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    超時間窗腦梗死血管內(nèi)治療后的優(yōu)化治療1例

    2021-11-28 23:23:35顧曉君朱雪峰顧建幫
    血管與腔內(nèi)血管外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:抗炎靶點(diǎn)肢體

    龔 驪 蔣 云 黃 飛 顧曉君 朱雪峰 顧建幫

    1同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200072

    2上海市第十人民醫(yī)院崇明分院神經(jīng)內(nèi)科,上海 202150

    隨著影像技術(shù)的發(fā)展、介入材料的進(jìn)步和病例選擇的優(yōu)化,尤其是DAWN研究和DEFUSE 3研究結(jié)果的發(fā)布,近年來,超6 h時間窗的機(jī)械取栓病例日益增多。但對于該類患者,如何通過后續(xù)優(yōu)化治療進(jìn)一步降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險等并改善預(yù)后,目前,仍是一個亟待解決的臨床問題。腦卒中是導(dǎo)致人們殘疾和死亡的主要疾病之一,急性缺血性卒中是腦卒中的主要類型,可以導(dǎo)致10%的患者90天內(nèi)死亡,以及超過33.3%的患者致殘[1],給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來,超6 h時間窗機(jī)械取栓在臨床中逐步得到推廣和應(yīng)用,但如何進(jìn)行術(shù)后優(yōu)化治療并進(jìn)一步改善預(yù)后,尚有待進(jìn)一步探討。本研究對此問題進(jìn)行了初步探討,回顧性分析1例超時間窗腦梗死患者的血管內(nèi)治療過程,觀察到基于“不匹配”理念對超時間窗腦梗死患者進(jìn)行機(jī)械取栓可以帶來較好的臨床獲益,并采用抗炎和抗氧化雙靶點(diǎn)的神經(jīng)保護(hù)藥物降低腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險,并指出卒中后認(rèn)知障礙同樣應(yīng)該在機(jī)械取栓后患者中受到重視,做到及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

    1 病歷資料

    1.1 一般資料與檢查

    女性,74歲。因突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語含糊12 h入院?;颊哂谌朐呵?天(2021年3月24日)21:00左右無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力,可勉強(qiáng)持物、攙扶行走,伴有口齒不清。23:05于上海市第十人民醫(yī)院崇明分院就診,經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)檢查排除腦出血后診斷為急性腦梗死,23:32于上海市第十人民醫(yī)院崇明分院急診予以重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)(總量63 mg)進(jìn)行靜脈溶栓治療。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分由6分降至3分。次日(2021年3月25日)8:30左右發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力明顯加重至Ⅰ級,伴言語不能,眼球向右側(cè)凝視,外院復(fù)查頭顱CT未見腦出血或大片低密度灶,9:15轉(zhuǎn)至同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院卒中中心進(jìn)一步治療。既往病史:高血壓史;否認(rèn)糖尿病、消化性潰瘍、痛風(fēng)、哮喘等病史。

    ??企w格檢查:嗜睡,自主睜眼,簡單對答,言語含糊,伸舌左偏,雙側(cè)瞳孔等大等圓,瞳孔直徑2 mm,對光反射存在,眼球向右側(cè)凝視,右側(cè)肢體簡單遵囑,左側(cè)肢體肌力Ⅰ級,右側(cè)肢體肌力、肌張力粗測正常。NIHSS評分為15分。

    輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能等生化指標(biāo)及心肌酶無明顯異常。心電圖:竇性心律,伴ST-T缺血性改變。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示右側(cè)大腦中動脈重度狹窄,計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像(computed tomography perfusion,CTP)結(jié)果顯示不匹配體積96 ml,比值為10.8,提示小梗死核心區(qū)伴大缺血半暗帶。

    1.2 診斷與治療

    根據(jù)患者突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀及體征,結(jié)合頭顱CT及血管評估結(jié)果,右側(cè)大腦中動脈區(qū)腦梗死診斷成立,11:30血管成功開通,腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分級為3級。術(shù)后復(fù)查CT未見出血。術(shù)后病理結(jié)果:蘇木精-伊紅染色結(jié)果顯示血栓成分為混合血栓,提示大動脈粥樣硬化性腦梗死。

    術(shù)后查體:神志清,自主睜眼,簡單對答,言語稍含糊,伸舌左偏,眼球活動到位,左側(cè)肢體肌力Ⅲ級,右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。NIHSS評分由15分降至8分。規(guī)范化卒中二級預(yù)防治療:抗血小板聚集(阿司匹林,100 mg,每晚一次,聯(lián)用氯吡格雷75 mg,每晚一次),穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀,20 mg,每晚一次),平穩(wěn)控制血壓(苯磺酸氨氯地平片,5 mg,每日一次)。除此之外,為降低卒中后出血轉(zhuǎn)化、腦水腫等風(fēng)險,進(jìn)一步優(yōu)化超時間窗機(jī)械取栓后藥物治療:清除自由基和抗炎雙靶點(diǎn)治療(依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液,靜脈輸注,2次/日,維持14 d)。

    1.3 出院前評估及隨訪情況

    出院前1 d(2021年4月9日)改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分為1分,NIHSS評分為4分,無出血轉(zhuǎn)化、腎功能損傷。出院前認(rèn)知功能評估:蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評分為17分。卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)風(fēng)險評估:列線圖預(yù)測風(fēng)險概率為72%,PSCI風(fēng)險評分為9分,提示PSCI高風(fēng)險人群。予以多奈哌齊治療,5 mg,口服,1次/天;3個月時復(fù)測認(rèn)知水平,MoCA評分為22分。

