加速康復(fù)外科在經(jīng)尿道前列腺電切圍術(shù)期的應(yīng)用與評價

莫 宏，楊 博，彭珠峰，董 強△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.麻醉手術(shù)中心，b.尿外科，四川 成都 610041)

加速康復(fù)外科(ERAS)是指利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)優(yōu)化術(shù)前準備、麻醉方案、手術(shù)操作、術(shù)后處理等措施減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達到縮短住院時間，提高患者滿意度，達到使患者快速康復(fù)和早日出院的目的[1，2]。ERAS由 Kehlet教授于1997 年首次提出[3]，2007年引入國內(nèi)[4]，目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科[5，6]，并取得良好臨床效果，泌尿外科涉及較少，且多為術(shù)后病房護理[7，8]。良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的疾病，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍是BPH外科手術(shù)治療的金標準，隨著老齡化社會的到來，如何減少TURP術(shù)后患者不適，促進患者術(shù)后快速康復(fù)一直是臨床治療所探求的。本研究通過將加速康復(fù)外科理念及治療方案應(yīng)用于TURP圍術(shù)期治療與護理中，探討其可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料四川大學(xué)華西醫(yī)院2017年1～10月確診為BPH的患者，均符合BPH診斷標準[9]，擬擇期行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)治療，患者對治療知情同意。排除標準：合并前列腺腫瘤、膀胱腫瘤、尿道疾病的患者。按隨機數(shù)字表法分為ERAS組和常規(guī)組各44例，ERAS組年齡(71.2±8.8)歲，合并膀胱結(jié)石2例、糖尿病8例；常規(guī)組年齡(72.3±8.5)歲，合并膀胱結(jié)石5例、糖尿病6例、高血壓3例，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2方法兩組均由同一術(shù)者及同一治療組在全身麻醉下完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療護理措施如下。

1.2.1術(shù)前準備 ERAS組：①術(shù)前宣教，使患者初步了解手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)過程，提高對自身疾病認知，消除患者恐懼心理，進行有針對性心理輔導(dǎo)；②術(shù)前禁飲禁食：術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時禁飲；③術(shù)前常規(guī)口服5α還原酶抑制劑；④積極預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：術(shù)前戒煙至少2周、術(shù)前常規(guī)評估患者肺功能，術(shù)前護士主動指導(dǎo)患者家屬為患者拍背的正確方法，指導(dǎo)患者掌握有效排痰的方法；⑤嚴格執(zhí)行術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素。常規(guī)組患者按全麻手術(shù)常規(guī)方法行術(shù)前準備包括常規(guī)術(shù)前宣教，術(shù)前一日晚22：00患者行禁飲禁食及術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素等。

1.2.2麻醉管理 全麻采用起效快、持續(xù)時間短、術(shù)后蘇醒迅速平穩(wěn)且不良反應(yīng)少的丙泊酚行靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中鎮(zhèn)痛使用起效快，鎮(zhèn)痛時間長及不良反應(yīng)少的舒芬太尼。術(shù)中輸液治療以患者需求為導(dǎo)向，合理控制輸液速度及輸液總量。

1.2.3術(shù)中治療與護理 ERAS組：①手術(shù)操作仔細、動作輕柔、減少不必要創(chuàng)傷和止血；②外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)室護士三方人員密切協(xié)作，縮短因術(shù)前準備不完善、麻醉及手術(shù)物品等準備不充分引起的手術(shù)時間延長；③積極預(yù)防術(shù)中低體溫：主要包括嚴格控制手術(shù)間溫度為22～25 ℃、術(shù)中常規(guī)使用充氣式加溫儀行患者術(shù)中保暖以及術(shù)中使用加溫沖洗液等；④安置型號更小的三腔尿管，尿管型號為F20。常規(guī)組術(shù)中不強調(diào)室溫控制，不常規(guī)使用充氣式加溫儀保暖，不強調(diào)一定使用加溫沖洗液，術(shù)后常規(guī)留置F22三腔尿管。

表1 兩組一般資料比較

1.2.4術(shù)后治療與管理 ERAS組：①視病情，若患者術(shù)后無惡心、嘔吐等胃腸道不適，術(shù)后2小時即可進少量流質(zhì)飲食；②術(shù)后全麻完全清醒即鼓勵患者行翻身及床上活動，觀察膀胱沖洗液清亮即考慮盡早停膀胱沖洗、早期拔除尿管，膀胱沖洗停止后即鼓勵患者下床活動；③積極預(yù)防術(shù)后疼痛與不適：術(shù)后常規(guī)予α受體阻滯劑和選擇性COX2抑制劑；④術(shù)后常規(guī)口服5α還原酶抑制劑，減少術(shù)后出血：⑤術(shù)后行心理護理及健康指導(dǎo)，提前告知患者可能出現(xiàn)的不適，并指導(dǎo)患者行術(shù)后盆底功能鍛煉。常規(guī)組按全麻術(shù)后患者護理常規(guī)進行。術(shù)后6小時后視患者情況開始流質(zhì)飲食，術(shù)后膀胱沖洗直至沖洗液完全清亮才停沖洗，不常規(guī)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，停膀胱沖洗后患者視自身情況下床活動。

