全眼模型在Wetlab眼科手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

趙靜，陳榮新，張小娟，林智，梁軒偉

(中山大學(xué)中山眼科中心，中山大學(xué)眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)的普遍開展，如何提高教學(xué)質(zhì)量、為社會(huì)培養(yǎng)出更高水平的醫(yī)療人才，成為了各培訓(xùn)基地關(guān)注的重點(diǎn)。

Wetlab眼科手術(shù)教學(xué)是眼科近年來(lái)推出的一種全新的實(shí)踐教學(xué)模式，是以動(dòng)物眼或計(jì)算機(jī)軟件等作為手術(shù)模型，模擬臨床手術(shù)操作平臺(tái)，并配備顯微鏡、手術(shù)操作系統(tǒng)以及眼科顯微器械、耗材等，可滿足規(guī)培學(xué)員進(jìn)行清創(chuàng)縫合、白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入等手術(shù)操作的實(shí)踐需求，使學(xué)員在實(shí)踐中不斷提高臨床操作水平，并逐步向臨床手術(shù)轉(zhuǎn)化，在眼科手術(shù)培訓(xùn)中有著重要的地位。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道與我院實(shí)際情況，目前Wetlab眼科手術(shù)教學(xué)多使用新鮮的豬眼球作為操作模型，主要開展角鞏膜穿通傷修補(bǔ)、小切口白內(nèi)障摘除、小梁切除術(shù)等手術(shù)的培訓(xùn)，在一定程度上幫助學(xué)員熟悉顯微操作技巧、眼球結(jié)構(gòu)及內(nèi)眼環(huán)境[1-2]。然而，由于外眼結(jié)構(gòu)的缺失，眼瞼、睫毛、眼外肌等結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)操作的影響被完全去除，孤立的豬眼眼球在術(shù)野暴露、眼球活動(dòng)程度等方面，與臨床實(shí)際差別較大[3]，對(duì)臨床思維訓(xùn)練的幫助非常局限；使用該模型無(wú)法開展外眼手術(shù)訓(xùn)練，限制了高年級(jí)學(xué)員的臨床思維及實(shí)際操作水平的進(jìn)一步提高。

如何改進(jìn)眼科操作模型和手術(shù)教學(xué)課程設(shè)計(jì)，探索一種更高效的手術(shù)訓(xùn)練模式，幫助年輕醫(yī)師迅速成長(zhǎng)，成為了我們新的目標(biāo)。

1 全眼模型應(yīng)用于Wetlab 手術(shù)訓(xùn)練

為滿足更多眼科常規(guī)手術(shù)的教學(xué)需求，有文獻(xiàn)[3-4]提出采用帶有眼瞼的豬眼進(jìn)行外眼的手術(shù)訓(xùn)練，將豬眼眼球連同眼眶組織和眼瞼剜出，再固定于泡沫板或模型頭部。該類模型可同時(shí)開展內(nèi)眼和眼瞼手術(shù)教學(xué)，并能在一定程度上還原眼科手術(shù)術(shù)野的特點(diǎn)。然而在組織剜出過(guò)程中，損傷或離斷了眼外肌和視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，該模型不適用于眼眶手術(shù)、斜視手術(shù)以及眼球摘除等手術(shù)的訓(xùn)練。取出后，眼組織缺少有效的眶壁支撐，在實(shí)際操作過(guò)程中易于變形，組織張力亦發(fā)生改變，在眼瞼手術(shù)中必將影響對(duì)手術(shù)效果的觀察和評(píng)價(jià)。

為此，我們提出使用全眼模型作為Wetlab眼科手術(shù)顯微操作平臺(tái)的教學(xué)模型。顧名思義，全眼模型，包括豬眼球及眼附屬器等結(jié)構(gòu)，如眼眶眶骨、眼瞼、淚器及眼眶脂肪組織，并保留完整的眼外肌和視神經(jīng)，同時(shí)維持眶壁對(duì)眼瞼組織的支撐作用。根據(jù)文獻(xiàn)[3,5-6]顯示：全眼模型與人眼組織結(jié)構(gòu)有著高度的相似性，足以為多種外眼及內(nèi)眼手術(shù)的開展提供良好的條件。全眼模型具備優(yōu)良的全眼整體性，不僅有助于還原臨床真實(shí)感，更有助于改變傳統(tǒng)的“內(nèi)眼”“外眼”分開教學(xué)的理念，建立全眼整體觀。在復(fù)雜、多發(fā)眼外傷復(fù)位縫合的訓(xùn)練中，加強(qiáng)臨床思維的訓(xùn)練，提高學(xué)員對(duì)眼部復(fù)雜傷情的應(yīng)對(duì)能力。

2 構(gòu)建Wetlab 眼科顯微操作平臺(tái)

