急性缺血性卒中血管內(nèi)治療圍手術(shù)期血壓管理研究進(jìn)展（綜述）

倪初源 汪 飛

血管內(nèi)治療已成為急性缺血性卒中最為有效的治療方法之一。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，血管再通率逐步提高，但總體良好預(yù)后率仍不超過50%。圍手術(shù)期血壓可能是影響急性缺血性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的可調(diào)控因素之一，是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，尤其術(shù)后血壓的目標(biāo)值多為經(jīng)驗(yàn)性。本文將從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓管理三個(gè)方面對(duì)近期發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床。

1 術(shù)前血壓與預(yù)后

由于靜脈溶栓前血壓過高增加了溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，指南要求溶栓前及溶栓后24 h內(nèi)血壓控制在180/100 mmHg以下。對(duì)于未行靜脈溶栓而擬行血管內(nèi)治療者可參考上述標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前血壓管理目前尚無定論，有研究[2]認(rèn)為在機(jī)械取栓患者中，基線收縮壓水平與全因死亡率及良好預(yù)后相關(guān)，與死亡率相比，良好預(yù)后率在低收縮壓值時(shí)最高，在高收縮壓值時(shí)最低。而MR CLEAN數(shù)據(jù)的回顧性分析[3]顯示基線血壓水平不影響急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的有效性與安全性，與血管內(nèi)治療的功能預(yù)后及癥狀性出血也無明顯相關(guān)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)基線血壓與急性缺血性卒中患者的功能預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血呈U形相關(guān)，過低或者過高的血壓增加了不良預(yù)后及癥狀性出血。雖然上述結(jié)果不甚相同，但都表明過高或過低的基線血壓均可能影響急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者預(yù)后，前者認(rèn)為收縮壓157 mmHg為全因死亡率最低值，后者顯示收縮壓120 mmHg左右患者預(yù)后最好。

由于接受血管內(nèi)治療患者多為大血管病變，受顱內(nèi)壓增高、嘔吐、尿潴留、血壓調(diào)節(jié)異常等因素影響，卒中后血壓多呈應(yīng)急性升高，在血管再通前的血壓下降可能導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大及不良預(yù)后，平均動(dòng)脈壓每降低10 mmHg，不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加22%[4]。但也有研究認(rèn)為雖然基線血壓高可在一定程度上改善側(cè)支循環(huán)，但仍與患者不良預(yù)后相關(guān)[5]。李洪等[6]對(duì)198例急性缺血性卒中患者依據(jù)血壓水平分為四組，通過對(duì)30天后四組患者NIHSS評(píng)分比較后認(rèn)為，急性期血壓增高者預(yù)后更差。綜上所述，術(shù)前血壓的管理應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，充分考慮到患者的發(fā)病機(jī)制等因素，必要時(shí)仍需慎重降壓。

2 術(shù)中血壓管理

術(shù)中血壓受基礎(chǔ)血壓、藥物使用、麻醉方式、監(jiān)測(cè)方法等多種因素影響，相關(guān)研究甚少。一項(xiàng)回顧性研究[7]，共納入202例患者，對(duì)其中164例患者術(shù)中血壓與梗死體積及腦出血的相關(guān)性以及152例患者術(shù)中血壓與3個(gè)月預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，術(shù)中血壓測(cè)量頻率為每分鐘一次，收縮壓/平均動(dòng)脈壓參考值設(shè)定為介入手術(shù)開始前（麻醉誘導(dǎo)前）的數(shù)分鐘內(nèi)3～5次血壓的平均值，結(jié)果顯示收縮壓或平均動(dòng)脈壓超過術(shù)前血壓參考值20%的患者將獲得更好的功能預(yù)后。而這種血壓升高是否與麻醉方式、血管活性藥物使用等因素有關(guān)不得而知。全麻患者術(shù)中血壓管理相對(duì)可控，而清醒鎮(zhèn)靜患者由于疼痛、躁動(dòng)等因素血壓穩(wěn)定性差，甚至對(duì)降壓藥物不敏感。SIESTA是一項(xiàng)血管內(nèi)治療麻醉方式與預(yù)后相關(guān)性的單中心隨機(jī)對(duì)照研究[8]，研究結(jié)果認(rèn)為采用清醒鎮(zhèn)靜與插管全麻對(duì)早期的神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異。但該研究在設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)患者血壓有嚴(yán)格規(guī)定，不管哪種鎮(zhèn)靜方式收縮壓均控制在140～160 mmHg，事后分析顯示清醒鎮(zhèn)靜與插管全麻組之間，血壓值的差異與早期神經(jīng)功能改善及3月預(yù)后無明顯相關(guān)[9]。由此我們可以看出血管內(nèi)治療術(shù)中血壓控制在某一相對(duì)穩(wěn)定范圍對(duì)預(yù)后是有益的，但具體范圍尚無定論。

