劉學義教授應用當歸四逆湯治療痛經(jīng)的經(jīng)驗解析

文/王連，劉學義

1 痛經(jīng)

一般的，痛經(jīng)指的是女人在月經(jīng)期間或是月經(jīng)前后所出現(xiàn)的呈周期性的小腹疼痛，以及伴隨的嘔吐、惡心、腰酸等不適癥狀，又或者疼痛放射至腰骶部，甚至出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、劇痛昏厥的現(xiàn)象，可能會對學習、生活和工作產生影響，也叫作“經(jīng)行腹痛”，屬于一種臨床常見病[1]。除青春期少女外，未婚或未孕的年輕婦女都是主要的發(fā)病群體。劉學義教授從醫(yī)四十多年，臨床經(jīng)驗十分豐富。本人能夠跟隨劉教授進行學習是一種榮幸，在此期間獲得了很大的啟發(fā)，劉學義教授在治療痛經(jīng)時使用當歸四逆湯，治療效果顯著，現(xiàn)在本人就介紹一下經(jīng)驗所在：

2 病因病機

很多的古籍都清楚記載著痛經(jīng)的病根起因，最開始的是《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中就有寫到，“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”。明代的張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中也把痛經(jīng)的原因歸納出來，還以疼痛的性質、時間為依據(jù)做辯證。

在劉學義教授看來，痛經(jīng)和沖任、子宮、氣血、經(jīng)絡、個人體質以及不良的生活習慣等密切相關。而引起痛經(jīng)的主要機理是寒凝血瘀，不通暢就會疼痛。經(jīng)期前后，氣血由盛滿轉為虧虛，氣血、沖任發(fā)生劇烈變化，導致體內五臟六腑的氣血運行不通暢，血脈的運行受到阻礙，進而出現(xiàn)不通則痛的現(xiàn)象。大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)都是月經(jīng)前、中期小腹冷痛，以絞痛這一種性質為主，遇到寒冷時疼痛感會加劇，感受到溫熱時疼痛則會減輕；疼痛嚴重的病人在腰骶部可能會出現(xiàn)放射痛。舌淡，脈沉緊，四肢冰冷，怕冷喜暖，面青唇紫，月經(jīng)量少且經(jīng)血顏色暗黑，出現(xiàn)血塊，冬天容易發(fā)凍瘡。西醫(yī)在進行婦科檢查時，大多數(shù)病人都沒有明顯異常。

3 治療原則

在劉教授看來在治療痛經(jīng)前，應該了解疼痛的性質、時間、程度，以此來辯證虛實，之后才能制定出不同的治療方案。通常來說，在經(jīng)前或者月經(jīng)前期發(fā)生疼痛的大多屬于實；月經(jīng)快結束或者已經(jīng)結束時才發(fā)生疼痛大多屬于虛。絞痛、刺痛、拒絕揉按的也屬于實；喜好揉按且為隱痛的大多屬于虛。持續(xù)性疼痛是由于血瘀；時而痛時而不痛的是由于氣滯。

劉教授覺得臨床病人的痛經(jīng)大多是由于寒凝血瘀。表面為血瘀，實際上源頭是寒凝。寒凝可分為內生寒邪（虛實夾雜）和外感寒邪（實證）這兩種。外感寒邪的人治療時應該以化瘀止痛、散寒邪為主。而前者通常身體虛弱，應該要保護元氣，人體的元氣之本是腎陽，它能夠促使經(jīng)血更加通暢，所以治療時主要應該活血止痛、溫補腎陽。在治療痛經(jīng)時，要分為兩個時期：月經(jīng)前期及整個經(jīng)期要以治標為主。重點在于散寒止痛；平時治療時應當注重治本，重點在于溫補通絡?！端貑枴ふ{經(jīng)論篇第六十二》中寫道：血氣之人，喜溫惡寒，寒冷時泣不能流，溫暖時就消而去之。

