內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床教學(xué)探索

宋繼中 張開光 余 躍

1994年，日本Takekoshi等發(fā)明了尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀（IT刀）行內(nèi)鏡下大塊黏膜切除術(shù)，標(biāo)志著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）開始進(jìn)入臨床應(yīng)用[1]。隨著我國(guó)上消化道惡性腫瘤早診早治的廣泛開展，ESD技術(shù)也得到快速發(fā)展，并逐步成為一線治療方案。目前，這項(xiàng)技術(shù)局限在大型三甲醫(yī)院，且缺乏系統(tǒng)的、規(guī)范的、成熟的培訓(xùn)體系，使得基層能夠掌握ESD技術(shù)醫(yī)務(wù)人員甚為缺乏。因而，探索、改進(jìn)ESD技術(shù)臨床教學(xué)方法，加快人才培養(yǎng)尤為重要。

1 加強(qiáng)基本理論學(xué)習(xí)

臨床實(shí)踐過程中，往往重視實(shí)際操作，忽視理論學(xué)習(xí)。康德說過“凡是在理論上正確的，在實(shí)踐上必定有效”。因而，理論是指導(dǎo)臨床實(shí)踐基礎(chǔ)[2]，ESD操作前必須要加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)學(xué)習(xí)。

1.1 掌握ESD技術(shù)的基本原理 消化道早期惡性腫瘤起源于黏膜層，侵及黏膜和黏膜下淺層。而黏膜下層是疏松結(jié)締組織，注水后黏膜下層膨脹、抬舉。此時(shí)，再用黏膜切開刀切開病變，分離黏膜下層，就能有效避免固有層損傷和穿孔發(fā)生。因而，如何保持黏膜下層良好抬舉，是ESD關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就要求根據(jù)不同的病變部位和不同的病變性質(zhì)選擇相對(duì)應(yīng)的黏膜下注射液和黏膜切開刀。如胃早期癌可選擇甘油果糖生理鹽水溶液和無注水功能黏膜切開刀，而結(jié)腸則可選擇透明質(zhì)酸生理鹽水溶液和帶注射功能的黏膜切開刀。

1.2 準(zhǔn)確選擇切割模式和ESD切開刀 黏膜切割主要采用最新的高頻電源裝置，都有著智能的控制系統(tǒng)，比如ERBE公司的“Endocut”控制系統(tǒng)，通過分析組織的電阻抗來實(shí)現(xiàn)精確的凝固止血和切割過程，使得組織先被凝固，隨后被切開，減少出血發(fā)生。盡管安裝了智能切割系統(tǒng)，但不同切割模式仍然會(huì)產(chǎn)生不同的切割效果，因而需要根據(jù)病變的部位和病變的性質(zhì)選擇切割模式。切割刀種類也是多種多樣的，如現(xiàn)在廣泛應(yīng)用IT刀、Dual Knife刀、Hybrid Knife等，每一種刀都有自身切割優(yōu)點(diǎn)和不足，因而需要選用更適合自身和病變特點(diǎn)黏膜切開刀。

1.3 ESD手術(shù)基本操作步驟[3]①標(biāo)記：確定病變范圍后，距病灶邊緣外約3～5 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。②黏膜下注射：注射液體包括生理鹽水、甘油果糖或透明質(zhì)酸鈉等，多點(diǎn)注射，將病灶黏膜抬舉。③切開：沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣0.5 cm切開病變四圍。④黏膜下剝離：反復(fù)黏膜下注射，分離黏膜下層，至病變完整切除。⑤創(chuàng)面處理：預(yù)防性止血，創(chuàng)面閉合。

