神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)幕下小腦上入路在腦深部病變手術(shù)中的初步應(yīng)用☆

顏小榮 陳嘉芳 江常震 王晨陽(yáng) 游鴻海 林章雅

幕下小腦上入路是利用小腦與天幕之間的自然間隙來(lái)處理松果體區(qū)、第三腦室后部、腦干背側(cè)、小腦上蚓部等部位病變[1-3]。由于所在位置神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得手術(shù)面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)顯微鏡下采用幕下小腦上入路時(shí)，由于深部區(qū)域光照不足以及小腦和周?chē)Y(jié)構(gòu)遮擋，使得術(shù)區(qū)顯露效果欠佳。因此臨床上采用該入路時(shí)多取坐位手術(shù)，使小腦天然下墜，以獲得更大的顯露空間。同時(shí)也讓術(shù)者的體位更為自然，增加手術(shù)的便利性[1]。然而，坐位手術(shù)亦存在發(fā)生靜脈氣栓，張力性氣顱等危險(xiǎn)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1，4]。近年，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，其廣角顯示及抵近觀察的特點(diǎn)，為手術(shù)治療大腦深部病變帶來(lái)新的思路?；仡?017年6月至2020年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科采用神經(jīng)內(nèi)鏡下幕下小腦上入路手術(shù)治療的松果體區(qū)、腦干背側(cè)、小腦上蚓部等深部病變19例資料，分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)幕下小腦上入路行外科干預(yù)的患者，病變部位包括松果體區(qū)，小腦上蚓部，中腦橋腦背側(cè)，顳葉內(nèi)側(cè)面（近松果體區(qū)）以及直竇區(qū)（近松果體區(qū)）。排除臨床資料不完整患者。共納入19例患者。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料以及病理，隨訪等臨床資料，根據(jù)主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)術(shù)中確認(rèn)及術(shù)后CT或MRI的復(fù)查情況來(lái)判斷病灶的切除程度。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻，3/4俯臥位，頭高位約15°，下頜稍內(nèi)收，Mayfield三釘頭架固定，根據(jù)術(shù)前病灶位置及其邊緣與皮層距離，選取跨竇正中，旁正中或極外側(cè)直線形切口，平均長(zhǎng)約8～10 cm，常規(guī)消毒，依次切開(kāi)枕部頭皮、肌肉，頭皮夾壓迫止血。暴露枕骨，此時(shí)應(yīng)注意正中切口應(yīng)暴露竇匯及兩側(cè)橫竇，旁正中和極外側(cè)切口亦應(yīng)顯露至橫竇。于橫竇位置鉆孔，銑刀鋸開(kāi)平均直徑約3～4 cm的骨瓣，暴露橫竇邊緣，懸吊硬膜于骨窗緣，弧形剪開(kāi)硬腦膜，緩慢釋放小腦延髓池腦脊液使腦組織回縮良好。安裝固定臂，連接神經(jīng)內(nèi)鏡（0°/30°鏡，直徑 4 mm，長(zhǎng) 18 cm，德國(guó) Karl Storz公司），沿小腦幕下小腦間隙進(jìn)入，電凝處理引流的天幕橋靜脈，顯露過(guò)程以棉片隔離保護(hù)小腦組織及Galen靜脈復(fù)合體。病灶切除一般遵循先行瘤內(nèi)減壓后仔細(xì)分離病灶與周?chē)芗澳X組織的粘連界面，然后再進(jìn)一步行分塊切除的原則。對(duì)于實(shí)體血管母細(xì)胞瘤則應(yīng)先盡量離斷其供血?jiǎng)用}后再行瘤體切除。由于該部位存在重要引流靜脈及深部腦組織供血?jiǎng)用}，止血時(shí)除動(dòng)脈以電凝止血確認(rèn)外，靜脈出血多以止血紗及明膠海綿局部壓迫即可完成。術(shù)腔徹底止血后，生理鹽水沖洗術(shù)腔，確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，止血紗貼敷創(chuàng)面，人工腦膜減張嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜，回納骨瓣并固定，縫合枕部肌群及肌筋膜層、皮下及皮膚層。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組男10例，女9例，年齡16～72歲，平均（43±19）歲。其中松果體區(qū)腫瘤 6 例，小腦上蚓部占位病變7例，主體腫瘤位于顳葉內(nèi)側(cè)的顱內(nèi)多發(fā)占位病變1例，中腦腦橋背側(cè)區(qū)域海綿狀血管瘤2例，四疊體池區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫2例，直竇天幕腦膜瘤1例。術(shù)前均行顱腦MRI等影像學(xué)檢查并排除手術(shù)禁忌，7例術(shù)前合并腦積水，對(duì)其中5例行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostom,ETV），2 例行經(jīng)額側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 術(shù)中19例患者均獲得了良好的病灶顯露。病理結(jié)果顯示血管畸形5例，生殖細(xì)胞瘤3例，血管母細(xì)胞瘤3例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，皮樣囊腫1例，松果體細(xì)胞瘤1例，淋巴瘤1例，膠質(zhì)瘤1例，腦膜瘤1例，膿腫1例。生殖細(xì)胞瘤及淋巴瘤患者術(shù)后行全切除/次全切除后，根據(jù)病理分型行放化療；血管畸形、血管母細(xì)胞瘤、松果體細(xì)胞瘤及皮樣囊腫術(shù)后MRI復(fù)查顯示病變獲得全切除；2例蛛網(wǎng)膜囊腫行內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)。1例顱內(nèi)多發(fā)病變，主體病灶位于顳葉內(nèi)側(cè)面近松果體區(qū)，故采取切除顳葉內(nèi)側(cè)面病灶進(jìn)行活檢，術(shù)后病理提示“高級(jí)別膠質(zhì)瘤”，予行放化療。1例腦膿腫病變位于小腦上部，行膿腫減壓加部分囊壁切除，術(shù)后予抗生素治療后治愈。1例直竇區(qū)腦膜瘤行部分切除后行放射治療。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 松果體區(qū)腫瘤患者臨床資料及手術(shù)過(guò)程展示 A.術(shù)前T1矢狀位增強(qiáng)；B.術(shù)前T1冠狀位增強(qiáng)提示松果體腫物，主體居中；C.術(shù)前采用3/4俯臥位的正中切口；D.術(shù)后T1矢狀位增強(qiáng)；E.術(shù)后T1冠狀位增強(qiáng)；F.病理提示松果體細(xì)胞瘤（免疫組化染色）。

