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    張仲景論治水氣病經(jīng)驗(yàn)淺析及臨床體會*

    2020-02-16 02:16:41鄭曉丹
    關(guān)鍵詞:利小便水飲張仲景

    鄭曉丹,盛 煒,高 想

    (南通市中醫(yī)院,南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226000)

    水氣病名首見于《內(nèi)經(jīng)》,其對水氣病癥狀有具體的描述,如《素問·評熱病論》曰:“諸有水氣者,微腫先見于目下也[1]73”?!鹅`樞·水脹篇》曰:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,……足脛腫,腹乃大”[1]303。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中對水氣病有專篇論述,其余散見于該書及《傷寒論》各章節(jié)中。根據(jù)其描述的癥候可見,《內(nèi)經(jīng)》的水氣病,與張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中描述的“水氣病”基本為同一概念,也即為后世所指的水腫病,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫以及營養(yǎng)障礙引起的水腫等疾病相近。本文就張仲景論水氣病及個(gè)人臨證體會作一簡介。

    1 水氣病的概念及分類

    《內(nèi)經(jīng)》稱水腫為“水氣”“胕腫”“心痹”等。如《素問·逆調(diào)論》云:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”[1]74?!端貑枴に疅嵫S》曰:“上下溢于皮膚,故為胕腫,胕腫者,聚水而生病也”[1]119。此外,《內(nèi)經(jīng)》中描述的其他癥候如《靈樞·水脹》曰:“其頸脈動,時(shí)欬”[1]303。《素問·平人氣象論篇》云:“頸脈動,喘,疾欬,曰水”[1]44。以及《素問·痹論》“心痹,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”[1]90。等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的心衰病之頸靜脈怒張,肺瘀血之咳喘類似。

    張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中以專篇對水氣病進(jìn)行論述。其根據(jù)病因,將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5類。又根據(jù)受水氣侵凌的不同部位,分為心、肝、脾、肺、腎五臟水。其余關(guān)于水腫的論述,散見于《金匱要略》及《傷寒論》的各章節(jié)中。

    1.1 《金匱要略》中論水氣病 首先,《金匱要略》根據(jù)水氣病病因及表現(xiàn),分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗。其主要表現(xiàn)為,風(fēng)水,“目窠上腫,頸脈動,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),脈浮”。皮水,“胕腫,按之沒指,其腹如鼓,小便不利,脈浮”。正水,“喘,脈沉遲”。石水,“腹?jié)M不喘,脈沉”。黃汗,“身發(fā)熱,胸滿,四肢頭面腫,兩脛自冷,脈沉遲”[2]96。根據(jù)仲景所述表現(xiàn),風(fēng)水、皮水相當(dāng)于現(xiàn)今辨治的陽水,而正水、石水相類似于陰水。其次,張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中又根據(jù)水氣侵凌不同的臟腑及表現(xiàn)分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水,稱之為五臟水。其主要表現(xiàn)為,心水,“心下堅(jiān)筑,惡水不欲飲,身重而少氣,不得臥”。肝水,“腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下支滿,腹痛”。肺水,“身腫,小便難,時(shí)時(shí)鴨溏”。脾水,“腹大,四肢苦重,少氣”。腎水,“心下悸,腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,足逆冷,面瘦”[2]98等。最后,《金匱要略》中描述水氣病的尚有:由于水停心下見“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯”[2]104;腎陽虛氣化不利出現(xiàn)的“小便不利者,有水氣,其人若渴”[2]90;脾虛氣滯,水飲中阻之“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤”[2]104;里熱陰傷,水氣不利之“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利”[2]92;膀胱氣化不利而出現(xiàn)水邪上下竄逆,證見“臍下悸,吐涎沫而癲?!盵2]77以及由于水盛陽郁引起的“四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動”[2]101等。

