應用RetCam3行嬰幼兒口服法眼底血管熒光造影的護理

黃思建，黎小瑜，李曉輯，孫立梅

(中山大學中山眼科中心小兒眼病綜合科，廣州 510063)

嬰幼兒眼底疾病，如早產兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、Coats病、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)等，都是導致嬰幼兒低視力甚至失明的重要原因[1]。若不及時診斷和治療會造成嚴重的視功能損害甚至失明，給家庭及社會帶來沉重的負擔。靜脈熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)是目前診斷眼底血管類疾病的重要方法之一，在成人應用已有幾十年的歷史[2]。但嬰幼兒尤其早產兒由于年齡小、眼部發(fā)育未完善、器官組織嬌嫩、不能坐立和配合眼位等原因，F(xiàn)FA檢查系統(tǒng)的應用存在一定的風險和實際困難[3]。第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam3)除了更方便地完成嬰幼兒眼底檢查外，還可以仰臥位完成嬰幼兒FFA檢查，為嬰幼兒視網(wǎng)膜病變的早期診斷及治療提供準確信息[4]?？诜晒馑剽c應用于熒光眼底血管造影術，自1979年Kelley等[5]首先報道后，國內先后有報道，多見于一些有過敏史或其他病史不能行靜脈給藥的成人患者[6]，但口服熒光素鈉應用于嬰幼兒患者鮮有報道。廣州中山大學中山眼科中心2018年8月至2019年12月應用RetCam3行嬰幼兒口服法眼底血管熒光素鈉造影，取得良好效果，現(xiàn)將護理配合和體會歸納如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年8月至2019年12月在廣州中山大學中山眼科中心小兒眼病綜合科就診的眼底血管類疾病嬰幼兒共78例。男61例，114只眼，女17例，31只眼，年齡1個月至2歲9個月，平均年齡9個月。所有病例為了進一步明確診斷和選擇治療方案應用RetCam3行口服法眼底血管熒光素鈉造影。

1.2 造影方法

所有患兒監(jiān)護人簽署口服法熒光造影知情同意書，患兒在表面麻醉下，應用RetCam3的熒光造影功能實行口服FFA檢查。造影前禁食2～4 h，復方托吡卡胺滴眼液點眼，充分散大瞳孔。稱體重，計算藥量。造影劑選用10%熒光素鈉注射液5 mL(歷設得，愛爾康公司出產)，加注射用水，將濃度稀釋為20 mg/mL，按體重25 mg/kg給予飲服，1～2 min內服完，同時開始計時，5 min后開始觀察眼底，出現(xiàn)熒光即行拍照記錄，拍攝后極部及周邊部各期圖像，觀察視網(wǎng)膜血管走行和分布。

1.3 護理方法

1.3.1 檢查前

1)環(huán)境設置：在一間獨立的能夠完全避光的房間，注意室內經常通風，保持空氣清新，室溫22～24 ℃，相對濕度50%～60%為宜，每日進行紫外線消毒1次。急救物品處于備用狀態(tài)。2)家長宣教：家長對口服法FFA檢查的了解、配合是一個很重要的環(huán)節(jié)。簽署知情同意書，詳細解釋FFA檢查的原理、目的、過程、造影劑作用及注意事項等，解除顧慮，提高思想認識，取得配合。3)患兒準備：全面評估患兒身體狀態(tài)、過敏史、有無合并其他全身性疾病。稱體重，檢查前禁食2～4 h，檢查前1 h開始散瞳，用復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，直徑≥6 mm為宜，并注意觀察散瞳過程中嬰幼兒變化。檢查前10 min予以愛爾凱因滴眼液表面麻醉。4)造影劑配制：嚴格檢查熒光素鈉注射液的有效期、質量。抽取10%熒光素鈉注射液加注射用水，配制成濃度為20 mg/mL熒光素鈉口服液，按體重25 mg/kg準備藥量。5)設備調試：調試好RetCam3機器和打印機，錄入患兒信息，用75%的酒精消毒RetCam3鏡頭，處于備用狀態(tài)。6)患兒口服造影劑：足量服用所需藥量，1～2 min內服完，服后立即計時，記錄喂藥時間，服藥5 min后開始觀察眼底。熒光素鈉無臭無味，大多數(shù)兒童易于接受，可以將造影劑裝入奶瓶中，讓患兒吸吮，由于檢查前患兒已禁食、禁飲2～4 h，此時已處于饑渴狀態(tài)，大部分患兒可以在1～2 min內喝完。對于哭鬧、拒吸的患兒，選擇半坐位，家長輕輕把住其四肢，固定住頭部，雙腿夾緊其膝關節(jié)，用手輕輕捏住患兒雙頰，將藥液吸入滴管，沿著患兒頰部慢慢滴入，待其咽下后再滴第2次，以防嗆著或誤吸入氣管，協(xié)助其在1～2 min內服完。

