中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤臨床影像學(xué)與病理學(xué)分析

鄭眉光 卞麗娟 劉正豪 邱儒彬 鄧躍飛

孤立性纖維性腫瘤 （solitary fibrous tumors,SFTs）是一種罕見(jiàn)的梭形細(xì)胞間葉性腫瘤，由KLEMPERER于1931年首次報(bào)道[1]。到目前為止，已經(jīng)報(bào)告約2000例,起源于胸膜外部位和軟組織，包括鼻、口腔、咽、會(huì)厭、唾液腺、甲狀腺、乳腺、腎臟和膀胱[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維性腫瘤最早由CARNEIRO在1996年報(bào)道[3],隨后陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道，但大宗病例報(bào)道少見(jiàn)。由于病例的局限性和散發(fā)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT常被誤診為腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤。為提高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT的認(rèn)識(shí)，減少誤診以改善療效，本文回顧分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2013年8月至2020年8月經(jīng)病理證實(shí)的20例SFT，對(duì)其臨床影像學(xué)和病理學(xué)進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為孤立性纖維性腫瘤和/或血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytomas，HPC）、血管周細(xì)胞瘤；②腫瘤來(lái)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括顱內(nèi)或椎管。排除臨床資料不完整病例。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤位置、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、切除范圍、腫瘤基底起源、病理組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征以及隨訪資料。所有病例行核磁共振T1加權(quán)、T2加權(quán)以及T1加權(quán)增強(qiáng)掃描，部分病例進(jìn)行了CT檢查。由兩位擅長(zhǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷的放射科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估病變影像學(xué)特征。手術(shù)標(biāo)本均用10%福爾馬林固定和石蠟包埋，常規(guī)切片，行病理學(xué)檢查以明確診斷。2016年以前的標(biāo)本根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類加做免疫組化。對(duì)所有腫瘤標(biāo)本組織形態(tài)學(xué)及免疫組化進(jìn)行二次診斷，不符合SFT診斷標(biāo)準(zhǔn)者予修正診斷。1級(jí)腫瘤是以前稱為良性SFT的腫瘤；2級(jí)腫瘤是以前稱為良性HPC的腫瘤；3級(jí)腫瘤，以前稱為間變性HPC，診斷依據(jù)是每10個(gè)高倍視野（HPF）有5個(gè)或更多的核分裂、細(xì)胞增生和壞死，通過(guò)檢測(cè)10個(gè)HPF計(jì)數(shù)有絲分裂，每種腫瘤3次，并測(cè)定每10個(gè)HPF的平均數(shù)[4-5]。Ki-67表達(dá)陽(yáng)性以定量方式進(jìn)行評(píng)估，并以腫瘤細(xì)胞總數(shù)中細(xì)胞染色陽(yáng)性的百分比表示。STAT6定位在細(xì)胞核，內(nèi)對(duì)照為血管內(nèi)皮細(xì)胞，腫瘤核表達(dá)為陽(yáng)性，核陰性或僅胞漿陽(yáng)性均為陰性表達(dá)。其他標(biāo)記物的免疫組織化學(xué)結(jié)果分為陽(yáng)性（+）或陰性（-）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 在本中心病理系統(tǒng)查詢2013年8月～2020年8月中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共2216例，其中診斷為孤立性纖維性腫瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、血管周細(xì)胞瘤21例，復(fù)習(xí)組織形態(tài)及免疫組化表型，其中1例修正診斷為纖維型腦膜瘤，予排除，共納入20例。其中男8例，女12例，年齡15～68歲，平均（46±13）歲。腫瘤位于顱內(nèi)16例，椎管4例。所有腫瘤均為原發(fā)，其中2例因腫瘤復(fù)發(fā)多次手術(shù)。除1例是由于車禍檢查意外發(fā)現(xiàn)的腫瘤外，其余患者都出現(xiàn)一定的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭疼、頭暈、視物模糊、肢體乏力或感覺(jué)障礙等。本組均行手術(shù)切除，術(shù)后隨訪10～75個(gè)月，17例全切除者效果良好，無(wú)復(fù)發(fā)征象；3例未全切除，均為2～3級(jí)腫瘤，出現(xiàn)不同程度的進(jìn)展，其中2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)椎管內(nèi)種植。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 核磁共振顯示所有腫瘤呈腫塊效應(yīng)，腫瘤部位異常信號(hào)或信號(hào)不均勻，1例腫瘤T1WI信號(hào)稍高，2例腫瘤T1WI等信號(hào)，其余腫瘤（17例）均為T(mén)1WI以稍低信號(hào)為主，其內(nèi)可見(jiàn)片狀低信號(hào)及小片狀稍高信號(hào)影。所有腫瘤在T2WI上表現(xiàn)為不均勻信號(hào)，顱內(nèi)腫瘤大多數(shù)信號(hào)稍高或呈高信號(hào)，只有4例腫瘤T2WI以等信號(hào)為主，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)條片狀高信號(hào)影。T1加權(quán)增強(qiáng)掃描顯示所有實(shí)性部分腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小片狀不強(qiáng)化區(qū)。腫瘤邊界清楚，病灶周圍腦組織可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2水腫區(qū)（圖1）。在16例顱內(nèi)腫瘤中，侵犯靜脈竇7例，骨質(zhì)破壞7例，瘤周腦組織水腫11例，瘤內(nèi)血管流空影9例，囊性變3例，腦膜尾征3例，骨質(zhì)增生1例。13例患者術(shù)前行CT檢查，腫瘤均未見(jiàn)有鈣化表現(xiàn)。

