肝膽?？漆t(yī)院手術(shù)室醫(yī)護人員職業(yè)暴露危險因素分析及干預措施

王儒姣，楊文晶，肖紅梅（通訊作者）

（海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200438）

醫(yī)護人員職業(yè)暴露是指醫(yī)護人員從事診療、護理等工作過程中，暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。意外被血源性傳染性醫(yī)護人員職業(yè)暴露相關(guān)問題國內(nèi)外均有廣泛研究，LICHTENFELDS等人[1-2]在研究中論述了手術(shù)室護理環(huán)境的危險性。肝膽專科醫(yī)院收治的患者以肝膽手術(shù)患者為主，而肝膽手術(shù)中半數(shù)以上的患者有肝炎病史，暴露源多為乙肝患者，主要集中發(fā)生在手術(shù)臺上，暴露人員多為外科醫(yī)生、護士和保潔人員。手術(shù)室是醫(yī)院搶救患者生命或治療患者疾病的一個重要場所，手術(shù)室的醫(yī)護人員是職業(yè)暴露的高風險人員，若不能很好地避免銳器傷等職業(yè)暴露問題，將有可能產(chǎn)生院內(nèi)感染事件，一定程度上導致從事有傳染性工作的護士將更緊缺。本文主要通過總結(jié)工作中職業(yè)暴露的危險因素，從而提出具體的干預措施。現(xiàn)匯報如下。

1.職業(yè)暴露損傷的危險因素

由于手術(shù)室工作性質(zhì)的特殊性，發(fā)生職業(yè)暴露的風險較高，主要危險因素有銳器刺傷、血液體液噴濺、化學物質(zhì)、物理因素、自身心理因素等幾方面。

1.1 銳器刺傷

銳器刺傷是指醫(yī)護人員在進行縫針和刀剪操作時造成的皮膚損傷，主要是由于心理緊張、注意力不集中及配合不熟練等不正確操作造成[3]。針刺傷屬于臨床多發(fā)的職業(yè)暴露不良事件，主要是醫(yī)護人員在工作過程中，醫(yī)療器械如縫合針及注射針頭不慎扎傷等意外傷害現(xiàn)象，針刺傷會導致患者皮膚深層出血和破損情況，嚴重時甚至會導致醫(yī)護人員受到病原體的污染，引起醫(yī)院感染事件的發(fā)生[4]，增加醫(yī)護人員血液疾病的患病風險，對醫(yī)護人員的身體和心理均產(chǎn)生負面影響。手術(shù)醫(yī)生和器械護士，每天都要接觸利器，發(fā)生職業(yè)暴露的概率最大，保潔人員在清潔醫(yī)療環(huán)境與處理醫(yī)療垃圾時，也易發(fā)生職業(yè)暴露。

1.2 血液、體液噴濺傷

在開放手術(shù)配合過程中，時有血液噴濺到工作人員口罩帽子上，有些甚至直接濺入眼內(nèi)，經(jīng)黏膜吸收后產(chǎn)生巨大的安全隱患，有感染病毒性肝炎等傳染病的風險。

1.3 化學物質(zhì)的危害

手術(shù)室內(nèi)麻醉藥物、環(huán)氧乙烷、含氯消毒劑和醛類消毒劑等會給醫(yī)護人員帶來呼吸道、皮膚和眼睛等身體器官的損害[5]。手術(shù)室的化學物質(zhì)主要來自于手術(shù)間內(nèi)的麻醉藥物、化學消毒劑的揮發(fā)及手術(shù)器械產(chǎn)生的煙霧等。麻醉廢棄沒有專用的排放管道或者使用七氟烷時不慎泄露彌散在空氣中，對人體會產(chǎn)生一定的影響，甲醛等標本固定液揮發(fā)在空氣中產(chǎn)生明顯的氣味刺激呼吸道，長期接觸低劑量的甲醛溶液，可引起慢性呼吸道疾病及染色體異常，手術(shù)時使用電器械所產(chǎn)生的煙霧對上呼吸道也有刺激作用，浸泡消毒的過氧化氫滅菌劑和戊二醛對呼吸道都有刺激作用，用于擦拭物體表面和消毒地面等的有效氯溶液均能產(chǎn)生較強的刺激氣味。

