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    中西醫(yī)結(jié)合治療青斑樣血管病合并潰瘍的臨床分析

    2021-11-28 23:23:35王雷永李曉慶安世棟李世雨楊博華
    血管與腔內(nèi)血管外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:利伐沙班化瘀通絡(luò)

    王雷永 李曉慶 安世棟 李世雨 楊博華

    1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍血管外科,北京 100010

    2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科,北京 100700

    青斑樣血管病(livedoid vasculopathy,LV)是好發(fā)于青中年女性的非炎性、慢性反復(fù)發(fā)作的真皮內(nèi)血管阻塞性皮膚病,以下肢遠(yuǎn)端皮膚瘀點、紫癜、壞死、水腫、疼痛性潰瘍(多為蟲蝕狀)、網(wǎng)狀青斑、瓷白色萎縮性瘢痕為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病多見皮膚科,部分下肢疼痛劇烈且小腿、足踝部潰瘍久治不愈的患者于周圍血管科尋求治療?,F(xiàn)對2017—2020年侍診楊博華教授期間14例LV合并潰瘍患者的臨床資料進行回顧性分析,中西結(jié)合治療取得了滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2017—2020年北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的LV合并潰瘍患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均經(jīng)皮膚科組織病理學(xué)檢查確診;(2)臨床資料完整;(3)中醫(yī)辯證為舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù),久病者脈略沉細(xì),臨床辯證屬濕熱蘊結(jié)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在抗凝禁忌證;(2)既往有中藥治療史;(3)合并下肢動靜脈疾病或淋巴回流障礙。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入14例LV合并潰瘍患者。臨床表現(xiàn):潰瘍散在小腿、足踝周圍及足背(多為蟲蝕狀),疼痛明顯,行走受限,伴有疼痛,伴皮膚瘀點、紫癜、壞死、水腫、白色萎縮或色素沉著,部分存在網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴張。14例LV合并潰瘍患者中,男性3例,女性11例;年齡19~52歲,平均(35.5±10.81)歲;病程3個月至7年。否認(rèn)家族史,3例患者伴有下肢靜脈曲張,既往無中藥治療史,無利伐沙班治療禁忌證。入院前治療經(jīng)歷復(fù)雜,部分患者曾采用糖皮質(zhì)激素等治療方法,療效不佳,潰瘍遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。

    1.2 治療方法

    14例LV合并潰瘍患者的中醫(yī)治則為清熱利濕、化瘀通絡(luò),采用自擬四妙活血湯加減治療,具體方藥組成:蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、牛膝15 g、生薏米30 g、土茯苓30 g、丹皮15 g、赤芍20 g、炒王不留行10 g、雞血藤20 g、生甘草10 g。熱毒偏重者加用金銀花20~30 g,紫花地丁10~15 g,蒲公英15 g,白花蛇舌草10~20 g等藥物以清熱解毒;血分熱重者加用水牛角20 g、生地黃20 g、大青葉15 g、紫草20 g等藥物以清血分熱毒;濕邪偏重者加用茯苓30 g、澤瀉20 g、車前子20 g、炒白術(shù)15 g等藥物以健脾利濕;局部血瘀重、疼痛明顯者選用理氣活血、化瘀通絡(luò)止痛之品,久病入絡(luò)者酌加蟲類藥物以增強化瘀通絡(luò)之功,如香附10 g、川芎15 g、元胡15 g、威靈仙20 g、地龍20 g、蜈蚣3 g等藥物;局部創(chuàng)面破潰不愈者加用白芷10 g、桔梗10 g、皂角刺10 g等藥物以托毒生肌。

    若發(fā)生潰瘍及局部皮損壞死,則采用潰瘍油進行換藥治療。所有患者均給予利伐沙班口服抗凝治療、每次10 mg,每天1次?;颊咛弁吹劝Y狀緩解后停用利伐沙班。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法,計數(shù)資料以n(%)表示,計量資料以(±s)表示。

    2 結(jié)果

    14例LV合并潰瘍患者自治療起始即給予每天利伐沙班10 mg抗凝聯(lián)合中藥內(nèi)服治療,療效顯著,有效率為100%。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后,患者的疼痛緩解時間為9~28 d,平均(16.00±6.40)d,局部疼痛基本緩解;潰瘍愈合時間為14~45 d,平均(27.14±9.83)d,潰瘍基本愈合。治療過程中利伐沙班應(yīng)用總時間為14~35 d,平均(22.43±7.62)d,局部皮膚出現(xiàn)紫癜、紅斑、壞死及疼痛緩解后停用利伐沙班;中藥治療時間21~63 d,平均(35.00±12.69)d,潰瘍痂皮脫落、遺留色素沉著斑(呈線狀或放射狀分布)、象牙狀白色萎縮瘢痕后停用中藥。14例患者均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng),無泌尿系統(tǒng)、消化道等出血并發(fā)癥。停藥后隨訪時間為6~20個月,平均(12.29±4.18)個月,無患者復(fù)發(fā)。

