1 例急性胰腺炎患者使用質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例分析

郭麗梅，何靜斐，浦銳平

（昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 云南 昆明 650500）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）是一類作用于H+-K+-ATP 酶的強(qiáng)效抑酸藥，臨床常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑和雷貝拉唑，結(jié)構(gòu)屬于苯并咪唑類。臨床廣泛應(yīng)用于上消化道出血、消化性潰瘍、急性胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防等疾病。PPI 較常見的不良反應(yīng)有惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等消化系統(tǒng)反應(yīng)，少見不良反應(yīng)有急慢性腎損傷、骨折、艱難梭菌感染、低鎂血癥和白細(xì)胞減少等[1-2]。近年來，有既往痛風(fēng)病史的患者，使用PPI 類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例報(bào)導(dǎo)[3-4]。本文通過1 例既往痛風(fēng)病史患者，胰腺炎急性發(fā)作使用蘭索拉唑后誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例分析，進(jìn)而探討質(zhì)子泵抑制劑對痛風(fēng)活動(dòng)的影響及可能機(jī)制。

1.病史概要

患者，男，26 歲，于8 d 前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)中、上腹持續(xù)性隱痛，疼痛無放射，不伴惡心、嘔吐、反酸，無嘔血、便血、黑便等癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

2017 年10 月3 日行血淀粉酶檢查結(jié)果示：514 U/L，尿淀粉酶示：3 188 U/L。10 月4 日腹部CT：胰腺體尾部稍大，境界不清，不排外水腫型胰腺炎可能，結(jié)合臨床血檢，遂診斷為“急性胰腺炎”，并住院治療，患者上腹痛癥狀明顯改善。10 月7 日上腹部CT 示：急性胰腺炎，對比10 月4 日CT，胰腺體尾部形態(tài)變化不大，胰腺周圍較前清晰，余未見異常。于10 月9 日至我院就診，以“急性胰腺炎”收住住院治療，患者自起病來精神、睡眠可，禁飲禁食中，今晨解黃色成型便1 次，小便正常，體重改變不詳。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏81 次/分，呼吸20 次/分，血壓106/84 mmHg。表情安靜，急性病容，查體合作。體型肥胖，結(jié)膜無蒼白，皮膚鞏膜無黃染，口唇干燥，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

既往痛風(fēng)病史，平時(shí)注重飲食，偶爾吃止痛藥治療。嗜煙：約5 年，平均20 支/日；余史無特殊。

輔 助 檢 查：2017 年10 月9 日 急 診 生 化 淀 粉酶：160.0 U/L ↑， 脂 肪 酶2 691.00 IU/L ↑； 尿 酸426 μmol/L；彩色超聲：1.腹腔脹氣明顯，臟器僅能部分顯示；2.肝臟顯示部分輕度脂肪肝；3.胰腺顯示部分實(shí)質(zhì)回聲減低不均聲像；4.前列腺體積增大聲像。

入院診斷：急性輕癥胰腺炎。

2.治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，并予以“奧曲肽0.6 mg 持續(xù)靜脈泵入，注射用蘭索拉唑30 mg,qd,ivgtt 抑酸治療，硫酸鎂口服導(dǎo)瀉，莫沙必利片口服促進(jìn)腸蠕動(dòng)，補(bǔ)液”等治療。2017 年10 月11 日查尿酸603.4 μmol/L ↑，較入院時(shí)明顯升高，查看患者雙膝關(guān)節(jié)紅腫、皮溫高、壓痛。考慮患者痛風(fēng)急性發(fā)作，給予碳酸氫鈉片口服堿化尿液，患者訴疼痛難忍，給予倍他米松肌注后患者疼痛緩解。10 月12 日查尿酸：509.4 μmol/L ↑，尿酸略下降，繼續(xù)口服碳酸氫鈉片，考慮為蘭索拉唑誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，停用蘭索拉唑組輸液，查看患者，皮膚發(fā)熱紅腫不明顯，10 月13 日查尿酸416.2 μmol/L，較前明顯降低并趨于正常。