圖2 腦干海綿狀血管畸形患者臨床資料及手術(shù)過(guò)程展示 A.術(shù)前T1軸位增強(qiáng)；B.術(shù)前T1矢狀位增強(qiáng)；C.術(shù)前導(dǎo)航圖；D.術(shù)后T1軸位增強(qiáng)；E.術(shù)后T1矢狀位增強(qiáng)；F.病理提示海綿狀血管瘤（免疫組化染色）。

圖3 小腦囊性血管母細(xì)胞瘤患者臨床資料及手術(shù)過(guò)程展示 A.術(shù)前T1軸位增強(qiáng)；B.術(shù)前T1矢狀位增強(qiáng)提示右側(cè)小腦半球囊性占位；C.術(shù)前采用3/4俯臥位的右側(cè)旁正中切口；D.術(shù)后T1軸位增強(qiáng)；E.術(shù)后T1矢狀位增強(qiáng)；F.病理診斷血管母細(xì)胞瘤（免疫組化染色）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 1例術(shù)后并發(fā)肺部感染、1例術(shù)后顱內(nèi)感染，予抗感染治療好轉(zhuǎn)出院。19例患者隨訪（22±10）個(gè)月。膠質(zhì)瘤患者行輔助放化療后，目前腫瘤較前縮??；生殖細(xì)胞瘤及淋巴瘤患者術(shù)后放化療，目前腫瘤控制良好，腦膜瘤患者術(shù)后放療，近期腫瘤體積未增大。其余良性病變患者均恢復(fù)良好，可工作或上學(xué)。

3 討論

松果體區(qū)及三腦室后部由于毗鄰Galen靜脈等及其屬支、四疊體等重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使得該區(qū)域的手術(shù)操作極具挑戰(zhàn)性。對(duì)于該區(qū)域病變的手術(shù)入路，常見(jiàn)的有經(jīng)幕下小腦上入路及枕下經(jīng)幕入路等[5,6]。幕下小腦上入路主要適用于病變主體位于小腦幕緣水平以下，Galen靜脈復(fù)合體下方的病灶。該入路通過(guò)小腦與天幕之間的自然間隙到達(dá)松果體區(qū)和第三腦室后部。為方便顯露及術(shù)者操作，傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)應(yīng)用該入路時(shí)常采用坐位，但患者坐位時(shí)有發(fā)生肺動(dòng)脈氣體栓塞、顱內(nèi)積氣和硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)，且麻醉要求較高，術(shù)者操作舒適度欠佳[7-8]。我們的手術(shù)病例均采用3/4俯臥位內(nèi)鏡下操作，不僅可以避免采用坐位手術(shù)時(shí)所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且方便術(shù)者操作。在本組6例松果體腫瘤的患者中，3例采取后正中入路，3例采用旁正中入路。我們的體會(huì)：①選擇正中或者旁正中切口應(yīng)根據(jù)病灶主體位置 （位于中央或偏一側(cè)）及其外緣與皮層距離來(lái)確定；②相對(duì)于正中入路，旁正中切口入路遇到的引流靜脈較少[9-10]，操作便利性較強(qiáng)；③進(jìn)入手術(shù)區(qū)域后，應(yīng)充分松解四疊體池后壁的蛛網(wǎng)膜以使小腦充分下墜，方便暴露腫瘤。隨后利用內(nèi)鏡多角度視野充分辨識(shí)腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，分離腫瘤與周?chē)芗澳X組織界面后全切除腫瘤。