    3 討論

    LV屬于血栓性皮膚病,其特征為皮膚微循環(huán)反復(fù)閉塞,根據(jù)其病理學(xué)特點又稱為“階段性透明性血管炎”,但并不存在真正的血管炎,其核心病理生理變化是真皮微靜脈血栓形成,繼而引起供血區(qū)域缺血壞死,疼痛明顯,最終造成潰瘍及不可逆的白色萎縮性瘢痕[2]。對于LV的治療,國內(nèi)外的研究多為臨床個案報道,尚缺乏多中心、大樣本的臨床報道;多采用抗凝治療、血管擴張劑及免疫抑制等聯(lián)合治療方案,以達到緩解疼痛、控制皮損進展、促進潰瘍愈合為目的;LV的病因可能與機體凝血功能障礙、纖維蛋白溶解障礙,最終血栓形成有關(guān)[3]??鼓委熓侵委烲V的基本原則。一項系統(tǒng)評價指出,抗凝藥物是治療LV的第一常用藥物,也是單藥物治療研究中報道最多的藥物[4]。臨床上,LV以慢性缺血性疼痛及頑固性潰瘍?yōu)橹鳎鼓委熆啥虝r間內(nèi)緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量[5-6]。

    在凝血級聯(lián)過程中,內(nèi)源性和外源性凝血途徑最終均可以激活Xa因子,進而導(dǎo)致凝血酶產(chǎn)生,因此,Xa因子是抗凝治療的理想靶點。利伐沙班作為一種Xa因子直接抑制劑,是預(yù)防血栓形成的口服抗凝藥物,廣泛應(yīng)用于靜脈血栓疾病的治療及預(yù)防,具有口服不易受食物影響、生物利用度好、安全性高、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能等特點;與華法林、普通肝素、低分子肝素等傳統(tǒng)抗凝藥物相比,患者更易于接受。Kerk等[6]將利伐沙班應(yīng)用于3例LV患者的治療,成功預(yù)防了皮膚缺血梗死及潰瘍的發(fā)生,患者的劇烈疼痛感得以緩解,起效迅速且持續(xù)。有研究發(fā)現(xiàn),LV患者采用每日口服利伐沙班10 mg或20 mg的治療方案可有效減輕疼痛感,并促進皮膚潰瘍愈合;口服藥物患者的耐受性及依從性良好,能夠有效提高治療效果,并防止?jié)兎磸?fù)發(fā)作,且無明顯不良反應(yīng)[7-8]。張陽等[9]采用利伐沙班治療12例LV患者,治療方案為每天口服利伐沙班10 mg,連續(xù)應(yīng)用12周,所有患者的皮疹逐漸消退,萎縮性瘢痕減輕,色素沉著減輕,疼痛視覺模擬評分明顯降低,提示利伐沙班可明顯改善患者的臨床癥狀,減輕疼痛感。Weishaupt等[5]通過RILIVA研究認(rèn)為利伐沙班適用于治療LV,可有效改善潰瘍、紅斑等臨床癥狀,控制活動性病變且不需要鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛;每天口服利伐沙班10 mg即可起到快速緩解缺血性疼痛的作用[10]。本研究中,14例LV患者的利伐沙班應(yīng)用劑量為每天10 mg,疼痛緩解時間為用藥后9~28 d,利伐沙班應(yīng)用總時間為14~35 d,同時內(nèi)服清熱利濕、化瘀通絡(luò)的中藥,臨床疼痛癥狀緩解更迅速,效果確切,藥物應(yīng)用時間縮短。有研究發(fā)現(xiàn),利伐沙班應(yīng)用后1~4周可迅速緩解嚴(yán)重疼痛,應(yīng)用后1~8周內(nèi)潰瘍開始上皮化[6,11],皮膚紫癜、紅斑、壞死及疼痛緩解等臨床癥狀得以控制及緩解,說明抗凝治療后局部皮膚微循環(huán)再通,LV活動性病變得以穩(wěn)定及控制,潰瘍向愈合趨勢轉(zhuǎn)變,故選擇在上述癥狀得以緩解及控制的情況下停用利伐沙班,減少了用藥時間,并降低了治療費用。對久治不愈的LV合并潰瘍患者行抗凝治療可改善局部皮膚微循環(huán),改善疼痛癥狀及預(yù)防活動性病變血栓形成,進而防止局部癥狀反復(fù)發(fā)作及進展,控制皮膚缺血壞死、水腫等。在抗凝治療的基礎(chǔ)上,中藥的應(yīng)用更有助于改善全身及局部氣血運行,促進潰瘍愈合。