出院診斷：①急性胰腺炎；②腸脹氣；③高尿酸血癥。

3.討論

3.1 注射用蘭索拉唑與患者尿酸升高的關(guān)聯(lián)性分析

根據(jù)藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)表：（1）用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？該患者在輸入“注射用蘭索拉唑”3 d 出現(xiàn)尿酸升高，痛風(fēng)急性發(fā)作，存在合理時(shí)間關(guān)系（+）[查閱文獻(xiàn)資料，常見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多在用藥后3 ～11 d 內(nèi)發(fā)生][5]。（2）反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？注射用蘭索拉唑說明書示：當(dāng)輸注本品時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)尿酸升高（＜0.1%），患者反應(yīng)符合該藥已知的不良反應(yīng)類型（＋）。（3）停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕？停藥后，患者尿酸下降并趨于正常，不良反應(yīng)減輕（＋）。（4）再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？患者未再次使用注射用蘭索拉唑，患者未再出現(xiàn)同樣反應(yīng)（?）。（5）反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、并用療法的影響來解釋？患者入院時(shí)無相關(guān)表現(xiàn)，10 月9 日尿酸426 μmol/L，10 月11 日尿酸：603.4 μmol/L ↑，排除飲食及合并用藥的作用（-）。綜上所述，患者尿酸升高與注射用蘭索拉唑關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果為很可能。

3.2 注射用蘭索拉唑誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的機(jī)制

檢索CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，綜合文獻(xiàn)信息，PPI誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作可能的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）PPI 類藥物可抑制H+-K+-ATP 酶，使患者胃酸pH 水平升高改變血液pH 值，影響尿酸的代謝。（2）PPI 抑制腎臟H+-K+-ATP 酶，腎臟調(diào)節(jié)酸堿能力受損，影響尿酸的代謝。（3）上消化道出血后，機(jī)體血容量不足，尿酸排泄障礙。（4）應(yīng)激或藥物影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，使痛風(fēng)關(guān)節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作[5-6]?；颊呷朐涸\斷明確：急性胰腺炎，禁飲禁食，無消化道出血，排外機(jī)體血容量不足情況，同時(shí)排外患者機(jī)體應(yīng)急導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，考慮可能機(jī)制為：PPI（蘭索拉唑）抑制H+-K+-ATP 酶，影響血液pH 值、影響腎臟酸堿調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而影響尿酸代謝。

3.3 注射蘭索拉唑誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的處理方法

依據(jù)藥物不良反應(yīng)（ADR）關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷該患者痛風(fēng)急性發(fā)作有可能是蘭索拉唑使用造成。處理方法：（1）應(yīng)及時(shí)停用蘭索拉唑，避免加重患者痛風(fēng)。（2）評(píng)估患者病情，依據(jù)尿酸升高程度、患者痛風(fēng)癥狀判斷病情，及時(shí)根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。依?jù)2013 年《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》，國際上將HUA 的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2 次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，并以以上尿酸水平作為干預(yù)治療切點(diǎn)。共識(shí)推薦：痛風(fēng)急性期治療目的：迅速控制關(guān)節(jié)炎癥癥狀；治療方法：（1）臥床休息，加強(qiáng)飲食管理。（2）藥物治療：盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥（NSAIDs）是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。

患者2017 年10 月11 日尿酸603.4 μmol/L ↑，雙膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫高、壓痛?；颊咛幱诮碃顟B(tài)，飲食上無嘌呤攝入，囑患者臥床休息，立即給了碳酸氫鈉片口服，堿化尿液，同時(shí)給以倍他米松肌注緩解患者疼痛。10 月12 日，患者尿酸下降，關(guān)節(jié)疼痛有所改善。

3.4 注射用蘭索拉唑藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：（1）對于既往痛風(fēng)病史患者用藥應(yīng)盡量簡單，謹(jǐn)防藥物引起患者尿酸升高，痛風(fēng)急性發(fā)作，造成的不良反應(yīng)發(fā)生率提高。（2）護(hù)理人員在使用蘭索拉唑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書要求規(guī)范配置藥液。（3）在進(jìn)行靜脈滴注時(shí)，滴速和劑量必須進(jìn)行嚴(yán)格控制，嚴(yán)格叮囑患者及家屬不得隨意調(diào)整滴注速度，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。使用PPI 后患者痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)停藥或更換藥物。若病情需要，必須使用抑酸藥物，可考慮更換H2RA。H2 受體拮抗劑能選擇性地阻斷壁細(xì)胞膜上的H2 受體，使胃酸分泌減少，不僅抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，而且能部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌。且H2RA 不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，相對安全[7-8]。

4.小結(jié)

綜上所述，對于有痛風(fēng)病史的患者，使用PPI 治療疾病時(shí)，為防止痛風(fēng)急性發(fā)作，在PPI 類藥物使用期間，應(yīng)定期復(fù)查尿酸，觀察痛風(fēng)發(fā)作情況，若發(fā)現(xiàn)不明原因的尿酸升高或誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮PPI 類藥物所致的可能性，及時(shí)調(diào)整抑酸藥物或換用H2 受體拮抗劑。