3 術(shù)后血壓管理

術(shù)后血壓的管理是圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)全美25個(gè)區(qū)域卒中中心和285家醫(yī)院參與的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示[10]，大多數(shù)的中心沒有標(biāo)準(zhǔn)化的血壓管理標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后收縮壓目標(biāo)值多在180 mmHg以下。從臨床實(shí)際來看，由于術(shù)后血流再通的差別，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)的確難以統(tǒng)一，一般術(shù)后血流mTICI2b/3級(jí)以上的建議控制在較低水平，而mTICI2a級(jí)以下的建議控制在較高水平以利于側(cè)支循環(huán)的建立。現(xiàn)有的研究主要圍繞血壓的參數(shù)和目標(biāo)血壓設(shè)計(jì)的，涵蓋了以下幾個(gè)方面：

3.1 血壓的穩(wěn)定性與預(yù)后 急性缺血性卒中早期由于應(yīng)激、顱內(nèi)壓增高、腦灌注改變及躁動(dòng)等多種因素，可能導(dǎo)致血壓升高，但隨著血流的再通、降壓藥物的使用、鎮(zhèn)靜麻醉等干預(yù)血壓會(huì)逐漸下降，有學(xué)者[11]提出急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療后脈壓的變異性是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Alicia E Bennett等[12]的一項(xiàng)回顧性研究納入182例接受動(dòng)脈內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，通過對(duì)血壓變異性的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)(CV)、連續(xù)變異度(SV)三個(gè)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，血壓變異性的增高預(yù)示不良的神經(jīng)功能預(yù)后，其中SV是預(yù)后不良的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。同樣Eva A. Mistry等對(duì)BEST研究的再分析也顯示[13]，術(shù)后24 h高的血壓變異性與90天不良預(yù)后明顯相關(guān)，這種相關(guān)性在收縮壓變異性中尤為明顯，但研究中并未明確血壓變異性可能對(duì)神經(jīng)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響的機(jī)制，需進(jìn)一步對(duì)這種相關(guān)性進(jìn)行一致性研究。另一項(xiàng)韓國(guó)對(duì)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后24 h血壓的變異性與預(yù)后的相關(guān)性研究顯示[14]，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及心源性栓塞患者血壓變異性大，側(cè)支循環(huán)差的患者高的血壓變異性與不良預(yù)后相關(guān)，而側(cè)支循環(huán)好的患者血壓變異性與預(yù)后未見明顯相關(guān)。上述研究均表明術(shù)后血壓變異性的增高與不良的預(yù)后可能相關(guān)，但上述研究均為回顧性研究，血壓的測(cè)量時(shí)間、方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法缺乏一致性，需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

3.2 術(shù)后24 h血壓與預(yù)后 術(shù)后24 h內(nèi)由于出血轉(zhuǎn)化、血管再次閉塞及癥狀加重等的高發(fā)生率可能與血壓的水平相關(guān)，因此術(shù)后24 h血壓也是臨床研究的熱點(diǎn)之一。多項(xiàng)回顧性研究均認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)更高的收縮壓水平與不良預(yù)后相關(guān)[15]，術(shù)后24 h內(nèi)降低血壓可能對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生積極影響。一項(xiàng)目前為止術(shù)后血壓與預(yù)后最大型研究[16]，共10家綜合卒中中心，納入1245例患者，目的是探討入院時(shí)血壓以及成功再灌注第一個(gè)24 h內(nèi)的血壓與臨床預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果顯示平均收縮壓、最大收縮壓、收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差以及收縮壓的范圍與較高風(fēng)險(xiǎn)的出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。最終作者認(rèn)為機(jī)械性血栓切除術(shù)成功后第一個(gè)24 h內(nèi)，較高的血壓與較高癥狀性顱內(nèi)出血、病死率和需要偏側(cè)顱骨切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。上述研究均表明術(shù)后24 h較高的血壓與不良預(yù)后相關(guān)，但血壓增高與不良預(yù)后之間的因果關(guān)系尚不明確。

3.3 術(shù)后靶血管再通情況與血壓 臨床上將術(shù)后mTICI血流達(dá)2b-3級(jí)的定義為成功再通。隨著介入技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，成熟的中心血管再通率已經(jīng)達(dá)到90%，但部分患者特別是動(dòng)脈粥樣硬化慢性狹窄急性閉塞者，即使血流滿意但殘余狹窄確仍很重，以及還有將近10%的未能成功再通者，血壓管理也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于成功再通患者，較高的收縮壓值與所有不良預(yù)后有關(guān)[17]，成功再通后24 h內(nèi)更高的血壓可能與更高的癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率及需去顱骨瓣減壓相關(guān)[16]。Chang J Y等[18]的研究也顯示了類似的結(jié)果，成功再通后24 h嚴(yán)格控制血壓可改善急性大血管閉塞患者的臨床預(yù)后。再通術(shù)后積極控制血壓主要是預(yù)防可能的高灌注，對(duì)于栓塞后再通、血管成形較好的患者積極控制血壓已經(jīng)得到臨床的肯定，但對(duì)于血管成形不滿意、殘余狹窄重者，即使術(shù)后血流達(dá)mTICI 2b級(jí)以上，積極降壓治療仍然面臨著低灌注風(fēng)險(xiǎn)，甚至血管再閉塞。