1.3觀察指標①術(shù)后主要臨床指標：不良反應(yīng)情況、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后抗生素使用時間、總住院時間及術(shù)后住院時間。②住院費用：住院總費用、術(shù)后住院費用及術(shù)后住院費用中床位費、護理費、住院治療費、西藥費、膀胱沖洗液費用、膀胱沖洗總費用，其中本研究患者膀胱沖洗總費用包含術(shù)后膀胱沖洗液的費用、沖洗裝置的費用、持續(xù)膀胱沖洗治療護理費用、尿袋及導(dǎo)尿管護理費用等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比描述，兩組比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后主要臨床指標比較術(shù)后并發(fā)癥情況：ERAS組發(fā)熱2例、尿潴留4例、術(shù)后出血0例；常規(guī)組發(fā)熱2例、尿潴留4例、術(shù)后出血2例，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。ERAS組術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、抗生素使用時間、術(shù)后住院時間以及總住院時間均明顯短于常規(guī)組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后主要臨床指標比較

2.2住院費用情況ERAS組術(shù)后住院費用低于常規(guī)組(P< 0.05)，但住院總費用兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。ERAS組床位費、護理費、住院治療費、術(shù)后抗生素使用費用、膀胱沖洗液費用及膀胱沖洗總費用均低于常規(guī)組(P< 0.05)，術(shù)后西藥費用兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

3 討論

加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容是微創(chuàng)外科技術(shù)，而微創(chuàng)外科基礎(chǔ)上的快速康復(fù)模式將很大程度上減少患者身體、心理及精神上的創(chuàng)傷，更加符合“生物 - 心理 -社會”這一現(xiàn)代醫(yī)療模式[10]。我院BPH門診患者自2009年以來呈逐步上升的趨勢，TURP手術(shù)量近年來一直處于飽和狀態(tài)，將加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的臨床治療護理措施應(yīng)用于手術(shù)患者圍術(shù)期，將有助于緩解患者及醫(yī)療機構(gòu)治療的壓力。

表3 患者住院費用比較

表4 患者平均術(shù)后住院費用主要類別情況比較(元)

ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前準備階段即開展針對性心理輔導(dǎo)及疾病相關(guān)知識宣教可緩解或消除對手術(shù)及治療的焦慮心理，提高其術(shù)后遵醫(yī)囑護囑依從性，從被動接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c治療護理。ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)前營養(yǎng)支持措施即縮短術(shù)前禁飲禁食時間可避免長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)[11]，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中改進手術(shù)操作，優(yōu)化手術(shù)配合流程，有利于減少術(shù)中不必要創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間，以減輕術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，整個術(shù)中嚴格實施的保溫措施，有助于減少機體額外耗能，減少或避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，研究表明[12]術(shù)中低體溫可增加術(shù)后切口感染、增加術(shù)中術(shù)后心腦血管疾病發(fā)生率，而且失溫、復(fù)溫過程可能會導(dǎo)致機體缺血再灌注損傷。

本研究中ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)后治療與護理中的核心內(nèi)容為術(shù)后積極鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進食及早期下床活動三大內(nèi)容，其中ERAS組通過留置型號更小的導(dǎo)尿管、并視沖洗情況盡早停膀胱沖洗及盡早拔出導(dǎo)尿管等措施緩解男性患者因留置尿管引起的尿道疼痛等不適，此外，術(shù)后常規(guī)給予α受體阻滯劑、選擇性COX2抑制劑等口服藥物治療以緩解膀胱痙攣帶來的疼痛不適，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用5α還原酶抑制劑將有利于減少術(shù)后創(chuàng)面出血。ERAS組術(shù)后全麻完全清醒即術(shù)后2 h，患者無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)時患者就可飲水及進食少量流質(zhì)飲食，有研究證實[13]術(shù)后早期進食有利于保護胃腸黏膜屏障功能，促進胃腸功能恢復(fù)，提高機體免疫力。而鼓勵患者術(shù)后早期下床活動的做法旨在降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，此外早期活動還可增加腸蠕動，利于患者胃腸功能的恢復(fù)。

總之，加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者圍術(shù)期治療與護理措施可通過縮短患者術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及術(shù)后住院時間，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，實現(xiàn)患者快速康復(fù)，同時還通過縮短術(shù)后住院時間及膀胱沖洗時間等明顯減少了患者術(shù)后住院費用。

[1] Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery[J].Br J Surg，2005，9(2)：3-4.

[2] Kehlet H.Future perspective and research initiatives in fast track Surgery[J].Arch Surg，2006，391，(5)：495-498.

[3] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophys-iology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78(5)：606-617.

[4] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27(2)：131-133.

[5] 馮金華，李立，汪曉東，等.加速康復(fù)外科對結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)及細胞免疫功能影響的隨機對照研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，47(1)：131-134.

[6] 伏潔，王琛，樊勇.快速康復(fù)模式在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17(10)：899-901.

[7] 唱榮艷，陳蘆斌，周花.腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)圍手術(shù)期的快速康復(fù)護理[J].中國微創(chuàng)科雜志2016，16(1)：38-41.

[8] 劉愛香，畢東軍，張美玲.快速康復(fù)外科理念在膀胱腫瘤電切術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜志雜志，2016，12(23)：367-374.

[9] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[10]Reurings JC，Spanjersberg WR，Oostvogel HJ，et al.A prospectivecohort study to investigate cost-minimisation of traditional open，Open fast track recovery and laparoscopic fast track multimodalmanagement for surgical patients with colon carcinomas (TAPAS study) [J].BMC Surg，2010，10：18.

[11]中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識[J].中華外科雜志，2016，54(6)：413-418.

[12]Book M，MUller J，Bach A，el a1.Effect of preinduction and intraop erative waming during major laparotomy[J].Br J Anaesth，1998，80(2)：159-163.

[13]洪合，潘明新，高毅，等.快速康復(fù)外科在肝切除患者的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2015，21(2)：134-137.