圖1 1例68歲女性患者核磁共振影像 A.T2加權(quán)顯示腫瘤呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)小片狀高信號(hào)，瘤周腦組織少許斑片狀水腫（紅色箭頭），瘤內(nèi)及瘤周見(jiàn)低信號(hào)血管流空影（黃色箭頭）；B.T1加權(quán)顯示腫瘤呈低信號(hào)；C～E.T1加權(quán)增強(qiáng)掃描顯示腫瘤均勻明顯強(qiáng)化，邊界相對(duì)清楚，和硬腦膜關(guān)系密切（黃色箭頭），未見(jiàn)明顯腦膜尾征；F.顯示腫瘤侵犯靜脈竇，左側(cè)部分橫竇連續(xù)性中斷（紅色箭頭）。

2.3 病理學(xué)結(jié)果 腫物結(jié)節(jié)狀，直徑2～7 cm，常具有完整包膜，表面光滑。切面實(shí)性，均質(zhì)，灰白色或灰紅色，質(zhì)軟至質(zhì)中。部分惡性腫瘤可見(jiàn)出血及壞死。所有病例組織切片染色顯示為梭形細(xì)胞，胞漿豐富、紅染，細(xì)胞呈束狀、席紋狀排列，間質(zhì)見(jiàn)大小不等的裂隙狀血管結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核梭形或卵圓形，空泡狀，核分裂象各異（圖2）。腫瘤細(xì)胞排列疏松或密集，部分低級(jí)別病例瘤細(xì)胞排列可較密集，易誤診為高級(jí)別腫瘤。高級(jí)別惡性腫瘤則顯示細(xì)胞明顯異型性，核分裂象增多，壞死可見(jiàn)。本組病例根據(jù)組織學(xué)診斷SFT 1級(jí)11例，2級(jí)5例，3級(jí)4例。

受檢腫瘤均表達(dá) STAT6 （20/20）（圖 2D）。Bcl-2（16/16）、CD99（8/8）和 Vimentin（13/13）在檢測(cè)腫瘤中均陽(yáng)性表達(dá)，CD34陽(yáng)性表達(dá)率18/19，Ki-67指數(shù)3%～55%，而EMA、S-100、PR陽(yáng)性表達(dá)率分別為 4/16、6/17、、7/15。GFAP、SOX10 和CK均無(wú)表達(dá)。

圖2 組織病理及免疫組化表現(xiàn) A.腫瘤大體檢查，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)軟至質(zhì)中，包膜較完整；B、C.組織學(xué)檢查（H-E染色）顯示膠原背景下的梭形細(xì)胞瘤，細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)過(guò)度的有絲分裂活動(dòng)、細(xì)胞密度高或壞死，間質(zhì)可見(jiàn)鹿角狀分支血管；D.免疫組織化學(xué)染色，顯示腫瘤細(xì)胞STAT6彌漫核陽(yáng)性。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)以硬腦膜為基礎(chǔ)的腫瘤[4]。顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤通常表現(xiàn)為明顯的硬膜起源，易被誤診為腦膜瘤；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非硬腦膜為基礎(chǔ)的孤立性纖維性腫瘤罕見(jiàn)[6]。顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤主要的鑒別診斷包括成纖維細(xì)胞性腦膜瘤和腦膜血管外皮細(xì)胞瘤[7-8]，免疫組化結(jié)果對(duì)鑒別診斷有很大幫助。

大多數(shù)孤立性纖維性腫瘤發(fā)生在成年期 （21～67歲），有報(bào)道認(rèn)為發(fā)病率無(wú)明顯性別差異[9-10]，另有報(bào)道[11]則認(rèn)為男性發(fā)病率更高。我們的病例中，發(fā)病年齡（15～68歲，平均46歲）與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但女性發(fā)病率更高，可能與樣本量少有關(guān)。本組臨床癥狀多數(shù)以頭痛、頭暈為主，也有視覺(jué)模糊或單側(cè)肢體乏力的癥狀,和文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