    1.2 《傷寒論》中論水氣病 《傷寒論》中有關(guān)水氣病描述散見于六經(jīng)辨證中,如由于腎陽虛氣化不利,證見“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”[3]248,以及“心下悸,頭眩,身瞤動”[3]93;脾不制水之“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?!盵3]85;里熱陰傷,水氣不利之“發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利”[3]161;膀胱氣化不利,有“小便不利,微熱消渴,渴欲飲水,水入則吐”[3]100等。

    2 病因病機(jī)

    張仲景對水氣病病因病機(jī)有較為詳盡的概述,其以風(fēng)(風(fēng)寒、風(fēng)熱)、寒、水、濕、瘀、郁(陽郁)、虛(心陽虛、腎陽虛、脾陽虛)概括水氣病的病因。認(rèn)為由于風(fēng)邪外襲,肺失宣降;濕邪侵淫,內(nèi)歸脾肺;血瘀內(nèi)阻,水瘀互結(jié);陽氣內(nèi)郁,水氣不行;膀胱失司,氣不化水;陽氣大衰,陰寒凝滯以及心、脾、腎陽虛,水飲內(nèi)停等導(dǎo)致水氣病的形成。病性多虛實(shí)夾雜。涉及臟腑與肺、脾、腎、心、膀胱、三焦、胃脘等關(guān)系密切。

    3 辨證論治

    對水氣病的治法,《素問·湯液醪醴論》有“平治于權(quán)衡,去宛陳莝……開鬼門,潔凈府”[1]36。此外,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“其下者,引而竭之;其在皮者,汗而發(fā)之”[1]22。張介賓《類經(jīng)十二卷·論治類十五》曰:“鬼門,汗空也,肺主皮毛,其藏魄,陰之屬也,故曰鬼門。凈府,膀胱也,上無入孔而下有出竅,滓穢所不能入,故曰凈府”[4]。王冰釋“開鬼門、潔凈府”為“啟玄府、瀉膀胱”,也即發(fā)汗及利小便法。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,提出“發(fā)汗、利小便、攻逐水邪”法治療水氣病。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈[2]98”?!坝兴?,可下之[2]99”。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”[2]76。由此可見,仲景在論治水氣病方法主要有發(fā)汗、利小便、攻逐水飲以及常用溫藥之特點(diǎn)。

    3.1 發(fā)汗法

    3.1.1 發(fā)汗散水,清透郁熱 對風(fēng)水挾熱證,證有“惡風(fēng),續(xù)自汗出,一身悉腫,脈浮”[2]100,以越婢湯發(fā)越陽氣,散水清熱。而對于皮水挾熱證之脾肺兩虛,水濕不運(yùn),郁而化熱,證見“一身面目黃腫,小便不利,脈沉”[2]100者,以越婢加術(shù)湯發(fā)汗行水,兼清里熱?!霸芥緶砂l(fā)汗行水,兼清里熱,加白術(shù)健脾化濕,與麻黃相伍,能外散內(nèi)利,祛一身皮里之水”[5]。

    3.1.2 發(fā)汗宣肺,利水和中 皮水表實(shí)無汗證,乃由于脾肺兩虛,外兼表實(shí),以甘草麻黃湯[2]100發(fā)汗宣肺,和中補(bǔ)脾。

    3.1.3 辛溫解表,溫化水飲 “傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,……或小便不利、少腹?jié)M,或喘者”[3]52,此為風(fēng)寒束表,水飲內(nèi)停,治以小青龍湯發(fā)汗蠲飲。