對(duì)于再通失敗的患者，較高的收縮壓可能與更多的顱內(nèi)出血相關(guān)[17]。2019年Stroke發(fā)表的一項(xiàng)研究[19]，共納入80例發(fā)病24 h內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞未急診開通的患者，運(yùn)用核磁共振分析基線及后續(xù)（中位數(shù)88 h）隨訪的缺血半暗帶。同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)第一個(gè)24 h內(nèi)血壓及血壓變異率。多元分析顯示，收縮壓最大下降值、舒張壓最大下降值均與缺血半暗帶的丟失增多相關(guān)，舒張壓最大增加值、收縮壓最大值、舒張壓最大值、收縮壓最大最小差值、舒張壓最大最小差值及大多數(shù)舒張壓變異指數(shù)均與缺血半暗帶組織的丟失相關(guān)。最終作者認(rèn)為不論基線低灌注與否，24 h內(nèi)血壓的波動(dòng)，即使短暫和劇烈的下降對(duì)缺血半暗帶組織丟失均有顯著影響。也就是說不論是否手術(shù)，急性大血管閉塞未能再通患者早期的血壓波動(dòng)可能影響患者預(yù)后。綜上，對(duì)于大血管閉塞再通失敗者，血壓過低可能影響腦灌注，過高可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后血壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平對(duì)患者預(yù)后是有益的。

3.4 術(shù)后血壓目標(biāo)值 術(shù)后血壓的過高或者過低均可能導(dǎo)致不良預(yù)后，那么血管內(nèi)治療術(shù)后最佳的血壓目標(biāo)值成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。Goyal N等的一項(xiàng)回顧性研究[15]顯示，急性大血管閉塞機(jī)械取栓術(shù)后，適度的血壓控制與3個(gè)月病死率下降相關(guān)，最終作者認(rèn)為術(shù)后24小時(shí)血壓＜160/90 mmHg可能是合理的。BEST[20]是一項(xiàng)多中心、前瞻性隊(duì)列研究，意在探討機(jī)械取栓術(shù)后區(qū)別良好與不良預(yù)后的收縮壓閾值，該研究預(yù)設(shè)的目標(biāo)值是160 mmHg左右，共納入485例患者（平均年齡69歲，其中女性51%），收集所有患者術(shù)后24 h的收縮壓（SDP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）數(shù)值，90天隨訪獲取了92%的患者mRS評(píng)分，研究顯示術(shù)后24 h內(nèi)峰值SBP為158 mmHg可用于區(qū)分良好（mRS0-2）與不良（mRS3-6）功能預(yù)后（敏感性52%，特異性68%），當(dāng)SBP峰值大于158 mmHg與90 d不良預(yù)后相關(guān)（OR2.24（1.52～3.29），P＜0.01），但調(diào)整OR值1.29，（0.81～2.06），P=0.28。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)峰值SBP大于158 mmHg與術(shù)后早期神經(jīng)功能恢復(fù)不佳相關(guān)（OR，0.68[0.47-0.99]；P=0.04），但調(diào)整OR值0.90[0.58-1.39]；P=0.63。該研究結(jié)果在調(diào)整OR值后均未獲得陽(yáng)性意義，可能需要更大規(guī)模的研究證實(shí)。另一項(xiàng)國(guó)際多中心的關(guān)于成功再通術(shù)后收縮壓目標(biāo)值的研究[21]，共納入1019例患者，依據(jù)收縮壓＜180 mmHg，＜160 mmHg，＜140 mmHg分為3組，IPTW分析顯示與收縮壓目標(biāo)值小于180 mmHg組相比，目標(biāo)值小于140 mmHg組具有更高的良好功能預(yù)后和更低去顱骨瓣減壓術(shù)可能性，目標(biāo)值小于160 mmHg組具有更低的病死率。由此可見，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)后收縮壓目標(biāo)值控制在160 mmHg以內(nèi)，甚至140 mmHg以內(nèi)可能是合理的，比目前指南推薦的≤180 mmHg更低。

4 小結(jié)與展望

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療圍手術(shù)期血壓可能影響患者預(yù)后，總體認(rèn)為術(shù)后血流成功再通者血壓宜控制在較低水平，而對(duì)于再通失敗者不建議強(qiáng)化降壓治療。目前大多數(shù)中心推薦個(gè)體化血壓管理方案，而血壓目標(biāo)值仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。目前仍存在的問題包括但不限于：基于發(fā)病機(jī)制的血壓管理差別；不同麻醉方式的血壓管理；基于術(shù)后血流再通差別的血壓管理模式，有待加強(qiáng)研究。