住院患者醫(yī)保運(yùn)行中護(hù)理管理的應(yīng)用研究

文 /趙青

新形勢(shì)下，政府將“有病治病”作為社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)，衛(wèi)生行政部門制定了一系列新政策。全民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代的到來，也給醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)管理帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作涉及財(cái)務(wù)科、門診部、住院部等科室。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，護(hù)理部門應(yīng)致力于嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的護(hù)理工作的管理，促進(jìn)中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施[1]。

1 住院患者醫(yī)保運(yùn)行中的護(hù)理管理內(nèi)容

1.1 入院管理

首先，門檻準(zhǔn)入。護(hù)士需要核實(shí)住院患者的相關(guān)信息，包括患者的病史，是否有非醫(yī)療保險(xiǎn)和違法行為。部分患者享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他保險(xiǎn)。對(duì)于雙重保險(xiǎn)狀況，護(hù)士應(yīng)幫助患者了解不同保險(xiǎn)類型的優(yōu)勢(shì)，然后選擇對(duì)患者更有利的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，以避免非法使用醫(yī)療保險(xiǎn)政策。其次，床位把關(guān)。護(hù)士根據(jù)住院患者的醫(yī)保類型安排床位，根據(jù)報(bào)銷范圍確定床位費(fèi)用范圍，最大限度地保證患者的醫(yī)療環(huán)境。最后，保類鑒別。護(hù)士應(yīng)分析住院患者的實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)情況，然后根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求準(zhǔn)備、整理、提交醫(yī)療保險(xiǎn)資料。

1.2 住院管理

首先，醫(yī)保釋疑。很多住院患者會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有疑問，需要護(hù)士解答手術(shù)、住院費(fèi)用和報(bào)銷比例，所以護(hù)士要對(duì)相關(guān)規(guī)定有詳細(xì)的了解，注意溝通方法，避免各種糾紛。其次，醫(yī)保記賬。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，還應(yīng)定期核對(duì)賬目，嚴(yán)格遵守醫(yī)生的指示，準(zhǔn)確記錄費(fèi)用。最后，涉費(fèi)管理?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，應(yīng)及時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。此時(shí)護(hù)士應(yīng)承擔(dān)起催費(fèi)的責(zé)任，靈活與患者溝通，大力宣傳醫(yī)保政策，加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系。

1.3 出院管理

護(hù)士首先仔細(xì)核對(duì)患者住院期間的費(fèi)用，然后通知醫(yī)院住院部結(jié)賬，準(zhǔn)備費(fèi)用結(jié)算。其次，護(hù)士要根據(jù)患者的類型準(zhǔn)備醫(yī)療保險(xiǎn)材料，如住院名單、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)信息等。最后，將各類資料及時(shí)送到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資料進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用問題并及時(shí)解決，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算和患者結(jié)算[2]。

2 醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行中護(hù)理管理存在的問題

2.1 醫(yī)保管理中護(hù)患糾紛的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及入院管理、住院管理和出院管理三個(gè)階段，不同階段會(huì)發(fā)生各種護(hù)患糾紛。具體來說，在住院管理中，護(hù)患糾紛可以體現(xiàn)在患者入院后，護(hù)士沒有及時(shí)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)情況合理安排床位。再如，護(hù)患在支付住院費(fèi)時(shí)沒有與患者溝通，護(hù)士沒有及時(shí)回復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)單，造成了患者的誤解。

住院期間護(hù)患糾紛主要表現(xiàn)為護(hù)士缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)意識(shí)，服務(wù)質(zhì)量差，對(duì)患者及其家屬的問題缺乏科學(xué)的回答。再如護(hù)士在日常工作中對(duì)醫(yī)保政策的掌握不熟練，不了解醫(yī)院中的相關(guān)醫(yī)保政策，對(duì)報(bào)銷比例和報(bào)銷流程沒有明確的認(rèn)知，或者沒有正確地引導(dǎo)，導(dǎo)致偏離了醫(yī)保的規(guī)定。

