醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理的幾點(diǎn)思考

文·李靖

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)信息化水平的提升，醫(yī)療保險(xiǎn) “一站式”直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大，甚至于跨省、省內(nèi)異地住院就醫(yī)已實(shí)現(xiàn)了直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但手工結(jié)算做為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的重要補(bǔ)充，仍然是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量最大、最主要的工作之一。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)人工核算方式，為參保人員辦理就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中所生成的紙質(zhì)及電子檔案資料。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案是對(duì)參保人員基本信息的真實(shí)記錄，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)，也是真實(shí)記錄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)工作的重要資料。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理也是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理的重要組成部分，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最主要業(yè)務(wù)性檔案之一。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理的好壞，即直接展現(xiàn)了出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的認(rèn)真負(fù)責(zé)程度和規(guī)范化管理水平，也直接影響到參保人員的切身利益。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案的特點(diǎn)

（一）內(nèi)容復(fù)雜，數(shù)量龐大

醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案主要包括醫(yī)、保、患、藥等四個(gè)方面的內(nèi)容，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、定點(diǎn)零售藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案首先收集的就是參保人員就醫(yī)后的費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明、檢查化驗(yàn)單據(jù)、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。對(duì)于就醫(yī)周期較長(zhǎng)或病情危重的參保人員，有時(shí)一份病歷資料就可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)十頁(yè)甚至是上百頁(yè)。手工結(jié)算業(yè)務(wù)做為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)主要業(yè)務(wù)，面對(duì)數(shù)量龐大的參保人員，每年產(chǎn)生的檔案數(shù)量也是龐大的。以泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處為例，僅2020年職工醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng)，就辦理各類手工結(jié)算5122人次，成卷5122卷。隨著醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展，全民參保的實(shí)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息化建設(shè)不能及時(shí)跟進(jìn)完全滿足需求的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案的管理難度將進(jìn)一步加大。

（二）形成鏈條長(zhǎng)，業(yè)務(wù)種類多

一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算業(yè)務(wù)涉及參保人員從發(fā)生就醫(yī)到提交申請(qǐng)，從大廳受理到業(yè)務(wù)核算，從審核簽批到實(shí)際撥付整個(gè)鏈條過(guò)程，每一步驟都有明確的規(guī)定和程序步驟，所有經(jīng)辦人員均要留痕。在種類上，又因不同的業(yè)務(wù)種類可分為住院費(fèi)用報(bào)銷、門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷、門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷、大病特藥費(fèi)用報(bào)銷、談判藥品報(bào)銷等多個(gè)分類，相應(yīng)生成多個(gè)不同類型的業(yè)務(wù)檔案。

（三）既是業(yè)務(wù)檔案，又是財(cái)務(wù)檔案

醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算的過(guò)程是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行部門職責(zé)，為參保人員核算醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，其結(jié)果是醫(yī)療保險(xiǎn)基金向參保人員實(shí)際支付多少待遇金額。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算既是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的過(guò)程，也是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的過(guò)程。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算的檔案資料在形式及內(nèi)容上既要符合業(yè)務(wù)經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)要求，也要符合相應(yīng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的標(biāo)準(zhǔn)要求。

（四）共享需求高，應(yīng)用價(jià)值大

在全民參保的形勢(shì)下，所有的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)均采用先基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷再商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的模式，多項(xiàng)政府性醫(yī)療補(bǔ)助救助政策也實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)在先的原則，例如縣級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療補(bǔ)助、軍轉(zhuǎn)干部的醫(yī)療補(bǔ)助、對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助等等。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，各商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)部門均以此做為賠付補(bǔ)助的依據(jù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案關(guān)系參保人員切身利益，應(yīng)用價(jià)值巨大。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理的不足

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視不足，檔案管理意識(shí)薄弱

新醫(yī)療保障部門成立后，醫(yī)療保障工作面臨諸多重大改革和創(chuàng)新性任務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重業(yè)務(wù)經(jīng)辦輕檔案管理工作的情況更加普遍。部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)在主觀上就認(rèn)為檔案工作就是單純的輔助性工作，沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到檔案管理工作的價(jià)值，不愿意投入過(guò)多的精力和資金。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)甚至對(duì)檔案工作不過(guò)問(wèn)、不研究、不部署。有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案管理工作完全由各業(yè)務(wù)科室人員自行負(fù)責(zé)，部分工作人員自身也意識(shí)淡薄、工作散漫，造成檔案管理工作自上而下的被輕視。