1.3.2 檢查中

患兒保持仰臥，頭稍后仰，被單包裹、雙手固定頭部制動頭肩部，避免過度用力和壓迫前囟門。放入小兒開瞼器，角膜涂上抗生素凝膠，將RetCam3探頭輕輕接觸角膜表面進行眼底檢查，開始拍攝造影照片。出現(xiàn)熒光即行計時、拍照記錄，觀察視網(wǎng)膜血管走行和分布；密切監(jiān)測患兒的面色、心率、呼吸、哭聲、全身是否出現(xiàn)皮疹等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時停止檢查，給予相應處理措施。

1.3.3 檢查后

抗生素眼液滴眼，繼續(xù)觀察患兒全身情況，告知家長檢查后5～10 min方可喂食；解釋因熒光素鈉代謝原因會導致皮膚、鞏膜或排泄物變黃色，多飲水，適當避光，通常在24 h內恢復正常，不會損害組織器官；患兒在觀察室內觀察1～2 h，無任何不適，經醫(yī)護人員評估后方可離開。

2 結果

本組78例患兒均安全、順利完成檢查，檢查過程中均未發(fā)生異常病情變化或與檢查、藥物相關的并發(fā)癥。78例患兒中，76例顯影清晰。2例顯影效果欠理想：此2例為玻璃體渾濁，動脈血管纖細，導致顯影效果欠佳。經FFA確診FEVR 26例，ROP 23例，色素失禁癥患者6例；玻璃體積血患者3例；視網(wǎng)膜母細胞瘤患者3例；牽牛花綜合征患者1例；視網(wǎng)膜色素變性患者3例；弓蛔蟲眼病患者1例；原始永存玻璃體患者2例；不明原因眼底病變患者5例，單眼視網(wǎng)膜皺襞患者1例，先天性小眼球患者1例，巨細胞病毒感染患者1例，先天性黃斑發(fā)育不良患者1例；Coats病患者1例。

3 討論

熒光素鈉口服后經胃腸道吸收進入血液循環(huán)，達到一定的血藥濃度后，眼底血管才能顯影。與胃腸道吸收的速度和胃腸道是否空虛、口服熒光素鈉的量及稀釋的濃度、胃腸道吸收功能有關[7]。只有在空腹時服用，熒光素才能被很快地吸收，才能獲得良好的造影效果。同時，檢查前禁食也可以很好的預防檢查中溢奶或嘔吐影響小兒呼吸引起缺氧、窒息。本組病例均嚴格遵守禁食要求，在空腹2～4 h的情況下服藥造影，97.4%可良好顯影，故造影前做好家長的健康教育是造影成功、保證患兒安全的重要一環(huán)。

在造影檢查中，瞳孔充分散大便于檢查中觀察眼底周邊部位視網(wǎng)膜和血管，是能否準確診斷的關鍵因素之一[8]。檢查前1 h開始散瞳，用復方托吡卡胺滴眼液每5～10 min滴眼1次，連續(xù)滴3次，必要時可以滴4～6次，瞳孔直徑≥6 mm為宜。滴眼后用棉球按壓淚囊3～5 min，避免藥液經鼻淚管流入鼻咽部被黏膜吸收而引起不良反應。期間嚴密觀察患兒瞳孔散大情況及有無不良反應。確認患兒瞳孔散大已達要求，才能進行下一步。

嬰幼兒口服FFA所用設備、造影劑用量和方法都與成人有較大不同，更需要護士的密切監(jiān)測。熒光素鈉隨著口服劑量增加，副作用的發(fā)生率有增加趨勢[9]，不良反應主要有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹、過敏性休克等。本組患兒平均年齡9個月，1歲以下患兒占80.77%。嬰幼兒全身臟器發(fā)育不完善，造影劑劑量嚴格按照檢查前設定的標準，準確計算藥量，嚴格雙人核對，密切觀察服藥后反應；檢查過程中儀器探頭可能壓迫眼球，易引起眼心反射，密切觀察患兒的面色、心率、呼吸等全身情況，急救藥品、物品、器械處于應急狀態(tài)，出現(xiàn)異常及時處理。本組患兒檢查過程中均未發(fā)生與檢查或藥物相關的并發(fā)癥。

嬰幼兒組織器官發(fā)育不成熟，抵抗力低下，容易發(fā)生感染。操作中嚴格無菌操作，預防感染也是檢查中的重要環(huán)節(jié)。鏡頭需要接觸角膜，使用前后均需用75%的酒精擦拭，再用注射用水沖洗干凈。在角膜表面用左氧氟沙星凝膠作為耦合劑，透明度好，可防止角膜干燥或擦傷，預防感染并有利于鏡頭的移動[10]。檢查完成后人工淚液沖洗干凈，滴抗生素眼液預防感染。后期電話隨訪，78例嬰幼兒均未發(fā)生眼部感染現(xiàn)象。

嬰幼兒FFA檢查可反映嬰幼兒眼底視網(wǎng)膜血管及灌注狀況，進一步明確診斷，評價病情、選擇治療方案以及評判治療效果，具有其他檢查無法替代的優(yōu)勢[2]。應用RetCam3行嬰幼兒口服法FFA簡便、易行、安全有效，可以實現(xiàn)無創(chuàng)性熒光素給藥，對嬰幼兒眼底病的早期診斷、鑒別診斷意義重大。規(guī)范、密切的護理配合能夠保證檢查準確、順利地完成。

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