在出院管理過程中，護(hù)患糾紛問題體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:當(dāng)患者帶著信息和賬單離開醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)報(bào)銷費(fèi)用與護(hù)士計(jì)算的金額不一致，這是由于護(hù)士在核算過程中的疏忽，項(xiàng)目的遺漏和錯(cuò)誤，進(jìn)而導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用與系統(tǒng)偏離。與此同時(shí)，部分患者對(duì)藥品和設(shè)備不了解，部分護(hù)理人員不注重加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理力度出現(xiàn)亂收費(fèi)、藥物濫用的情況。以上問題一旦發(fā)生，就會(huì)導(dǎo)致護(hù)患糾紛，對(duì)醫(yī)院形象產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。

2.2 醫(yī)保管理工作職責(zé)分管不明確

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深化，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作內(nèi)容逐漸增多，改變了原來以協(xié)調(diào)為主的工作內(nèi)容，形成了以政策工作、臨床管理、護(hù)理、會(huì)計(jì)為主的多元化工作體系?，F(xiàn)階段，雖然醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了專門的醫(yī)療保險(xiǎn)部門，但醫(yī)療保險(xiǎn)工作的內(nèi)容比較復(fù)雜，涉及范圍比較廣，對(duì)專業(yè)人員的要求也比較高。職責(zé)分工不明確，導(dǎo)致醫(yī)院工作中經(jīng)常出現(xiàn)矛盾和問題，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)難以得到有效控制

我國“看病難、看病貴”的主要原因是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)?；踞t(yī)療保障作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容，在醫(yī)保報(bào)銷范圍上有所不同，并不是所有項(xiàng)目都能報(bào)銷。因此，由于醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)保精細(xì)化管理存在諸多問題。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因是人口老齡化日益嚴(yán)重、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高、新的醫(yī)療器械投入使用、使用自費(fèi)藥物、醫(yī)療保障體系不完善等。

2.4 缺乏關(guān)于醫(yī)保政策的全面宣傳

現(xiàn)階段，大多數(shù)被保險(xiǎn)人對(duì)國民健康保險(xiǎn)政策缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)政策的理解有限，這使得他們對(duì)醫(yī)療流程、費(fèi)用和報(bào)銷比例缺乏了解，導(dǎo)致醫(yī)療流程中出現(xiàn)一些問題，這是產(chǎn)生矛盾的主要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛是醫(yī)院管理不能順利進(jìn)行的原因，也損害了被保險(xiǎn)人的切身利益。但目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，保險(xiǎn)報(bào)銷比例不一。與此同時(shí)，醫(yī)院管理的要求也不一致。這也要求只有對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行全面的宣傳，才能保證被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)保政策有正確的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)院工作人員的難度和數(shù)量。

3 住院患者醫(yī)保運(yùn)行中護(hù)理管理的應(yīng)用策略

3.1 解決醫(yī)保管理中護(hù)患糾紛

如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，是醫(yī)院發(fā)展中必須考慮的問題。醫(yī)療糾紛可以由公安機(jī)關(guān)直接處理，醫(yī)院也要加強(qiáng)自身建設(shè)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，樹立高度的責(zé)任感和服務(wù)意識(shí)，從患者的角度，深入解決護(hù)患糾紛問題，醫(yī)院也應(yīng)不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理。具體來說，我們可以從以下幾個(gè)方面來考慮:一是提高護(hù)士的基本素質(zhì)。護(hù)士在開展醫(yī)保服務(wù)時(shí)要詳細(xì)掌握醫(yī)保政策，獲取這些知識(shí)的途徑是通過醫(yī)院的定期在職培訓(xùn)，通過理論與案例相結(jié)合的方式來掌握醫(yī)保報(bào)銷細(xì)節(jié)，或者通過競(jìng)賽的方式讓護(hù)士定期進(jìn)行溝通分析，不斷提高理論知識(shí)，在實(shí)際工作中為患者報(bào)銷提供更多的幫助。并減少護(hù)患人數(shù)，應(yīng)靈活處理糾紛。同時(shí)，護(hù)士在日常工作中要加強(qiáng)自身素質(zhì)，不僅要提高自己的專業(yè)能力，還要掌握與患者的溝通技巧，讓患者更加支持和信任護(hù)士的工作。第二，提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)樹立“以人為本”的管理理念，并加大宣傳力度，讓所有護(hù)理人員都意識(shí)到護(hù)患問題的嚴(yán)重后果，然后轉(zhuǎn)變觀念，更加注重如何提高服務(wù)意識(shí)。在實(shí)際工作中，護(hù)士不僅要做到“微笑服務(wù)”，還要耐心地回答醫(yī)療保險(xiǎn)各方面的問題，在處理護(hù)患關(guān)系時(shí)找到有效的溝通渠道，從而解決糾紛[3]。

