剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素分析

池 浩，楊 茗（通訊作者）

（東莞市東南部中心醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 東莞 523710）

陰道分娩和剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科兩種分娩方式，有不少孕婦因產(chǎn)前心理壓力、宮縮疼痛以及軀體健康等因素的影響導(dǎo)致陰道生產(chǎn)困難過或失敗，從而需要被迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)來進(jìn)行分娩[1-2]。且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)安全性得到有效提高，導(dǎo)致剖宮率居高不下，盡管一部分妊娠合并癥和并發(fā)癥得到有效解決，圍產(chǎn)期母嬰結(jié)局也能得到顯著改善，但其并不是一種符合生理特征的分娩方式，且剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)給產(chǎn)婦帶來較多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如子宮瘢痕[3-4]。面臨二胎政策的全面開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦數(shù)量有明顯增高，其在陰道試產(chǎn)過程中可發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥，威脅母嬰安全，且再次選擇剖宮產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故而如何再次選擇分娩方式成為臨床產(chǎn)科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本次分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦186例，陰道分娩成功者134例，平均年齡（30.29±3.17）歲；分娩孕周（39.26±0.84）周；產(chǎn)前體重指數(shù)（26.33±2.74）kg/m2；妊娠間隔時(shí)間（71.27±17.34）個(gè)月；試產(chǎn)時(shí)間（7.12±0.74）h；新生兒體重（3.49±0.35）kg；產(chǎn)后出血9例，占6.72%；產(chǎn)后發(fā)熱5例，占3.73%；新生兒窒息3例，占2.24%；住院時(shí)間（3.15±0.47）d。試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)52例，平均年齡（33.93±3.74）歲；分娩孕周（39.33±0.88）周；產(chǎn)前BMI（28.35±2.46）kg/m2；妊娠間隔時(shí)間（57.36±19.27）個(gè)月；試產(chǎn)時(shí)間（7.26±0.71）h；新生兒體質(zhì)（3.79±0.36）kg；產(chǎn)后出血3例，占5.77%；產(chǎn)后發(fā)熱2例，占3.85%；新生兒窒息1例，占1.92%；住院時(shí)間（4.33±1.06）d。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均有分娩指征及陰道分娩適應(yīng)證[5]；②納入對(duì)象經(jīng)超聲檢查示子宮下段前壁連續(xù)良好，無破損跡象；③均為單胎妊娠者；④孕婦有陰道試產(chǎn)意愿，孕婦及家屬知情，并在相關(guān)文件上簽字；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病者；②既往有子宮破裂史者，≥2次剖宮產(chǎn)史，前次術(shù)后出現(xiàn)感染（包括切口感染者）；③體格檢查有產(chǎn)道異常的孕婦；④孕婦合并精神障礙疾病或視聽障礙疾病無法溝通者；⑤本次妊娠存在新的剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法

按照陰道分娩成功與否，分為陰道組和剖宮產(chǎn)組，符合陰道分娩條件：（1）孕婦身體素質(zhì)好，無嚴(yán)重陰道試產(chǎn)或產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；（2）無先兆子宮破裂、子宮破裂病史等，此次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過2年，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好；（3）胎兒發(fā)育良好，單胎足月頭位，無胎兒窘迫情況發(fā)生；（4）孕婦及家屬了解陰道分娩相關(guān)知識(shí)，并有陰道試產(chǎn)意愿。失敗標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦無繼續(xù)陰道試產(chǎn)意愿；（2）試產(chǎn)過程中出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）一旦有胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂的情況則視為試產(chǎn)失敗，需終止試產(chǎn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 陰道分娩因素分析

統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)因素，組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、妊娠間隔時(shí)間（＞65月）、宮頸評(píng)分及新生兒體重存在顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 影響陰道分娩的單因素分析

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩影響因素分析

多因素Logistic回歸分析年齡、BMI、妊娠間隔時(shí)間（＞65月）、宮頸評(píng)分及新生兒體重是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩影響因素分析（± s）