    3.1.4 溫經(jīng)發(fā)汗,兼顧腎陽 腎陽虛不能化氣行水之正水,見“水病,其脈沉小”[2]102,以麻黃附子湯發(fā)汗溫經(jīng)。

    3.2 利水法

    3.2.1 溫通心腎,通利氣機(jī) 由于心陽虛弱,水飲內(nèi)結(jié),證見“臍下悸,欲作奔豚,小便不利”[3]83,以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽,化氣利水。又見“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯”[2]104,以桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒,通利氣機(jī)。茯苓桂枝甘草大棗湯證為心陽不足,下焦寒飲欲逆,方中重用茯苓利小便,配以桂枝通陽化氣行水。而桂枝去芍藥加麻辛附子湯證為心腎陽虛寒凝,飲結(jié)心下,故見“大如盤,邊如旋杯”,藥用麻黃、附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒,桂枝、生姜通陽化氣。桂枝歸肺、心、膀胱經(jīng),有溫心陽,助陽化氣功效[6]29。在心陽虛中張仲景常用桂枝為主藥,代表方有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯,以及桂枝去芍藥加麻辛附子湯等。

    3.2.2 溫助腎陽,化氣利水 《素問·上古天真論》有:“腎者主水”[1]9。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟[1]34”。腎司開闔,機(jī)體的水液代謝有賴于腎陽的溫煦蒸化,腎司失職,則聚水而生。由于腎陽不足,水氣泛濫,證見“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利”[2]41,以八味腎氣丸溫腎化氣利水。而“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”[3]248以及“心下悸,頭眩,身瞤動”[3]93者,以真武湯溫陽化氣利水。八味腎氣丸證為腎陽氣不足,膀胱氣化不利,方中用附、桂于滋陰劑中十分之一,意不在補(bǔ)火,旨在微生腎氣,故以八味腎氣丸陰陽雙補(bǔ),藥性平和。而真武湯證為腎陽虧虛,水氣泛濫。方以附子溫少陰之陽,白術(shù)健脾制水,茯苓淡滲利水,生姜宣散水氣,芍藥利小便,故偏于溫陽化氣行水。此外,因腎陽虛不能化氣利水,津不上承出現(xiàn)“小便不利,有水氣,其人若渴”[2]90者,治以栝蔞瞿麥丸潤燥生津,溫陽化氣,健脾利水。藥以栝蔞根、薯蕷生津止渴,瞿麥、茯苓利水,附子溫腎陽化氣利水。附子味辛、甘,性大熱,歸心、腎、脾經(jīng),有回陽救逆,補(bǔ)火助陽功效[6]150。張介賓在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中把腎陽比作“天之大寶,只此一丸紅日,人之大寶只此一息真陽”[7]。仲景在治療腎陽虛水氣病時(shí),常用附子為主藥,代表方有八味腎氣丸、真武湯、栝蔞瞿麥丸等。

    3.2.3 溫陽蠲飲,健脾利水 由于脾虛水停,證有“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩……短氣”[2]76,以及“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?!盵3]85,治以苓桂術(shù)甘湯健脾利水。由于脾虛津傷,水飲內(nèi)停者,證見“心下滿微痛,小便不利”[3]142,以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利水。而“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤”[2]104,為脾虛氣滯水飲所作,以枳術(shù)湯行氣散結(jié),健脾利水。由于水飲內(nèi)停心下脾胃,故有胸脅支滿,心下逆滿。飲阻于中,清陽不升,見頭暈?zāi)垦?。苓桂術(shù)甘湯乃脾虛水停之代表方,方中以茯苓淡滲利水,桂枝辛溫通陽,白術(shù)健脾燥濕,甘草和中益氣,補(bǔ)土制水,該方為張仲景治療痰飲水濕時(shí)以“溫藥和之”的具體體現(xiàn)。后者由于脾虛津傷,水飲內(nèi)停,故去辛溫之桂枝。

    風(fēng)水表虛證,由于肺脾氣虛,衛(wèi)外不固,表現(xiàn)有“汗出惡風(fēng),身重,脈浮”[2]99,治以防已黃芪湯補(bǔ)衛(wèi)固表,益氣健脾,利水除濕。方中防已苦泄辛散,祛風(fēng)除濕,利水消腫;黃芪補(bǔ)氣健脾補(bǔ)肺,尤能固表行水,二藥相伍,補(bǔ)氣祛濕利水,白術(shù)補(bǔ)脾燥濕,既助黃芪補(bǔ)氣固表,又助防已祛濕利水。