腦干區(qū)域位置深在，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。腦干區(qū)病變常見(jiàn)手術(shù)入路有顳下入路、幕下小腦上入路以及枕下正中入路等[11]。本組2例海綿狀血管瘤患者的病變位于腦橋、中腦背側(cè)。根據(jù)術(shù)前影像，我們發(fā)現(xiàn)病灶距離中腦外側(cè)溝這一腦干手術(shù)相對(duì)安全區(qū)近[12]，可采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上極外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。在充分釋放腦脊液，小腦退縮滿意情況下，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)進(jìn)入術(shù)區(qū)并確認(rèn)病灶位置后，切開(kāi)中腦外側(cè)溝皮層即見(jiàn)病灶；利用內(nèi)鏡抵近觀察并多角度變換優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行直視下病灶切除，而不必過(guò)度牽拉腦干?；颊咝g(shù)后無(wú)明顯新發(fā)神經(jīng)功能損傷，預(yù)后良好，但因例數(shù)較少，今后仍需大宗病例進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性及有效性。

本組7例小腦病變，病灶邊界均位于小腦半球上部的淺表部位，確認(rèn)病灶位置后找到皮層較薄處切開(kāi)小腦，即可見(jiàn)病灶。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于囊性血管母細(xì)胞瘤，只需切開(kāi)小部分皮層后即可釋放囊液，利用小腦回縮后的空間，在內(nèi)鏡下探查囊腔全貌，找到瘤結(jié)節(jié)并將其切除，避免為了暴露結(jié)節(jié)而增加切除小腦或牽拉腦組織的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于實(shí)體性腫瘤，則可通過(guò)變換內(nèi)鏡照射的角度，發(fā)現(xiàn)并切除兩側(cè)甚至部分腹側(cè)的供血?jiǎng)用}從而離斷瘤體血供，這一優(yōu)勢(shì)在切除實(shí)體血管母細(xì)胞瘤時(shí)顯得更為重要[13-14]。

本組1例直竇區(qū)腦膜瘤，結(jié)合顱腦CTA/CTV及MR評(píng)估腫瘤的血供關(guān)系發(fā)現(xiàn)病灶位于松果體區(qū)后下方壓迫小腦上蚓部導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管部分閉塞，其主體位于幕下并有小部分向幕上突破；腫瘤累及范圍較廣，跨直竇侵犯兩側(cè)天幕。由于術(shù)前直竇未完全閉塞，且該區(qū)域周?chē)黛o脈較多，因此手術(shù)目的在于大部分切除腫瘤以緩解局部占位效應(yīng)及腦積水，同時(shí)保持直竇的血流通暢。術(shù)中證實(shí)腫瘤已侵入直竇內(nèi)，故在將直竇下方，天幕下兩側(cè)腫瘤切除后，將直竇及向竇上方突破的小部分腫瘤予殘留，術(shù)后輔助以放射外科治療。

對(duì)于7例合并明顯腦積水患者，我們采取術(shù)前行ETV或側(cè)腦室外引流來(lái)緩解顱高壓表現(xiàn)，通過(guò)這一步驟，我們認(rèn)為可使患者得到以下獲益：①在術(shù)前評(píng)估尚未完善期間，迅速改善患者癥狀，為充分評(píng)估爭(zhēng)取時(shí)間；②通過(guò)提前打通另一腦脊液循環(huán)通路，消除由于術(shù)后水腫、粘連所導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路無(wú)法立刻通暢的情況，幫助患者更加安全，快速地度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期；③顱內(nèi)壓力下降后，使得腦組織處于相對(duì)松弛狀態(tài)，有利于接下來(lái)腫瘤切除術(shù)腔的暴露。

通過(guò)本組實(shí)踐，我們認(rèn)為對(duì)于幕下小腦上入路，神經(jīng)內(nèi)鏡的廣視角和抵近觀察優(yōu)勢(shì)可以帶來(lái)深部病變的良好顯露，方便觀察病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。通過(guò)變換內(nèi)鏡照射角度或者采用30°或45°等角度鏡來(lái)進(jìn)行觀察，盡可能消除術(shù)野死角，獲得良好的術(shù)區(qū)暴露。在充分評(píng)估病灶位置及與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)幕下小腦上入路手術(shù)治療松果體區(qū)，腦干及小腦上蚓部等腦深部病變是可行的。