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩影響因素分析（± s）

影響因素 β Wald P OR 95%CI年齡 1.799 6.134 0.001 1.439 1.126～2.459 BMI -0.274 5.247 0.026 0.517 1.229～1.936妊娠間隔時(shí)間（＞65月） 1.226 4.776 0.019 2.019 1.043～3.249宮頸評(píng)分 1.231 2.319 0.085 0.788 1.041～1.392新生兒體重 1.036 4.129 0.026 1.789 1.123～1.769

3.討論

剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科比較普遍的手術(shù)，適用于產(chǎn)道異常、胎位異常、胎盤早剝等緊急情況中，但因醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，剖宮產(chǎn)卻越來越多地用于非緊急狀態(tài)下，其會(huì)給產(chǎn)婦帶來一定的并發(fā)癥，會(huì)影響瘢痕子宮再次妊娠孕婦對(duì)分娩方式選擇出現(xiàn)偏倚[6-7]。重復(fù)性剖宮產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦及胎兒帶來不同程度的并發(fā)癥，會(huì)影響母嬰結(jié)局，危害其生命健康，需要臨床加強(qiáng)重視。

本次研究表明，年齡、BMI、妊娠間隔時(shí)間（＞65個(gè)月）、宮頸評(píng)分及新生兒體重是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素（P＜0.05）。分析如下：（1）年齡：隨著二胎政策的提升，高齡妊娠產(chǎn)婦人數(shù)有明顯增加，身體機(jī)能下滑，骨骼及肌肉可塑性減小，剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生先兆子宮破裂的概率會(huì)增大，從而導(dǎo)致分娩失敗[8]。（2）BMI：生活條件的改善，孕婦的滋補(bǔ)方式多種多樣，未能科學(xué)飲食，導(dǎo)致產(chǎn)前BMI偏高，孕婦盆底脂肪層較厚，會(huì)影響分娩時(shí)宮口擴(kuò)張速度，且肥胖孕婦胎兒體型通常偏大，會(huì)導(dǎo)致胎兒耐受性下降，易引起陰道試產(chǎn)失敗[9]。（3）妊娠間隔時(shí)間（＞65個(gè)月）：剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦需要用2～3年的時(shí)間來進(jìn)行恢復(fù)，患者的瘢痕肌肉化程度才能達(dá)到最大狀態(tài)，才可適用于陰道試產(chǎn)，且陰道試產(chǎn)成功率會(huì)更高。（4）宮頸成熟度是決定陰道試產(chǎn)是否成功的重要因素，宮頸條件越好，陰道分娩成功率越高，Bishop評(píng)分為7～8分，其陰道成功率為80%。（5）新生兒體重：新生兒體重增加，會(huì)導(dǎo)致頭盆不襯，易延長(zhǎng)產(chǎn)生，會(huì)導(dǎo)致陰道分娩失敗從而需要再次行剖宮產(chǎn)。此外孫蓮蓮等[10]Pearson相關(guān)性及t檢驗(yàn)分析各影響因素與母嬰結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，新生兒體重與產(chǎn)后出血量相關(guān)，妊娠間隔時(shí)間與新生兒窒息發(fā)生率相關(guān)等?？梢?，上述因素不僅是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功因素，同樣也會(huì)影響母嬰結(jié)局。故而需要注重分娩管理。首先，積極完善各項(xiàng)檢查，特別是超聲檢查，觀察產(chǎn)婦的子宮下段肌壁是否連續(xù)，評(píng)估宮頸成熟度，分析分娩過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)制定針對(duì)性的解決方案；臨產(chǎn)后，立即監(jiān)測(cè)胎心、孕婦體溫、脈搏、血壓等變化，觀察孕婦的身體情況，出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如有必要立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠，保障母嬰的生命安全。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式會(huì)受到多種因素的影響，臨床需嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，積極完全分娩前的相關(guān)檢查，以陰道分娩成功率，提升產(chǎn)科質(zhì)量。