    3.2.4 滋陰清熱,利水消腫 水氣病之水熱互結(jié),郁熱陰傷,證有“發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利”[2]92,[3]161,以及“咳而嘔渴,心煩,不得眠”[3]252,以豬苓湯滋陰利水。該病機(jī)為里熱陰傷及水氣不利,主證有“發(fā)熱,小便不利,口渴”,方中以豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水,滑石清熱利水,阿膠滋陰清熱。臨證水熱互結(jié)之水氣病相對少見,但由于治療水氣病利水后,后期津傷較為多見,故以阿膠養(yǎng)陰清熱,尚可加麥冬、玉竹、白芍等養(yǎng)陰之品,以防津傷太過。

    3.2.5 通陽化氣,通利小便 由于飲停下焦,膀胱氣化不利,證有“小便不利,微熱消渴,渴欲飲水,水入則吐”[3]100,[2]90,以及“臍下悸,吐涎沫而癲?!盵2]77,治以五苓散通陽化氣利水。因膀胱氣化不利,則小便少,水無出路,水動于下則臍下悸,水結(jié)與中則吐涎沫,水逆于上則見癲眩,水飲內(nèi)阻,津液不上承則口渴,飲入即吐。《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[1]25。在五苓散中,以豬苓、茯苓、澤瀉引水下行,通利小便;白術(shù)健脾運(yùn)濕;桂枝通陽化氣利水,兼以解表,水化則陽施,津液內(nèi)外通透而病解。

    對陽郁失宣,水氣不行之皮水證,見“四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動”[2]101,此乃陽郁不宣,方以防己行經(jīng)絡(luò),茯苓善滲濕,黃芪達(dá)皮膚,桂枝走肢節(jié)[8],有通陽化氣,表里分消之功。

    對皮水兼有手足逆冷,即“厥而皮水者”[2]101,以蒲灰散清濕熱,利小便,陽得通,而厥自解,此即葉天士之“通陽不在溫,而在利小便”[9]之意。

    3.2.6 活血化瘀,利水通便 “經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分;先病水,后經(jīng)水?dāng)?,名曰水分,此病易治。……去水,其?jīng)自下”[2]95。該病機(jī)為經(jīng)血閉阻不通,影響水液的運(yùn)行,致水停泛溢為腫。同樣,水液運(yùn)行障礙也會導(dǎo)致經(jīng)血閉阻。

    《諸病源候論》曰:“血不利則為水,血薄與血濁皆能致水”[10]。尤在涇認(rèn)為“血分者,因血而病為水也”[11]。《血證論》有云:“瘀血化水,亦發(fā)水腫病,是血病而兼水也”[12],提出瘀血也是水腫的病機(jī)之一,從而應(yīng)用活血化瘀治療水腫病,也深合內(nèi)經(jīng)“去宛陳莝”之意。故病理上,痰、瘀、水常相互為患。在此篇,張仲景未予立方,但根據(jù)病機(jī),可參考選用《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵擋湯,以及《金匱要略》中的桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等活血化瘀,瘀去則水行。

    3.3 攻逐水飲法 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”[2]82。對支飲之胸悶喘咳,呼吸困難,不得息,面部或四肢浮腫等證,以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲。對水飲之邪停留脅肋部而見咳唾引痛者,如“咳家其脈弦,為有水”[2]83,“病懸飲者,十棗湯主之”[2]82,“心下痞硬滿,引脅下痛”[3]138,此乃由水飲壅盛于里,停于胸脅,或水飲泛溢肢體所致,治療以攻逐水飲為主。