（二）檔案管理制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

當(dāng)前我省醫(yī)療保障系統(tǒng)正在著力打造醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系工程，并陸續(xù)出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)辦事指南、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、基金監(jiān)督等多個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但各項(xiàng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)普遍沒(méi)有對(duì)相應(yīng)的檔案管理工作做出明確的規(guī)定。由于缺乏國(guó)家及省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)不一，手工結(jié)算檔案管理更是各不相同，無(wú)論是在歸檔資料、檔案分類、編目、排列上都存在很大的差異和隨意性。在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同業(yè)務(wù)科室間，相關(guān)檔案資料信息不一致，或填寫不完整等情況也時(shí)有發(fā)生。

（三）綜合檔案管理職能缺位，缺乏統(tǒng)一管理

由于對(duì)檔案工作不重視，有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至沒(méi)有承擔(dān)本部門綜合檔案管理的職能科室，將所有檔案分散在各個(gè)職能科室各自管理。又因科室職能分工原因，如有的按保險(xiǎn)類別分為職工、居民、生育、離休等科室，有的按業(yè)務(wù)類別分為住院、門診、門慢、異地就醫(yī)等科室，各科室都存在手工結(jié)算業(yè)務(wù)，這種各自為政分散管理的狀況，極易造成手工結(jié)算檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一不規(guī)范。

（四）館庫(kù)設(shè)施不合規(guī)，管理水平低

檔案庫(kù)房是管理與保存檔案的重要場(chǎng)所，是檔案文件與信息安全的重要保障。受資金及場(chǎng)地限制，相當(dāng)一部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案庫(kù)房不達(dá)標(biāo)，有的直接將普通辦公用房用做檔案庫(kù)房，有的為方便使用將庫(kù)房鑰匙配備給多個(gè)科室，有的甚至把庫(kù)房當(dāng)成倉(cāng)庫(kù)，將大量雜物存放其中，給檔案管理與存放帶來(lái)安全隱患。以泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處為例，目前該處在泰安市市政大樓集中辦公，所有科室人均辦公用房不足2.5平米，受辦公用房緊張限制，該處原有的檔案庫(kù)房早已存儲(chǔ)量滿，由于無(wú)法配置更大的檔案庫(kù)房，目前該處相當(dāng)一部分檔案只能在各業(yè)務(wù)科室暫存。

（五）檔案工作人員不足，專業(yè)素質(zhì)低

主要表現(xiàn)在檔案管理人員專職的少，兼職的多，專業(yè)的少，非專業(yè)的多。很多基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檔案人員以兼職為主，而且很多是以其他工作為主兼檔案工作，其中經(jīng)過(guò)正規(guī)檔案專業(yè)培訓(xùn)的更是少之又少。由于日常服務(wù)面廣、業(yè)務(wù)量大、工作任務(wù)重，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在大量借用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及與合作商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合署辦公的情況，有些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就直接將檔案管理工作交給臨時(shí)借用或合署辦公人員管理，該部分人員流動(dòng)性強(qiáng)，責(zé)任意識(shí)相對(duì)較低，也給檔案管理工作帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)性。

（六）檔案管理信息化程度低

信息化技術(shù)的應(yīng)用是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理發(fā)展的必然趨勢(shì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案信息化管理，構(gòu)建智能化檔案管理體系勢(shì)在必行。長(zhǎng)期投入不足、設(shè)備設(shè)施陳舊、工作人員信息化管理技術(shù)落后等，都成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理信息化發(fā)展的突出問(wèn)題。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理工作之舉措

（一）完善內(nèi)部檔案工作網(wǎng)絡(luò)，建立統(tǒng)分結(jié)合的檔案管理體制

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將手工結(jié)算檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容納入到日常工作中，明確辦公室等綜合科室為本單位檔案工作的主管科室，統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理本單位各種門類檔案及庫(kù)房管理，并盡可能做到專人專職。同時(shí)根據(jù)工作性質(zhì)和工作職能，將醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理工作進(jìn)行職能劃分，明確各業(yè)務(wù)科室的輔助管理責(zé)任，建立全面覆蓋各管理科室的檔案工作網(wǎng)絡(luò)，形成共同參與的工作氛圍。從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案工作的統(tǒng)一部署統(tǒng)一管理，加強(qiáng)各相關(guān)業(yè)務(wù)科室責(zé)任落實(shí)。