第一，月經(jīng)前期主要是痛，痛經(jīng)的部位大多為小腹，屬于“不通則痛”。這大多是因為下焦寒濕凝滯，導致太沖脈和任脈的氣不和，從而引發(fā)疼痛。這種疼痛的特點大多數(shù)為拒絕揉按、月經(jīng)來就疼痛減輕。

第二，經(jīng)期的經(jīng)痛主要是體虛，大多因為月經(jīng)期間涉水、冒雨或者在陰濕的地方長期居住，寒邪客于沖任，氣血出現(xiàn)凝滯進而導致痛經(jīng)。因此，治療時主要是養(yǎng)血，輔以散寒化瘀。

第三，月經(jīng)后期出現(xiàn)的痛經(jīng)主要是虛實夾雜或是虛，在劉學義教授看來痛經(jīng)的根本原因是血瘀和腎陽虛，經(jīng)后期子宮藏精氣而不瀉，血?？仗?，子宮因為失去了腎陽的溫養(yǎng)而出現(xiàn)寒凝血瘀，此時的重點在于辯證求其原因，以此為依據(jù)來治療根本機理，治療時主要是化瘀止痛和溫補腎陽。

劉學義教授在臨床治療疑難雜癥時，善于使用經(jīng)方，他推崇用張仲景《傷寒論》之中所記載的當歸四逆湯來對痛經(jīng)進行治療，可以使得病人的疼痛得到很大程度的緩解，加速其康復，并且能夠很大程度上降低復發(fā)率。將陽氣充足起來，化除瘀血，充足經(jīng)血，那么痛經(jīng)自然就會減輕。以補腎化瘀為主的同時，還能夠健脾，使用山藥、茯苓、白術等藥材來補養(yǎng)后天以彌補先天的不足。

4 當歸四逆湯

東漢張仲景的《傷寒論》中記載了當歸四逆湯，它能夠治療的病癥的病因都是外受寒邪，寒凝經(jīng)脈，素體血虛，氣血運行不暢。這一藥方中包含當歸、甘草、桂枝、大棗、芍藥、通草、細辛等7味中藥，其中當歸甘溫，能夠養(yǎng)血行血，有減輕月經(jīng)期間血液凝滯的作用。桂枝辛溫，在溫經(jīng)散寒的同時還可以活血行血，祛除瘀血以通暢血脈，二者屬于君藥。細辛性辛溫，能夠溫經(jīng)散寒，還可以促進桂枝溫通血脈。研究細辛之后證實，它不僅僅是能消炎麻醉、解熱鎮(zhèn)痛[2]。芍藥味苦，可以養(yǎng)血和營，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)芍藥中有多種活性成分，還能擁有鎮(zhèn)痛、擴血管的功效[3]。還可以加強當歸行氣柔肝止痛、補益營血的功效，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)芍藥和當歸都可以減輕痛經(jīng)，這是由于其所包含的有效成分能夠改善子宮充血、減輕子宮平滑肌痙攣[4]，一起作為臣藥。通草可以通經(jīng)脈，大棗、甘草能夠益氣養(yǎng)血，一起作為佐藥。重用大棗，不但能夠和芍藥、當歸一起補營血，而且可以預防細辛和桂枝過于燥烈而傷陰血。整個藥方中并用散寒和溫陽，通脈的同時又養(yǎng)血，補而不滯，溫而不燥，從而達到“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈”的效果。當歸四逆湯的主癥是辯證時首先要注意的點，其是肩臂、腰部、腹部、腿膝等部位出現(xiàn)冷痛；并且主要舌脈為舌淡苔白，舌脈弦細。

5 病案舉例

案例一：病人王某，年齡22歲，女。其從17歲時起，每個月行經(jīng)必定會出現(xiàn)痛經(jīng)，腹痛如針刺如刀絞，疼痛會放射到腰骶部，會流大量冷汗。過去月經(jīng)量尚算正常，經(jīng)期一般是7到8日，月經(jīng)量不多。過去經(jīng)常服用“路蓋克”之類的止痛藥，有所減輕，最近半年服用止痛藥效果下降。病人自己表示每年冬季手足都會發(fā)凍瘡。