顯微操作技術(shù)是眼科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握的基本手術(shù)技術(shù)之一，在內(nèi)眼手術(shù)培訓(xùn)中已有廣泛應(yīng)用。隨著外眼手術(shù)逐漸精細(xì)化，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于眼瞼裂傷對(duì)位縫合、組織異物去除、淚小管斷裂吻合、瞼內(nèi)翻倒睫矯正、瞼板腺囊腫切除等手術(shù)，顯微鏡的高倍率放大可幫助術(shù)者迅速辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)、識(shí)別組織內(nèi)細(xì)小異物、精確止血、精準(zhǔn)對(duì)位縫合，極大提高了手術(shù)效率。在手術(shù)教學(xué)過(guò)程中，顯微鏡不僅提供了良好的錄像條件，更有助于學(xué)員精細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，并通過(guò)錄像復(fù)習(xí)自己的操作過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改正?；诖?，我們建立了基于全眼模型的Wetlab眼科顯微操作平臺(tái)，促使眼科手術(shù)教學(xué)全面精細(xì)化、精準(zhǔn)化，且能夠同時(shí)提高教學(xué)效率和教學(xué)效果，事半功倍。

3 階段性手術(shù)課程設(shè)計(jì)

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段

基于以上改進(jìn)，Wetlab眼科顯微操作平臺(tái)能夠更好的針對(duì)不同階段的學(xué)員開展不同難度的手術(shù)教學(xué)。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、?？婆嘤?xùn)學(xué)員等不同階段的需求，進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)課程設(shè)計(jì)。

目前，我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)員中，已逐步開展了以下手術(shù)的教學(xué)，并提供足夠的練習(xí)機(jī)會(huì)：1)角鞏膜穿通傷修補(bǔ)術(shù)；2)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；3)小切口白內(nèi)障摘除術(shù)；4)小梁切除聯(lián)合虹膜切除術(shù)；5)前房穿刺術(shù)。6)瞼板腺囊腫切除術(shù)；7)瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)(深部固定法，圖1A，1B)；8)眼瞼裂傷及淚小管斷裂吻合聯(lián)合淚道支架植入術(shù)(圖1C-1E)；9)眼瞼瞼緣腫物切除及眼瞼原位重建術(shù)(圖1F，1G)。

圖1 全眼模型Figure 1 Porcine orbit model

3.2 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段

進(jìn)入專科培訓(xùn)階段的學(xué)員，進(jìn)一步可開展更高難度的手術(shù)教學(xué)。

在這個(gè)階段，學(xué)員已進(jìn)入各個(gè)?？七M(jìn)行學(xué)習(xí)，然而目前的醫(yī)療環(huán)境和社會(huì)氛圍下，實(shí)際手術(shù)過(guò)程中動(dòng)手的機(jī)會(huì)并不多。且隨著亞?？品止げ粩嗉?xì)化，亞專科領(lǐng)域內(nèi)手術(shù)種類較前減少，使專科培訓(xùn)階段的學(xué)員學(xué)習(xí)內(nèi)容和臨床思維模式變得局限化。因而，采用全眼模型對(duì)該階段的學(xué)員進(jìn)一步開展手術(shù)教學(xué)，包括但不限于眼瞼裂傷及眼球穿通傷復(fù)合傷修復(fù)術(shù)、外眥切開(圖1H)、外眥成形聯(lián)合瞼外翻矯正術(shù)、眼球摘除術(shù)、斜視矯正術(shù)(圖1I箭頭所示為眼外肌)、眼眶骨折整復(fù)術(shù)、引流閥植入等術(shù)式，有利于培養(yǎng)更全面的眼科手術(shù)醫(yī)師，以及全眼思維模式的建立。此外，豬眼的第三眼瞼作為良好的軟骨材料(圖1J箭頭所示)，亦可用于眼瞼缺損重建手術(shù)的教學(xué)。

4 同儕點(diǎn)評(píng)及自我評(píng)價(jià)體系

同儕點(diǎn)評(píng)及自我評(píng)價(jià)體系的建立是我們?cè)诮虒W(xué)評(píng)價(jià)體系中開展的一種新的教學(xué)和評(píng)價(jià)模式。傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，高年資醫(yī)師講解示范后，學(xué)員自行練習(xí)，遇到問(wèn)題再請(qǐng)教，最終完成一次現(xiàn)場(chǎng)操作作為考核。這一過(guò)程中，教學(xué)是垂直、單向的，一名帶教老師面對(duì)多位學(xué)員，無(wú)法保證教學(xué)質(zhì)量。為此，我們?cè)O(shè)置了在不同的練習(xí)階段，將同一批次學(xué)員的手術(shù)操作錄像匿名處理后，由學(xué)員互相評(píng)分和點(diǎn)評(píng)，有助于建立良好的交流氛圍，不僅使學(xué)員知曉同階段其他學(xué)員的熟練程度和狀態(tài)，而且可以從其他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)，短時(shí)間內(nèi)積累更多的操作經(jīng)驗(yàn)。綜合選取優(yōu)秀的手術(shù)操作作品進(jìn)行循環(huán)展示，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情。

