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    經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效比較

    2018-03-24 06:05:07李雪黎魏武然
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:膀胱癌術(shù)式肌層

    李雪黎,魏武然,王 婷,陳 葉

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所,四川 成都 610041)

    非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)是膀胱癌的主要類型之一,其患者數(shù)占膀胱癌總發(fā)患者數(shù)的70%以上[1],積極有效的早期治療是延長生存時間、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是NMIBC治療的常見術(shù)式,具有無切口、可重復(fù)、恢復(fù)快等優(yōu)勢。但該術(shù)式在操作時需切碎腫瘤,難以保持腫瘤的完整性,不僅不符合“無瘤原則”,為術(shù)后復(fù)發(fā)提供條件,還可因破壞腫瘤層次為術(shù)后病理檢查工作造成困難[2],于醫(yī)師準(zhǔn)確診斷患者病情發(fā)展程度不利。隨著醫(yī)療技術(shù)的革新及醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代,新技術(shù)的引進(jìn)為NMIBC治療開辟新途徑。激光作為NMIBC治療的新思路,現(xiàn)已被初步證實(shí)安全、有效,對降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險、提高患者無瘤生存率具有積極影響[3]。本研究為探究經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(HOLBT)在NMIBC中的臨床應(yīng)用價值,回顧性分析88例行HOLBT或TURBT術(shù)式的NMIBC患者臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料2015年1月至2016年12月我院行HOLBT治療的40例NMIBC患者(研究組)和同期接受TURBT治療的48例NMIBC患者(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診,且符合《膀胱癌臨床診斷與治療指南》[4]中NMIBC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)證;③臨床資料完整;④腫瘤直徑≤2 cm且腫瘤數(shù)目≤3。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他原發(fā)性惡性腫瘤;②合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或精神疾病、意識障礙;③年齡不足18歲或超過75歲;④孕期或哺乳期婦女;⑤肌層浸潤性膀胱癌、盆腔轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或相關(guān)治療禁忌證。研究組男24例,女16例;年齡42~74歲[(62.3±3.7)歲];入組時腫瘤大小(1.6±0.5)cm;腫瘤數(shù)目:單發(fā)27例,多發(fā)13例。對照組男28例,女20例;年齡41~75歲[(62.5±3.6)歲];入組時腫瘤大小(1.7±0.4)cm;腫瘤數(shù)目:單發(fā)33例,多發(fā)15例。兩組患者基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

    1.2方法兩組患者均參考《膀胱癌臨床診斷與治療指南》[4]中相關(guān)要求及操作規(guī)范由同一醫(yī)師完成手術(shù)治療。其中對照組予以傳統(tǒng)TURBT方案:采用全身麻醉,取截石位,常規(guī)術(shù)前消毒鋪巾;經(jīng)尿道置入等離子電切鏡(英國佳樂),設(shè)置參數(shù)為電切功率200 W、電凝功率100 W;保持膀胱適度充盈,觀察了解腫瘤數(shù)目、位置、大小等信息;將袢狀點(diǎn)擊距腫瘤基底周邊20 mm處做電凝標(biāo)記,作為切除范圍;分次電切腫瘤及其周圍累及黏膜,沖洗器沖出切除的組織碎塊。研究組則予以HOLBT方案:采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,取截石位;經(jīng)尿道置入尿道膀胱鏡,生理鹽水持續(xù)性膀胱灌洗;觀察了解腫瘤數(shù)目、位置、大小等信息;設(shè)置參數(shù):鈥激光能量為1.2~2.2 J,頻率15~20 Hz,功率25~40 W;推進(jìn)式切割距腫瘤周圍1 cm處的膀胱黏膜,深達(dá)肌層,完整剜除腫瘤及周圍部分膀胱黏膜。兩組患者術(shù)后均行膀胱沖洗,術(shù)后1d內(nèi)予以30 mg注射用鹽酸吡柔比星(生產(chǎn)單位:浙江海正藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:10 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20045983)膀胱灌注治療。