大多數(shù)孤立性纖維性腫瘤在影像學(xué)診斷上常被誤診為腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤。隨著對(duì)該腫瘤關(guān)注度和認(rèn)識(shí)的提高，逐漸有影像學(xué)研究報(bào)道孤立性纖維性腫瘤的影像學(xué)特征[6,11,12]。在磁共振成像上，孤立性纖維性腫瘤在T1加權(quán)像上通常與正常腦實(shí)質(zhì)呈等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈等至高信號(hào)，靜脈注射釓后呈強(qiáng)而均勻的增強(qiáng)。此外，腦膜瘤中典型的“硬腦膜尾征”通常不存在[6]，本組20例中僅有3例存在腦膜尾征。值得注意的是，本組顱內(nèi)病例中瘤周腦組織水腫（11/16）、骨質(zhì)破壞（7/16）、靜脈竇受侵（7/16）和瘤內(nèi)血管流空（9/16）的發(fā)生率均較良性腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤更高，提示孤立性纖維性腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，可作為影像學(xué)的鑒別特征。

SFT通常是邊界清楚的包裹性病變，類似于腦膜瘤、血管外皮細(xì)胞瘤或神經(jīng)鞘瘤。組織學(xué)上，SFT呈梭形細(xì)胞，胞漿嗜酸細(xì)胞稀少，呈短束狀、片狀、條狀或不規(guī)則排列，通常稱為“無(wú)模式”。纖細(xì)的平行膠原帶位于梭形細(xì)胞和鹿角狀血管外皮細(xì)胞瘤之間模式經(jīng)常出現(xiàn)[13-14]。SFT的統(tǒng)一特征仍然是梭形細(xì)胞對(duì) STAT6、CD34、CD99、Bcl-2 和波形蛋白的強(qiáng)烈反應(yīng)性，以及它們對(duì)S100蛋白、EMA和肌肉標(biāo)記物的陰性染色[15-17]。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，CD34在SFT/HPC中的表達(dá)率為73%（16/26），各分級(jí)間無(wú)顯著性差異，且明顯高于腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤；Bcl-2在各種腫瘤中均有表達(dá)，在SFT/HPC中的表達(dá)率為80%（19/23），略高于神經(jīng)鞘瘤75%。本組病例中CD34陽(yáng)性表達(dá)率為 94.7%（18/19），Bcl-2 陽(yáng)性表達(dá)率為 100%（15/15），顯示較高的敏感性，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。EMA在腦膜瘤中廣泛表達(dá)，是一種有用的初診診斷標(biāo)志物，類似地，PR在腦膜瘤中的陽(yáng)性率高于SFT/HPC和神經(jīng)鞘瘤[8]。SOX10在施旺細(xì)胞和黑色素細(xì)胞起源的腫瘤中特異性表達(dá)，在SFT/HPC和腦膜瘤中均無(wú)表達(dá)，是鑒別神經(jīng)鞘瘤和SFT/HPC的最敏感和特異的標(biāo)志物。本組病例中EMA、SOX10的陽(yáng)性率分別為23.5%、0，和文獻(xiàn)報(bào)告一致，PR陽(yáng)性率43%，高于報(bào)告。

傳統(tǒng)上，免疫組織化學(xué)標(biāo)記物如CD34、CD99和Bcl-2用于檢測(cè)腫瘤，但沒(méi)有一種足夠敏感或特異性來(lái)區(qū)分這些腫瘤類型。STAT6是一種非常敏感和特異的SFT標(biāo)記物。大多數(shù)SFT在NAB2-STAT6融合基因的12q13位點(diǎn)上存在基因組倒置，這導(dǎo)致了STAT6核表達(dá)，可以通過(guò)免疫組化檢測(cè)。STAT6的強(qiáng)核表達(dá)見(jiàn)于95%以上的SFT，而低水平的細(xì)胞質(zhì)和核表達(dá)通常見(jiàn)于其他間質(zhì)腫瘤[18-19]。我們的病例所有檢測(cè)樣本STAT6均為陽(yáng)性表達(dá)，也證實(shí)這點(diǎn)。因此，高度推薦檢測(cè)STAT6核表達(dá)或NAB2-STAT6融合來(lái)確診SFT，陰性結(jié)果應(yīng)考慮其他診斷可能。

綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤是一種以硬腦膜為基礎(chǔ)的腫瘤。腦膜尾征少見(jiàn)、瘤周水腫發(fā)生率高、靜脈竇和顱骨侵襲率高是其影像 學(xué) 特 征，STAT-6、Bcl-2、CD99、Vimentin 和CD34高陽(yáng)性表達(dá)率是其病理學(xué)特征，結(jié)合影像和免疫組化有助于提高其診斷效率，STAT6的強(qiáng)核表達(dá)是其與其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤鑒別的主要指標(biāo)。由于樣本量有限，本研究結(jié)果有一定局限性，下一步擬聯(lián)合其他單位擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，以期提高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤的認(rèn)識(shí)。