3.2 建立健全醫(yī)保體系明確各部門職能

建立健全的醫(yī)療保障管理制度是新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展和改革的基本要求。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的建立中，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和管理部門是主要部門，各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)職能明確劃分。通過建立分級(jí)管理制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，從而提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的效率和質(zhì)量。只有嚴(yán)格執(zhí)行國家現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，才能提高患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的滿意度；只有完善醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和制度，才能提高醫(yī)院在患者眼中的誠信。

3.3 定期開展醫(yī)保培訓(xùn)妥善處理相關(guān)工作

醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及被保險(xiǎn)人醫(yī)療過程的各個(gè)方面，使其更具政策性。因此，只有工作人員能夠熟練掌握和操作醫(yī)療保險(xiǎn)政策，他們的工作才能順利進(jìn)行。此外，不僅需要醫(yī)療保險(xiǎn)部門全面掌握國家政策，更需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員了解并貫徹不斷更新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展，醫(yī)院要定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范，迅速適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和要求。醫(yī)院開展年度、季度、月度培訓(xùn)活動(dòng)，通過中大型培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的綜合能力。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)政策要及時(shí)上傳到醫(yī)院官網(wǎng)，便于內(nèi)部人員及時(shí)了解和掌握。規(guī)范和完善現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和政策有全面的了解，解決被保險(xiǎn)人在醫(yī)療過程中遇到的問題，從而提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的主要提供者是醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)院的工作中實(shí)施，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門實(shí)施，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)部門與患者的密切關(guān)系。作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，被保險(xiǎn)人的主要目標(biāo)是通過相互促進(jìn)和制約，確保患者的醫(yī)療需求，體現(xiàn)其發(fā)展目標(biāo)。因此，只有醫(yī)院各部門密切配合，才能了解和溝通，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理效率。這也是醫(yī)院加強(qiáng)自身與患者之間管理的一種重要形式，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門工作的規(guī)范化、制度化，妥善做好醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

3.4 完善醫(yī)保信息化建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主要目的是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理。通過現(xiàn)代信息技術(shù)的有效應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部工作信息進(jìn)行管理，記錄患者的診療情況，通過整合存儲(chǔ)，為后續(xù)工作提供有效依據(jù)。為了滿足醫(yī)院內(nèi)部職能的實(shí)際需要，建立和完善信息管理系統(tǒng)，使其能夠有效地記錄醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的費(fèi)用和管理，并對(duì)各部門實(shí)施專業(yè)、準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)管理。此外,在醫(yī)院管理的醫(yī)療行為的過程中,應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理,因此它的藥物和診斷和治療規(guī)范可以有效地實(shí)現(xiàn)在所有醫(yī)療鏈接,提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的效率,確?；颊叩那猩砝妗Ｄ壳?，只有避免過度醫(yī)療服務(wù)，才能促進(jìn)醫(yī)院工作的穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理，確保醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度能得到合理控制。而主要的管理方法可以以單一疾病的形式進(jìn)行，通過合理控制患者的疾病費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的過度浪費(fèi)，以規(guī)范管理的形式實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為。

4 結(jié)束語

綜上所述，對(duì)于醫(yī)保管理環(huán)節(jié)，護(hù)理管理中的問題需要引起醫(yī)院的高度重視，建立和諧的護(hù)患關(guān)系可以避免醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，也有助于樹立醫(yī)院的良好形象。護(hù)士應(yīng)提高自身的基本素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。在我國大力推進(jìn)新醫(yī)改的背景下，加強(qiáng)醫(yī)保護(hù)理工作，解決護(hù)患糾紛，有利于醫(yī)保管理進(jìn)入新階段。