    1.3預(yù)后標(biāo)志物檢測及評估標(biāo)準(zhǔn)[5]兩組患者術(shù)后1年時通過膀胱鏡活檢方式采集組織樣本復(fù)查,P53蛋白及ki-67蛋白表達(dá)情況均經(jīng)免疫組化法(S-P法)檢測,以腫瘤細(xì)胞胞核著色、陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%為陽性,反之為陰性。

    1.4觀察指標(biāo)回顧性分析兩組患者臨床資料,比較其圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、導(dǎo)尿管插管時間、總住院時間)、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)率,記錄其術(shù)后1年膀胱鏡活檢采集的樣本組織中相關(guān)腫瘤預(yù)后標(biāo)志物(P53蛋白、KI-67蛋白)表達(dá)情況。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);研究組導(dǎo)尿管插管時間、總住院時間均明顯低于對照組(P< 0.05),見表1。

    表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

    1)與對照組比較,P< 0.05.

    2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表2。

    表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

    2.3兩組患者術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較研究組術(shù)后1年間失聯(lián)2例,剩余38例有效病例復(fù)診;對照組術(shù)后1年間失聯(lián)3例,剩余45例有效病例復(fù)診。術(shù)后1年時,研究組P53蛋白、KI-67蛋白陰性率均明顯高于對照組(P< 0.05),見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較 [n(%)]

    1)與對照組比較,P< 0.05

    2.4兩組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率和無瘤生存率比較術(shù)后2年時,研究組失聯(lián)2例,對照組失聯(lián)4例。研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,無瘤生存率則明顯高于對照組(P< 0.05),見表4。

    表4 兩組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率及無瘤生存率比較 [n(%)]

    1)與對照組比較,P< 0.05

    3 討論

    隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,可供選擇的術(shù)式日益增多,為NMIBC患者獲得理想的治療效果及預(yù)后質(zhì)量提供條件。TURBT是臨床治療NMIBC的常見方式,其治療安全性及可行性已受到廣泛認(rèn)可,臨床操作技術(shù)及治療經(jīng)驗(yàn)也較為豐富。但相關(guān)研究仍指出,該術(shù)式難以完整切除腫瘤,可為腫瘤復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件[6],另外側(cè)壁腫瘤易因電刺激造成閉孔神經(jīng)反射,致大腿內(nèi)收肌群突發(fā)性、持續(xù)性痙攣性收縮[7],增加誤傷風(fēng)險,不利于手術(shù)順利進(jìn)行。對此,越來越多學(xué)者將研究重點(diǎn)向新型術(shù)式轉(zhuǎn)移,試圖利用現(xiàn)有的科技資源,尋求更多可行性的手術(shù)途徑,為更多NMIBC患者獲得理想的治療效果提供條件。

    激光是當(dāng)前治療NMIBC的一種新技術(shù),具有術(shù)程短、出血少、安全性高、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低等優(yōu)勢[8],現(xiàn)已被用于NMIBC的臨床治療中,受到廣泛關(guān)注。鈥激光是一種波長為2100 nm的激光,組織穿透淺,可在照射組織時瞬間達(dá)到高溫[9],將其用于腫瘤的切除治療中,能在距瘤灶1~2 mm處產(chǎn)生“電灼”樣效果達(dá)到切除或汽化腫瘤的目的。HOLBT作為一種以鈥激光為治療基礎(chǔ)的新型術(shù)式,能有效規(guī)避TURBT腫瘤切除術(shù)中誤傷風(fēng)險較高等弊端,于患者預(yù)后恢復(fù)效果的提高及病理檢測工作的順利開展有利。胡洋洋等[10]學(xué)者指出,HOLBT操作行強(qiáng),在汽化腫瘤的過程中釋放熱量極少且脈沖時間短,對局部神經(jīng)無刺激,術(shù)中因閉孔神經(jīng)反射、大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥而延誤手術(shù)時間的發(fā)生概率較小,臨床治療安全性更高。本研究并未發(fā)現(xiàn)采用兩種不同術(shù)式的患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面存在明顯差異,可能同入組樣本量偏少或醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富相關(guān),可擴(kuò)大樣本量后予以深入探究。另外,局部麻醉即可滿足HOLBT的需求,且該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短,對施術(shù)者的技術(shù)要求較低,基層醫(yī)院的醫(yī)師即可完成,對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置有利。