1.4 物理性因素

隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，手術(shù)室內(nèi)的儀器設備也越來越多，產(chǎn)生電離輻射的可能性也隨著增加，術(shù)中醫(yī)護人員常會被X射線輻射，頻繁接觸放射線可致白細胞減少，機體抵抗力下降，可因蓄積作用致癌或使胎兒畸形或引起免疫系統(tǒng)疾病。手術(shù)室內(nèi)麻醉監(jiān)護儀、吸引器、消毒機、電刀、超聲刀、手術(shù)推車及工作人員說話等構(gòu)成噪聲污染，人體長期生活在85dt3-90dB的環(huán)境中會出現(xiàn)聽力下降、煩躁、易怒、失眠等癥狀。紫外線可造成醫(yī)護人員的皮膚灼燒、眼角膜發(fā)炎和皮膚過敏等狀況。

1.5 心理、社會因素

手術(shù)室護士工作忙、銜接緊密、節(jié)奏快、壓力大，極易造成身心疲憊，特別是配合復雜、危重、急診手術(shù)時，高強度的工作很容易出現(xiàn)意外損傷。而隨著高年資護理人員的嚴重流失，低年資護士逐漸增多，存在業(yè)務不熟練，經(jīng)驗不足等現(xiàn)象，護理風險增加，工作的壓力隨之增加。新的《醫(yī)療事故管理條例》中的舉證倒置，再次增加了護士的心理壓力，甚至對自己產(chǎn)生懷疑，反復確認或強迫行為。另外護士自身家庭生活問題、學習晉升等多方面的壓力均會不同程度影響護士身體健康和心理狀態(tài)。

1.6 職業(yè)安全防護培訓不到位

雖有定期進行職業(yè)安全防護培訓，特別是新入職護士和工勤人員等高風險人員，但并未引起重視，偶有工勤人員處理醫(yī)療垃圾時，未按要求著裝，另一方面，手術(shù)室護士操作不規(guī)范，時有將安剖或瓶蓋放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，未嚴格按要求分類處理醫(yī)療垃圾，存在安全隱患。部分護士和醫(yī)生認識不足，手術(shù)開始前未嚴格查對患者的各項指標，安全意識不足，增加職業(yè)風險。個別新護士被銳器傷后不敢告知外科醫(yī)生和護士長，沒有及時按銳器傷上報，究其原因是認識不足，還未認識到乙肝、丙肝等疾病帶來的危害。

2.預防醫(yī)護人員職業(yè)暴露的對策

2.1 加強醫(yī)護人員培訓

職業(yè)暴露與醫(yī)護人員的風險感知程度有關(guān)，風險感知程度高的醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露的風險低[6]。Nsubuga等[7]對526名醫(yī)護人員進行針刺傷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏培訓是發(fā)生針刺傷的重要危險因素。將職業(yè)防護知識納入手術(shù)室護士崗前培訓和準入計劃中，并且不定期進行培訓和考核，工作中發(fā)生職業(yè)暴露的問題，及時處理，進行原因分析，并及時整改。路萌[8]在他的研究中，針對護理所帶來的職業(yè)暴露安全性問題進行了探討，認為很有必要對醫(yī)護人員進行預防職業(yè)暴露相關(guān)方面的培訓教育。同時積極參加線上及線下的感控知識培訓及職業(yè)暴露相關(guān)知識的學習，提高護士防范意識，保障自身安全。

