較為顯著。

2.4 醫(yī)療保險對醫(yī)療衛(wèi)生自付支出的影響

城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的醫(yī)療衛(wèi)生自付支出比例較新農(nóng)合醫(yī)保更高?！叭摺被颊咝鑲€人承擔(dān)的醫(yī)療健康費用比消化系統(tǒng)慢性疾病人群低，而需個人承擔(dān)醫(yī)療健康費用支出較高的慢性疾病人群大多聚集在呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病中。家庭平均每年每人收入以及個人文化程度等個性特征也對需個人承擔(dān)醫(yī)療健康費用這一研究變量具有較大程度的影響。見表1。

表1 慢性病患者醫(yī)療費用總支出Logitstic 回歸結(jié)果

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保自付比例比新農(nóng)合保險高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保及其他保險類型比新農(nóng)合保險自付比例低。與消化系統(tǒng)疾病相比較，“三高”疾病、心腦血管疾病等慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生自付比例較低。性別、受教育水平等個人特征對醫(yī)療衛(wèi)生自付比例的影響顯著。見表2。

3 討論

①慢性疾病人群能否及時選擇就醫(yī)受不同樣的醫(yī)療保險的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

②慢性疾病人群的就診治療所需承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)受是否投保醫(yī)療保險的影響。城鎮(zhèn)居民、職工基本醫(yī)保的就診治療衛(wèi)生支出總額和個人承擔(dān)費用均高于新農(nóng)合醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人承擔(dān)費用占比高于新農(nóng)合醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人承擔(dān)費用占比低于新農(nóng)合醫(yī)保。

③慢性疾病人群對醫(yī)療機構(gòu)的選擇受不同樣的醫(yī)療保險的顯著影響。新農(nóng)合患者到當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)就診的可能性較大，而作為城鎮(zhèn)居民、職工基本醫(yī)保中的慢性疾患者群投保人到醫(yī)院治療的可能性較大[6]。住在城鎮(zhèn)的患者往往在醫(yī)院就診，而住在農(nóng)村地區(qū)的患者往往在初級醫(yī)療和保健機構(gòu)這種基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

4 建議

4.1 提高醫(yī)療保險的總體規(guī)劃水平

我國長期以來醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均配置不合理[7]，導(dǎo)致絕大部分的醫(yī)療資源由城市占據(jù)，而農(nóng)村所得醫(yī)療資源占比較少。提升醫(yī)保總體規(guī)劃水平最終目的是為了參保者可以提供統(tǒng)一高效服務(wù)。同時適應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌后的其他要求，更加重視社會管理系統(tǒng)建立[8]。增加政府和社會籌資，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險和大病保險體系[9]，提升醫(yī)療報銷單位的工作效率，加大對醫(yī)療保險的投資力度，擴(kuò)大醫(yī)療保險規(guī)模額度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，使投保人獲得足夠的醫(yī)療保障水平[10]。

4.2 控制不合理醫(yī)療費用增長

醫(yī)保補償結(jié)構(gòu)的設(shè)計如設(shè)置不同起付線和共付額的主要目的就是要規(guī)避需方的道德風(fēng)險，從而激勵患者理性選擇醫(yī)療機構(gòu)和合理利用醫(yī)療服務(wù)?？刭M后，雖然政府財政補貼逐年增加，但仍有不足[11-13]?；颊咭蜥t(yī)療費用的不合理飛速增長而導(dǎo)致的“看病貴、看病難”的呼聲越來越高，進(jìn)而引起醫(yī)患矛盾逐漸增多，患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任力度快速下降。在公立醫(yī)院實施醫(yī)療衛(wèi)生機制改革的過程中，必須要建立一個合理的、科學(xué)的補償機制。公立醫(yī)院定位具備公益性質(zhì)，不以營利為目的，將為人們提供服務(wù)為主要宗旨[14-15]。各醫(yī)療監(jiān)管單位應(yīng)恪盡職守，保證監(jiān)管力度，提升醫(yī)療資源的利用率，杜絕避免醫(yī)療耗材等資源過度浪費的現(xiàn)象。