    臨床研究發(fā)現(xiàn),P53蛋白及KI-67蛋白均同NMIBC患者的預(yù)后關(guān)系密切,是反映患者預(yù)后情況的重要標(biāo)志物,在預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險及遠(yuǎn)期生存情況等方面具有較高價值[5]。其中P53是臨床公認(rèn)的抑癌基因,P53蛋白表達(dá)情況同膀胱癌的臨床分期、病理分級級預(yù)后均密切相關(guān)[11],過度表達(dá)常表示惡性度高、預(yù)后差[12],可起到警示作用。KI-67蛋白則是一種同細(xì)胞周期關(guān)系密切的增殖細(xì)胞核蛋白,其高表達(dá)能有效反映細(xì)胞增殖活躍程度,對腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移及患者預(yù)后恢復(fù)情況具有指導(dǎo)意義[12],同P53蛋白一樣可作為評估NMIBC患者預(yù)后的有效指標(biāo)。王愛香等[13]認(rèn)為,NMIBC癌灶組織中P53蛋白及KI-67蛋白表達(dá)缺失可反映受試者預(yù)后良好、遠(yuǎn)期無瘤存活機(jī)率高。本研究也就兩組患者預(yù)后相關(guān)標(biāo)志物檢測結(jié)果差異展開分析,術(shù)后1年復(fù)診膀胱活檢結(jié)果顯示:研究組P53蛋白、KI-67蛋白陰性率均明顯高于對照組;術(shù)后2年間,研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,表明研究組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組受試者,同吳心寬等[14]報(bào)道結(jié)論基本一致,證實(shí)HOLBT相較于傳統(tǒng)的TURBT術(shù)式,對改善NMIBC患者預(yù)后恢復(fù)效果具有積極意義,于其病情轉(zhuǎn)歸有利。

    除HOLBT的優(yōu)勢外,本研究還發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在以下弊端:其一,難以在解剖位置復(fù)雜的腫瘤灶中發(fā)揮作用,受激光直出特性的限制,HOLBT僅能在位于膀胱頸部、前壁及側(cè)壁的腫瘤中獲得理想療效,極大程度上限制其臨床適應(yīng)證范圍,難以廣泛推廣;其二,對腫瘤數(shù)目及大小要求較高,該術(shù)式適用于腫瘤灶直徑較小、數(shù)目較少的NMIBC患者,一旦癌灶過大或數(shù)目過多,不僅將延長手術(shù)時間、增加手術(shù)難度,切除的腫瘤即便完整剜除也無法從鏡鞘中完整取出,失去其保持腫瘤完整的優(yōu)勢,于術(shù)后病理檢查工作的順利開展不利,需引起重視。

    本研究雖取得一定成果,發(fā)現(xiàn)HOLBT在NMIBC的臨床治療中具有一定可行性及有效性,對降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險、提高術(shù)后病理分期準(zhǔn)確性等具有積極意義,但由于缺乏長期、大樣本、多中心、隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),故仍有部分結(jié)論存在深入探究空間,可擴(kuò)大樣本后將其作為重點(diǎn)研究對象予以深入分析,以此獲得更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)道結(jié)果。

    綜上所述,HOLBT在NMIBC的臨床治療中具有較高應(yīng)用價值,醫(yī)師可將該術(shù)式作為治療NMIBC的可行性途徑之一,為更多患者獲得理想的臨床療效及預(yù)后恢復(fù)效果提供條件。

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