    2 討論

    急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管,挽救缺血半暗帶。根據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》,在發(fā)病6 h內(nèi),符合一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)時,可以進(jìn)行血管內(nèi)治療[1-2]。在超時間窗血管內(nèi)治療領(lǐng)域,DAWN和DEFUSE 3這兩項(xiàng)研究表明對發(fā)病6~24 h的急性缺血性卒中患者,利用影像學(xué)檢查和卒中嚴(yán)重程度評分選擇“小梗死體積,但大缺血半暗帶”的患者,通過機(jī)械取栓聯(lián)合藥物治療仍能夠顯著降低致殘率,改善患者預(yù)后[3-4]。本例患者靜脈溶栓治療后病情暫時好轉(zhuǎn),后續(xù)又發(fā)生惡化,在發(fā)病超過12 h后才進(jìn)行血管內(nèi)治療,治療后NIHSS評分由15分降至8分。同時在血管內(nèi)治療后給予抗血小板、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、清除自由基和抗炎藥物治療,在后續(xù)檢查中未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、腎功能損傷。

    近年來,隨著取栓技術(shù)的廣泛開展,急性大血管閉塞的再通率顯著增加。然而,血管再通率增加并沒有帶來進(jìn)一步的臨床獲益。缺血再灌注損傷會引起炎性反應(yīng)或氧化應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而引發(fā)血-腦脊液屏障破壞和出血轉(zhuǎn)化,是最終卒中預(yù)后不良的重要機(jī)制之一[5-7],因此,針對這一關(guān)鍵病理過程和治療靶點(diǎn)進(jìn)行早期識別和優(yōu)化藥物治療,是進(jìn)一步提升卒中患者預(yù)后的重要干預(yù)措施。有研究顯示,亞洲人腦卒中靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化率較高,出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險是白色人種的1.5倍[8]。有研究對機(jī)械取栓獲得的血栓進(jìn)行了病理學(xué)分析,結(jié)果顯示,機(jī)械取栓患者的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高與血栓內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞含量的減少有關(guān)[9]。有研究對行機(jī)械取栓的老年患者不良預(yù)后的危險因素進(jìn)行了分析,提示外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)增高與卒中預(yù)后不良相關(guān)[10]。這些結(jié)合臨床和病理研究的結(jié)果進(jìn)一步支持抗炎、抗氧化策略是超時間窗機(jī)械取栓治療時代優(yōu)化神經(jīng)保護(hù)治療的主要治療靶點(diǎn)。鑒于此,本病例患者接受了依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液治療,該藥物包含了依達(dá)拉奉和右莰醇兩種活性成分,通過清除自由基和抗炎雙靶點(diǎn)治療,發(fā)揮了減輕缺血再灌注損傷、降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的神經(jīng)保護(hù)作用[11]。

    值得注意的是,該患者雖然在出院前獲得了良好的肢體功能恢復(fù),但是通過認(rèn)知測評提示發(fā)生了急性期認(rèn)知損傷。PSCI是近年來卒中和認(rèn)知障礙領(lǐng)域共同的研究熱點(diǎn),同時也是進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)械取栓術(shù)后藥物治療的另一個重要焦點(diǎn)?!蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識2021》[12]推薦,卒中患者一旦病情穩(wěn)定,應(yīng)完善出院前認(rèn)知功能評估,并對患者3~6個月時PSCI的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測及定期隨訪。上海第十人民醫(yī)院劉學(xué)源教授團(tuán)隊(duì)建立了PSCI列線圖預(yù)測模型隊(duì)列,并對腸道菌群及其代謝產(chǎn)物進(jìn)行了宏基因組學(xué)分析,結(jié)果顯示,PSCI患者有獨(dú)特的腸道菌群結(jié)構(gòu),并且其主要代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(trimethylamine-N-oxide,TMAO)在PSCI患者中顯著增高[13]。這些研究結(jié)果提示卒中急性期的氧化和炎性反應(yīng)可能也是PSCI發(fā)生的機(jī)制之一。本例患者經(jīng)過早期評估提示是卒中發(fā)病6個月時發(fā)生PSCI的高危人群,因此,在卒中急性期時采用清除自由基和抗炎策略可能是降低PSCI發(fā)生風(fēng)險和進(jìn)一步優(yōu)化取栓后神經(jīng)心理功能恢復(fù)的重要干預(yù)措施。但需要注意的是,根據(jù)PSCI治療指南推薦,該例患者同時也接受了多奈哌齊治療,需要進(jìn)一步的臨床對照研究對其療效進(jìn)行證實(shí)。

    綜上所述,對于發(fā)病超過6小時的缺血性卒中患者,需積極評估是否進(jìn)行超時間窗血管內(nèi)治療,從而有效恢復(fù)血流。在取栓之后,早期采用清除自由基/抗炎的治療策略可能降低出血轉(zhuǎn)化及PSCI的發(fā)生風(fēng)險,是目前優(yōu)化取栓后肢體和認(rèn)知功能恢復(fù)的重要神經(jīng)保護(hù)措施,從而更大程度地改善患者預(yù)后,幫助患者更早恢復(fù)正常生活。

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