一診：月經(jīng)第一天，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗黑，有血塊，小腹冷痛，熱敷后疼痛感有所減輕，平常感覺疲倦乏力，喜歡躺著懶得動，大便溏。舌淡，舌苔白且膩，脈細弦。

治法：補氣養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒助眠。

主方：在當歸四逆湯基礎上進行增減。

處方：北柴胡15克，細辛3克，通草10克，益母草30克，當歸10克、川芎10克、丹參10克、桃仁10克，紅花15克，黨參20克，黃芪30克，桂枝10克、白芍10克、甘草10克、香附10克，乳香、沒藥各10克，元胡15克，白術20克，大棗30克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：癥狀無明顯改善，月經(jīng)期間仍有腹痛，夜間的睡眠質量很差，無法入睡。舌淡，舌苔白且膩，脈細弦。

處方：原方加夜交藤30克，合歡皮30克，龍眼20克，雞血藤30克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經(jīng)來潮時腹痛有所好轉，疲倦乏力較前減輕，其他的癥狀也都有所緩解。舌淡苔薄白，脈細弦。為了鞏固治療效果，按上方再予上方7付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者再一次行經(jīng)時已無明顯疼痛，其余癥狀基本好轉。

案例二：病人張某某，36歲，女，病人表示自己在33歲時意外懷孕，做人工流產手術之后調養(yǎng)得不好，受了風寒，于是開始出現(xiàn)痛經(jīng)。

一診：病人面色稍有些暗淡，眼眶下皮膚發(fā)黑。過去月經(jīng)量較少，月經(jīng)結束后35至45天行經(jīng)一次，月經(jīng)前乳房出現(xiàn)脹痛，觸碰時疼痛明顯加重；經(jīng)期小腹會出現(xiàn)冷痛，經(jīng)期之后手腳不溫暖，冬天手腳上生有凍瘡，全身都感倦怠乏力。舌淡而苔白，脈沉而細。

治法：養(yǎng)血和營，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。

主方：在當歸四逆湯基礎上進行增減。

處方：細辛3克，當歸15克，桂枝10克，北柴胡、香附各15克，甘草10克，炒杜仲10克，益母草30克，黨參15克，黃芪30克，茯苓15克，白芍15克，元胡15克，乳香10克，丹參20克，白術15克，大棗30克，通草10克，川牛膝15克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：服了上述的中藥之后，再次行經(jīng)時月經(jīng)量仍少，疼痛感減輕，冷痛感也有緩解，乳房仍有脹痛；月經(jīng)之后手腳仍感冰冷，倦怠乏力減輕。舌淡苔白，脈沉細弦。

處方：原方加干姜10克，桃仁10克，紅花15克，瓜蔞殼15克，陳皮15克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經(jīng)量基本正常，腹痛明顯好轉，乳房已無明顯脹痛，四肢已溫暖，乏力感好轉。舌淡紅苔薄白，脈細弦。

處方：繼續(xù)服用上方5付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者訴月經(jīng)來潮時均未再出現(xiàn)小腹冷痛、乳房脹痛的情況。

6 總結

西方醫(yī)學把痛經(jīng)劃分成兩種，一種是繼發(fā)性痛經(jīng)，另一種是原發(fā)性痛經(jīng)。前者又被稱之為功能性痛經(jīng)，指的是生殖器官并未出現(xiàn)明顯器質性病變的那部分。中醫(yī)辨證認為，大多屬于寒凝血瘀，劉教授在對痛經(jīng)進行治療時，堅持以“急就治其標，緩就治其本”為基本原則，經(jīng)常使用當歸四逆湯，通過驅散其寒邪來止痛，疏通其氣血來通絡，臨床治療的效果十分顯著。與此同時，他還囑咐病人要注意起居和飲食，避免冬季的衣著過于單薄、平常的飲食過于涼，應該注意保暖，防止痛經(jīng)的發(fā)生。