2.2 標準化預防，避免銳器傷

手術(shù)室醫(yī)護人員每天都必須接觸縫針、刀、剪和注射器等銳器，手術(shù)室護士應遵循“標準化預防”的原則[5]。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或傷口時必須戴手套；當上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應戴護目鏡，穿隔離衣，外科醫(yī)生和器械護士應戴雙層乳膠手套，脫手套后立即洗手。護士嚴格遵循操作流程，術(shù)中規(guī)范裝卸刀片，用傳遞容器傳遞針、刀等利器。器械清洗人員按要求著防水圍裙、戴護目鏡或面屏，戴防戳破手套等。醫(yī)療廢物處理人員嚴格按要求著裝，質(zhì)控組和感控組加強督查，對于發(fā)生的問題及時提出，進行原因分析，并提出整改措施，跟進措施落實情況，盡可能地減少職業(yè)暴露。

2.3 完善醫(yī)院基礎設施，完善職業(yè)暴露防護工作機制

規(guī)范職業(yè)暴露處理流程，將職業(yè)暴露處理流程上墻，方便學習，感染科人員要積極介入，幫助護士盡快按流程處理，減少感染的發(fā)生，同時，對于乙肝、丙肝、梅毒等傳染性疾病暴露者，及時進行局部處理，并按要求和流程進行報告，給予追蹤觀察，做好信息評估，必要時請專家進行心理輔導。

2.4 減少有害氣體和化學物質(zhì)的泄露

所有手術(shù)器械的滅菌，首選高壓蒸汽滅菌，但因受醫(yī)院條件限制，術(shù)中膽道鏡等器械的滅菌目前仍采用過氧化氫溶液滅菌，在配置和使用過程中，都有一定的刺激性氣味，配置和使用過程中，避免皮膚直接接觸，不慎入眼應立即用大量清水沖洗，必要時咨詢眼科。同時積極推送供應室環(huán)氧乙烷滅菌，以使用方便，并能較少接觸化學性液體；規(guī)范術(shù)中化療藥物的使用，避免由手術(shù)室護士配置，必須使用時，也應有配置中心配置后傳送至手術(shù)室使用。術(shù)前做好麻醉機的檢查工作，術(shù)中防止麻醉氣體揮發(fā)，有條件者，應有麻醉氣體內(nèi)部循環(huán)系統(tǒng)。

2.5 規(guī)范使用儀器設備

術(shù)前檢查各儀器設備的使用性能，將報警音調(diào)至安全范圍內(nèi)最小音量，及時檢修吸引器，避免使用電動吸引器增加噪音，工作中需要交談時，避免大聲喧嘩，各項操作要輕，避免金屬器械等碰撞發(fā)出噪音。盡量減少術(shù)中臨時進行X線等有傷害的操作，有條件者選用鉛防護手術(shù)間，減少傷害[6]。

2.6 合理安排手術(shù)，避免超負荷工作

手術(shù)室的日常工作忙碌繁瑣，且專業(yè)性強。不僅需要護士具備扎實的醫(yī)療知識和專業(yè)的護理技能，還需要保持良好的身體和心理素質(zhì)。若術(shù)中注意力不集中，極易導致護理差錯及護理事故的發(fā)生。管理者根據(jù)能級和崗位準入合理安排手術(shù)，以免能力不足，手術(shù)配合不流暢，被外科醫(yī)生批評，增加心理壓力，同時，增加了手術(shù)室護理風險。手術(shù)時間很長的手術(shù)，有條件的情況下，輪流就餐，以免長時間未進食發(fā)生低血糖，通過改變排班方式，實行彈性排班能較好地利用人力，并避免疲勞工作，增加護士滿意度。醫(yī)院定期組織護士心理壓力釋放相關(guān)知識的講座和學習，以培養(yǎng)護士心理自我調(diào)節(jié)的能力[8]。

3.小結(jié)

由于手術(shù)室工作環(huán)境的特殊性，存在著諸多的職業(yè)危險因素，應當重視這些職業(yè)風險因素，并及時提高安全和防范意識。加強職業(yè)暴露防護相關(guān)知識的學習和培訓，提高護士各項操作技能，規(guī)范術(shù)中操作流程，改進職業(yè)暴露的預防措施，強化醫(yī)護人員自我保護意識，對于減少職業(yè)暴露有十分重要的意義。