2 視頻教學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩

“一看二練三放手”，看是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。ESD教學(xué)過程中每位學(xué)員很難有足夠機(jī)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)觀摩，因而，視頻教學(xué)就顯示獨(dú)特的學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)[4]。一方面，購買ESD教學(xué)視頻，可以便利學(xué)習(xí)來自國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)中心先進(jìn)的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧；另一方面，自行錄制教學(xué)視頻，按照實(shí)際操作步驟，如標(biāo)記、黏膜下注射、切開、黏膜下剝離、創(chuàng)面處理等進(jìn)行分類錄制，配上語音和文字，供分類教學(xué)用。對(duì)于術(shù)中穿孔、出血等并發(fā)癥進(jìn)行特別錄制視頻，用于專項(xiàng)教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)員對(duì)并發(fā)癥的處理能力[5]。盡管有視頻教學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)觀摩也是不能缺少的?，F(xiàn)場(chǎng)觀摩可以增強(qiáng)臨床實(shí)踐的現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)感，學(xué)員能全程看到手術(shù)操作過程，而且，感受手術(shù)過程處理各種特發(fā)情況能力，是“看”到“練”的重要過度。因而，每個(gè)學(xué)員必須有不少于10次ESD操作的現(xiàn)場(chǎng)觀摩。

3 虛擬化模擬操作

理論上，每個(gè)學(xué)員手術(shù)操作都應(yīng)首先在動(dòng)物模型反復(fù)練習(xí)。實(shí)際上，每一個(gè)醫(yī)療中心都很難提供足夠的動(dòng)物模型。因而，借用“虛擬現(xiàn)實(shí)”概念，要求學(xué)員在腦海建立虛擬的ESD操作立體空間想象[6]。這就要求每個(gè)學(xué)員在行人體操作前，觀看足夠次數(shù)視頻和足夠現(xiàn)場(chǎng)觀摩后，必須在大腦建立虛擬的空間模擬操作。這些操作包括，讓學(xué)員不斷模擬訓(xùn)練正確的、有效的把控內(nèi)鏡方法；讓學(xué)員模擬操作標(biāo)記、黏膜下注水、黏膜切開、黏膜下層剝離等，達(dá)到所有操作步驟爛熟于心。計(jì)算機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）技術(shù)開始應(yīng)用到復(fù)雜外科手術(shù)培訓(xùn)中[7]，但適用于ESD的VR模擬訓(xùn)練系統(tǒng)還有待于開發(fā)。

4 手把手實(shí)踐操作

手把手教學(xué)是培訓(xùn)的最后一步，也是最關(guān)鍵一步。盡管ESD手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，也必須給學(xué)員創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)進(jìn)行手把手實(shí)踐操作[8]。首先，選擇病變范圍小，操作難度低病例；其次，每個(gè)操作學(xué)員必須要完成上述訓(xùn)練；最后，就是手把手教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)員如何判斷病變邊界，如何標(biāo)記、黏膜下注水、黏膜切開和黏膜下剝離。關(guān)鍵是掌握選擇手術(shù)次序、用刀技巧、術(shù)中止血和穿孔處理等關(guān)鍵技術(shù)。選擇黏膜剝離次序是ESD操作關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)手把手重點(diǎn)培訓(xùn)。ESD是單手操作，沒第二只手有牽引，要充分地利用病變自然位置的重力牽引作用達(dá)到人工牽引目的。要求手術(shù)從病變低位開始，逐步分離至高位，直至完整分離病變。如利用體位也無法實(shí)現(xiàn)牽引作用，就要用線夾等輔助工具，因而，也需要強(qiáng)化培訓(xùn)線夾等輔助工具的使用。

綜述所述，ESD是治療消化道早期癌首選手術(shù)方式，操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要嚴(yán)格崗前培訓(xùn)。每位學(xué)員都要經(jīng)歷理論學(xué)習(xí)—視頻教學(xué)—現(xiàn)場(chǎng)觀摩—虛擬操作—手把手操作的完整學(xué)習(xí)過程，時(shí)間大約4個(gè)月左右。我院內(nèi)鏡中心培訓(xùn)的每位學(xué)員都能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)掌握ESD手術(shù)技能，且沒有出現(xiàn)任何醫(yī)療差錯(cuò)。因而，這種循序漸進(jìn)教學(xué)方法適合現(xiàn)階段ESD培訓(xùn)。