    4 臨床舉隅

    夏某,男,80歲,因“反復(fù)氣喘7年,加重伴雙下肢水腫1周?!庇?018年4月20初診。患者近7年時(shí)活動后氣喘,反復(fù)雙下肢水腫,多次在本院住院治療,診斷為“心衰病”,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。近1周感氣急加重,伴有雙下肢水腫??滔拢簞觿t氣促,時(shí)有咳嗽,痰粘,胸悶心悸,頭暈,腹脹,雙下肢中度水腫,納、眠欠佳,二便調(diào),舌淡暗,苔白薄膩,脈滑。既往有“高血壓病、心律失常-房顫伴間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”史,2011年行心臟永久起搏器置入術(shù)。

    中醫(yī)診斷:水腫、喘證-心腎陽虛,痰瘀互結(jié),水飲內(nèi)停。西醫(yī)診斷:慢性心功能不全急性加重,心功能Ⅲ級;心律失常-房顫伴間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心臟永久起搏器置入術(shù)后;高血壓病2級(極高危)。治法:溫陽益氣,健脾化痰,活血利水。藥用炙黃芪、丹參各30 g,黨參 15 g,桂枝、法半夏、桔梗、浙貝母各 12 g,茯苓、葶藶子、全瓜蔞各20 g,附子、炒白術(shù)、豬苓、澤蘭、桃仁各10 g,共7劑,每日1劑,水煎早晚分服。二診:2018年04月29日,患者動則氣喘,咳痰較前好轉(zhuǎn),仍胸悶,頭暈,腹脹,雙下肢腫脹較前稍退,納、眠欠佳,二便尚可,舌脈如前。藥用炙黃芪、丹參、茯苓皮各30 g,黨參、菟絲子、鹿角片各15 g,桂枝、法半夏、薤白各12 g,附子、豬苓、炒白術(shù)、澤蘭、澤瀉各10 g,瓜蔞皮20 g,共7劑,每日1劑,水煎早晚分服。三診:2018年5月8日,患者氣喘、胸悶較前好轉(zhuǎn),感乏力,時(shí)有頭暈,腹脹減,不咳,下肢不腫,納可,眠欠佳,二便尚可,舌淡襯紫,苔薄白,脈滑。治擬溫陽益氣,育陰利水。藥用炙黃芪、首烏藤、酸棗仁、薏苡仁、丹參各30 g,黨參、茯苓、鹿角片、車前子、麥冬、合歡皮各15 g,豬苓、炒白術(shù)、桂枝各 10 g,阿膠 6 g,共 7 劑,每日1劑,水煎早晚分服。

    按:心衰病是以乏力、心悸、氣喘、水腫為臨床特征的疾病。患者年過八旬,腎氣已虧,加以心病日久,久病及腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,泛濫肌膚,而成水腫。心肺同居上焦,心主血,肺主氣,若心陽虧損,肺失宣降,則見心悸、咳喘等。心陽不振,不能溫養(yǎng)脾陽,而導(dǎo)致脾虛不運(yùn),出現(xiàn)腹脹等證[13]?!毒霸廊珪つ[脹》所云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾”[14]。明代《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“若心氣不足,腎水凌之,逆上而停心者,必折其逆氣,瀉其水,補(bǔ)其陽”[15]。一診中以黃芪、黨參、附子、桂枝益氣溫陽,白術(shù)、茯苓健脾利水,丹參、桃仁、澤蘭、澤瀉、豬苓、葶藶子活血利水,半夏、瓜蔞、浙貝、桔梗化痰平喘。二診中咳嗽好轉(zhuǎn),胸悶仍在,前方去浙貝、桔梗,加菟絲子、鹿角片益氣溫陽,瓜蔞皮、薤白合半夏寬胸散結(jié)。三診中諸證緩解,水腫消退,夜寐不安,繼以黃芪、黨參、附子、桂枝、鹿角片溫陽益氣,但附、桂減量,白術(shù)、茯苓、車前子、薏苡仁健脾利水,加合歡皮、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)心安神,阿膠、麥冬養(yǎng)陰,防利水津傷太過。