    對于LV,中醫(yī)古籍中無明確系統(tǒng)描述,有研究認(rèn)為本病屬于“脈痹”范疇[12]?!端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……以夏遇此者為脈痹……在于脈則血凝而不流”。有研究認(rèn)為脈痹的病因病機是正氣虧虛,肺脾、腎三臟虛弱,衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹,痹阻脈絡(luò),久蘊化熱,蘊而成毒,內(nèi)舍于臟腑,致臟腑功能失調(diào),且外達肌膚肢體末端,氣血陰陽失調(diào),陽絡(luò)損傷則致皮膚破潰,局部腫脹疼痛,出現(xiàn)結(jié)痂、脫屑等[13]。有研究認(rèn)為LV病在血脈,常因濕熱下注、瘀阻血脈而見腫脹,局部氣血運行不暢而發(fā)青或出現(xiàn)紫斑,瘀阻經(jīng)絡(luò)不通而痛,伴疼痛,瘀毒日久則發(fā)潰瘍、壞死等[14]。本研究認(rèn)為本病由濕、熱、瘀、毒等致病因素綜合作用所致,多見于青中年女性,夏重冬輕。多因外感濕熱或寒濕之邪,濕邪阻滯,脈絡(luò)瘀阻,氣血運行不暢,血瘀濕熱蘊結(jié)成毒,濕熱毒邪外達皮膚出現(xiàn)皮疹、紫癜、水腫、疼痛等癥狀,局部氣血瘀滯、脈絡(luò)不通,漸至肉腐血敗而出現(xiàn)潰瘍。

    關(guān)于LV的治療,中醫(yī)類研究多為個案報道或小樣本回顧性研究。李凱等[15]對12例LV患者的臨床資料進行了回顧性分析,對壞死期患者采用活血化瘀法進行治療,應(yīng)用桃紅四物湯加減,疼痛劇烈者加五靈脂及延胡索;對于潰瘍期患者,在活血化瘀的基礎(chǔ)上配以溫陽生肌之法,應(yīng)用自擬方溫陽生肌湯加減;結(jié)果顯示,活血化瘀聯(lián)合溫陽生肌法為中醫(yī)治療LV提供了新的思路,并能明顯降低復(fù)發(fā)率,療效確切。閆雨荷等[16]以四妙勇安湯為主方治療白色萎縮患者,辨證屬毒熱壅盛者,取得良好療效。楊光艷等[17]采用四妙散加味佐以涼血之品治療白色萎縮,療效顯著。姜振等[18]認(rèn)為病初以邪實為主,表現(xiàn)為濕熱下注證,病久熱象漸退,以血瘀脈絡(luò)為主;治以清熱利濕、活血化瘀,方用四妙勇安湯和四妙散相合而成的八妙湯加減,可控制皮損發(fā)展,促進潰瘍愈合。

    本研究中,根據(jù)臨床癥狀及舌脈,14例LV患者的臨床辯證均為濕熱蘊結(jié)證,外感濕熱或寒濕,濕邪下注,而見水腫;濕熱蘊結(jié),脈絡(luò)瘀阻,蘊而化毒外達肌膚而見皮疹、紫癜;脈絡(luò)瘀滯不痛而見疼痛;氣血瘀滯,肉腐血敗而出現(xiàn)潰瘍,故治療均從濕熱瘀毒入手。本研究對LV合并潰瘍在前期抗凝的同時配合具有清熱利濕、化瘀通絡(luò)功效的自擬四妙活血湯為主方進行加減治療。四妙活血湯由四妙丸、犀角地黃湯加減而成,方中黃柏苦寒,寒以勝熱,苦以燥濕,且善除下焦之濕熱;蒼術(shù)苦溫,健脾燥濕;牛膝活血通經(jīng)絡(luò),補肝腎,強筋骨,且引藥直達下焦;薏苡仁甘平,祛濕熱而利筋絡(luò);赤芍和丹皮清熱涼血、活血散瘀以消斑;土茯苓,利濕祛熱,能入絡(luò),搜剔濕熱之蘊毒;王不留行活血通經(jīng),消腫止痛;雞血藤祛瘀血,生新血,流利經(jīng)脈;甘草調(diào)和諸藥,共奏清熱利濕、化瘀通絡(luò)之功。根據(jù)患者的具體表現(xiàn)酌加清熱涼血、利水滲濕、化瘀通絡(luò)止痛、托里透膿生肌之品,療效確切。

    綜上所述,清熱利濕、化瘀通絡(luò)的中藥結(jié)合利伐沙班抗凝藥物治療LV合并潰瘍能夠取得較好的療效,起效快,復(fù)發(fā)率低,值得臨床推廣及進一步研究。

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