5 未來(lái)展望及多個(gè)手術(shù)教學(xué)平臺(tái)建立

5.1 Wetlab 基層醫(yī)師繼續(xù)教育平臺(tái)

分級(jí)診療體系的構(gòu)建是我國(guó)醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一，也是進(jìn)一步提高診療效率的有效形式[7]。提高基層醫(yī)生的診療能力、將更多手術(shù)與新技術(shù)向基層推廣一直是構(gòu)建分級(jí)診療體系的核心工作內(nèi)容之一[8]。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的各個(gè)教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)也肩負(fù)著推進(jìn)基層醫(yī)學(xué)教育、為基層培養(yǎng)人才、協(xié)助基層醫(yī)院開展學(xué)科建設(shè)的重要職責(zé)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展只是第一步。目前醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育主要以進(jìn)修、會(huì)議與培訓(xùn)班的形式，側(cè)重于理論教學(xué)，為切實(shí)提高基層醫(yī)療水平，仍需為基層醫(yī)師提供更多學(xué)習(xí)手術(shù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

基于全眼模型的Wetlab基層醫(yī)師繼續(xù)教育平臺(tái)的構(gòu)建，將為更多處在不同階段的基層醫(yī)生提供手術(shù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的路徑。通常，由于進(jìn)修時(shí)間限制，他們需要在較短的時(shí)間內(nèi)熟練掌握手術(shù)技巧。而在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，進(jìn)修醫(yī)師在臨床上獲得系統(tǒng)的手術(shù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)非常有限，更不可能進(jìn)行充分的練習(xí)，也沒(méi)有規(guī)范的考核機(jī)制。全眼模型能夠滿足眼科各個(gè)亞?？频慕虒W(xué)需求，必要時(shí)結(jié)合手術(shù)模擬器，足以為基層醫(yī)師提供規(guī)范的手術(shù)教學(xué)和充足的練習(xí)機(jī)會(huì)。

5.2 Wetlab 內(nèi)鏡教學(xué)平臺(tái)

近年來(lái)，利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行微創(chuàng)眼眶手術(shù)的技術(shù)獲得多項(xiàng)突破，在國(guó)內(nèi)外迅速開展。經(jīng)鼻、鼻竇、眼瞼及結(jié)膜入路，在內(nèi)鏡下開展淚囊鼻腔吻合、視神經(jīng)減壓、眼眶減壓、眼眶骨折整復(fù)、眼眶腫瘤切除等手術(shù)[9-16]，在解決臨床問(wèn)題的同時(shí)，面部留下的疤痕小甚至不留疤痕，造福了許多患者。為推廣眼眶內(nèi)窺鏡技術(shù)，采用尸頭或猴頭進(jìn)行手術(shù)演示及教學(xué)，材料來(lái)源極為有限，難以為學(xué)員提供充足的練習(xí)機(jī)會(huì)。全眼模型提供了完整的眼眶環(huán)境與眶壁，有助于初學(xué)者熟悉眼眶結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)航系統(tǒng)的使用，可探索作為眼眶內(nèi)鏡教學(xué)平臺(tái)的模型。全眼模型具備淚小管結(jié)構(gòu)，亦可用于淚道內(nèi)窺鏡的推廣教學(xué)。

盡管全眼模型具備更完整的眼部結(jié)構(gòu)，可用于更多手術(shù)的教學(xué)，然而在部分地區(qū)，由于宗教信仰的原因，豬眼可能難以被人們接受。為滿足來(lái)自這類地區(qū)的學(xué)員及年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求，可能需要進(jìn)一步制作兔眼模型或使用手術(shù)模擬器作為替代。豬眼的解剖特點(diǎn)仍與人眼存在差異，如皮膚硬度、眼球大小、角膜厚度、晶狀體囊膜的厚度與彈性、鞏膜的厚度與韌度、眼外肌附著點(diǎn)的位置以及眼球活動(dòng)度等，使用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行部分操作時(shí)存在困難，對(duì)練習(xí)所用器械進(jìn)行適應(yīng)性改進(jìn)，將有助于改善學(xué)員的練習(xí)體驗(yàn)。由于豬眼本身不存在相應(yīng)的病變，部分手術(shù)方式的練習(xí)需要使用手術(shù)模擬器進(jìn)行補(bǔ)充。此外，全眼模型盡管能夠模擬人眼，但由于上述差異的存在，只能用于臨床前手術(shù)講解和步驟練習(xí)，無(wú)法替代真實(shí)的臨床手術(shù)帶教，年輕醫(yī)師的手術(shù)訓(xùn)練最終仍應(yīng)回歸到臨床。

綜上所述，全眼模型在還原眼部結(jié)構(gòu)、模擬臨床情景、擴(kuò)大手術(shù)教學(xué)范圍、規(guī)范化練習(xí)與考核，以及培養(yǎng)全眼臨床思維等方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)階段性手術(shù)課程設(shè)計(jì)，Wetlab眼科顯微操作平臺(tái)、基層醫(yī)師繼續(xù)教育平臺(tái)以及內(nèi)鏡教學(xué)平臺(tái)的相繼建立，將為年輕醫(yī)生的迅速成長(zhǎng)提供良好的環(huán)境，為社會(huì)輸送更多、更優(yōu)秀的眼科人才。通過(guò)收集學(xué)員反饋意見與教學(xué)效果評(píng)價(jià)，探索全眼模型用于眼科手術(shù)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，亦可為進(jìn)一步在各個(gè)眼科培訓(xùn)基地進(jìn)行推廣提供借鑒意義。

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