（二）健全檔案規(guī)章制度，明確工作標(biāo)準(zhǔn)要求

“業(yè)務(wù)建設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)，管理工作有規(guī)范”，醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案工作涉及面廣、內(nèi)容豐富、專業(yè)性要求高，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌謀劃建立健全本單位檔案管理的規(guī)章制度，形成覆蓋檔案收、管、用全過(guò)程的檔案管理規(guī)章制度體系，切實(shí)將檔案管理工作列入各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系。要建立健全對(duì)檔案工作的監(jiān)督考核及責(zé)任追究制度，切實(shí)將檔案工作納入日?？己朔秶?，逐步建立激勵(lì)與約束并重的檔案工作考核機(jī)制。

（三）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立分工明確的檔案工作責(zé)任體系

檔案工作人人有責(zé)，做好檔案工作不僅僅是檔案工作人員的職責(zé)，更需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好檔案工作的保障。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，主要負(fù)責(zé)同志要負(fù)總責(zé)，要明確本單位檔案工作的主管領(lǐng)導(dǎo)，建立定期研究制度，及時(shí)解決檔案管理工作中遇到的困難和問(wèn)題。要切實(shí)強(qiáng)化專、兼職檔案工作人員的崗位職責(zé)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案的特點(diǎn)，明確好各環(huán)節(jié)檔案管理責(zé)任，并抓好落實(shí)。通過(guò)制度建設(shè)，明確的責(zé)任分工，避免工作紕漏。

（四）加大資金投入，建設(shè)現(xiàn)代化智能館庫(kù)

館庫(kù)建設(shè)是檔案工作的基礎(chǔ)，也是一個(gè)單位對(duì)檔案工作管理重視程度及管理好壞的直接體現(xiàn)。當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革正在進(jìn)行，各級(jí)政府也在為政務(wù)服務(wù)提升開(kāi)展新一輪政務(wù)服務(wù)大廳的改擴(kuò)建工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用好當(dāng)前改革的大好形勢(shì)，將檔案館庫(kù)建設(shè)列入整體辦公規(guī)劃之中，超前謀劃，通過(guò)積極對(duì)上爭(zhēng)取，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的重視，爭(zhēng)取資金的支持，按照現(xiàn)代化智能化檔案館庫(kù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，按照能夠滿足未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的需求，從長(zhǎng)遠(yuǎn)謀劃，高起點(diǎn)高規(guī)格做好檔案館庫(kù)的規(guī)劃建設(shè)，為今后檔案工作管理水平提升奠定好基礎(chǔ)。

（五）加強(qiáng)信息化建設(shè)，用先進(jìn)技術(shù)發(fā)揮檔案管理作用

檔案信息化是檔案工作向現(xiàn)代化邁進(jìn)的必由之路，也是新形勢(shì)下社會(huì)發(fā)展對(duì)檔案工作的必然要求。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重視檔案工作信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息化管理意識(shí)，將當(dāng)前檔案管理的新知識(shí)、新技術(shù)、新模式充分運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)智慧收集、智慧管理、智慧監(jiān)督、智慧保護(hù)，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案管理規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化水平。充分利用信息化數(shù)據(jù)分析手段，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算檔案進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，監(jiān)督具體經(jīng)辦服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程，從而對(duì)手工結(jié)算工作進(jìn)行有效控制，進(jìn)而為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考支持。

（六）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，全面提升檔案工作人員素質(zhì)

檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)直接決定了檔案工作管理好壞，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)檔案專兼職工作人員的專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，徹底改變檔案工作人員知識(shí)結(jié)構(gòu)“老化”、思想認(rèn)識(shí)不到位等問(wèn)題。既要培訓(xùn)檔案管理的專業(yè)知識(shí)，也要培訓(xùn)檔案管理的先進(jìn)技術(shù)，還要培訓(xùn)相關(guān)檔案經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程。在培訓(xùn)形式上力求多樣化，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去的辦法，既要積極組織參加檔案主管部門的專業(yè)培訓(xùn)，也要積極加強(qiáng)與檔案主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)溝通。通過(guò)制定科學(xué)全面的培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)，通過(guò)有效的培訓(xùn)方式不斷提高檔案工作人員的工作能力和工作素養(yǎng)，從而培養(yǎng)出一流的檔案工作團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)檔案工作的有序性、創(chuàng)新性和科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)檔案管理的迅速發(fā)展。