    5 小結(jié)

    水氣病首見于《內(nèi)經(jīng)》,《金匱要略》以專門篇章對其進(jìn)行論述,在《傷寒論》中可見多處對水腫論治。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·水腫候》中最早提出“水腫”病名。而《丹溪心法·水腫》最早將本病分為陰水、陽水兩大類[16]。所論水氣病及水腫與現(xiàn)代之水腫基本為同一概念。張仲景以風(fēng)(風(fēng)寒、風(fēng)熱)、寒、水、濕、瘀、郁(陽郁)、虛(心陽虛、腎陽虛、脾陽虛)概括水氣病的病因。認(rèn)為水氣病涉及臟腑與肺、脾、腎、心、膀胱、三焦、胃脘關(guān)系密切。并提出“發(fā)汗、利小便、攻逐水飲、溫藥和之”的治療大法。

    仲景根據(jù)水氣侵犯部位不同,強(qiáng)調(diào)因勢利導(dǎo),采用發(fā)汗及利小便法。對水飲侵犯肺衛(wèi)肌表者,如風(fēng)水、皮水以及表寒里飲等,治之以汗法為主,方藥以麻黃為主之越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、小青龍湯、麻黃附子湯發(fā)汗利水。此即《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“其在皮者,汗而發(fā)之”,以及張仲景提出的“腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”之具體體現(xiàn)。但臨證汗法應(yīng)與利小便法配合應(yīng)用,如曹穎甫言“并有發(fā)汗之證,必兼利小便始愈者。蓋發(fā)汗則表疏,在里之水不能盡去,勢必由下焦決讀運(yùn)輸而始暢。非因勢利導(dǎo),則余邪不清也”[17]。對心、脾、腎之陽虛以及膀胱氣化不利之水腫,仲景治之以利小便法,常用方藥有以桂枝、附子、茯苓、白術(shù)等為主的如真武湯、腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、五苓散、栝蔞瞿麥丸等代表方。體現(xiàn)了張仲景之“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便”之治療大法。此外,仲景在辨治水氣時(shí),注重使用溫藥。痰飲水濕,同為陰邪,同源異流。張仲景提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這是仲景對廣義痰飲的治法,實(shí)際包含水氣病。水為陰邪,得溫乃化。仲景治療水氣病常用溫藥,以麻黃、桂枝、附子、白術(shù)、生姜等為代表。最后,仲景還闡明血瘀與水氣的致病關(guān)系、陽郁致水以及水熱互結(jié)致水的特點(diǎn)等。

    該案為老年慢性心衰病患者,表現(xiàn)有反復(fù)雙下肢水腫,伴有咳喘、痰飲、血瘀為患,中醫(yī)辨證為喘證、水腫病,心、脾、腎陽虛,痰瘀互結(jié),水飲內(nèi)停證。本案辨證論治師仲景法,用仲景方,選真武湯、苓桂術(shù)甘湯、豬苓湯及瓜蔞薤白半夏湯加減療效顯著,臨證亦中屢試不爽。

    由此可見,張仲景論水氣病的認(rèn)識從病因病機(jī)到辨證論治已致臻完備,基本包羅了當(dāng)前認(rèn)為心、脾、腎陽氣虧虛為本,痰濁、水飲、瘀血內(nèi)停為標(biāo)之水腫病病因病機(jī)。目前臨床對于水腫的辨治主要根據(jù)教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的辨證分類方法,將水腫分為陽水和陰水辨證施治[18],以及王永炎、嚴(yán)世蕓主編《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[19]以五臟水對水腫病進(jìn)行辨治??梢姀堉倬盀楹笫赖乃[以陰陽為綱的分類以及治療重視溫補(bǔ)脾腎理論奠定了基礎(chǔ),同時(shí)也為水腫的辨治拓寬了思路。

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