合并糖尿病危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理對(duì)策研究

么曉萌

山東省冠縣中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東聊城 252500

危重癥患者往往需要接受侵入性操作治療，需要長時(shí)間臥床靜養(yǎng)，患者往往存在蛋白質(zhì)分解加速、碳水化合物代謝障礙、胃腸道功能紊亂等情況，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥監(jiān)護(hù)室患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～100%，危重癥患者營養(yǎng)不良會(huì)使患者免疫力下降，還會(huì)造成換氣動(dòng)力損傷，因此常通過營養(yǎng)支持減少分解代謝反應(yīng)[1-2]。不少危重癥患者，尤其是中老年患者往往合并有糖尿病，對(duì)于合并糖尿病危重癥患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應(yīng)該加強(qiáng)血糖管理，這對(duì)于改善合并糖尿病危重癥患者預(yù)后有著重要的意義?；诖?，該研究選取該院2019年1月—2020年10月重癥監(jiān)護(hù)室收治的100例合并糖尿病危重癥患者進(jìn)行了對(duì)照分析，旨在探究這類患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的方法與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院收治的合并糖尿病危重癥患者進(jìn)行篩選，從中選取100例患者進(jìn)行研究，根據(jù)就診順序進(jìn)行分組，各50例。觀察組男29例，女21例；年齡50~79歲，平均（72.62±2.11）歲；重癥胰腺炎16例，重型腦卒中13例，重型肺炎13例，呼吸衰竭5例，重癥肌無力3例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡52~76歲，平均（71.31±2.07）歲；重癥胰腺炎15例，重型腦卒中12例，重型肺炎14例，呼吸衰竭6例，重癥肌無力3例。兩組患者性別、年齡以及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

該研究得到該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均被臨床確診為合并糖尿病的危重癥疾?。虎跓o免疫功能缺陷；③無惡性腫瘤；④患者自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②精神異常者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，病時(shí)觀察患者疼痛及其他生命體征；及時(shí)排痰，保持氣道通暢；妥善安置患者，實(shí)施分級(jí)監(jiān)測護(hù)理；維持各引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流管出入量；建立與保留靜脈通道，及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本；遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整各種儀器參數(shù)，如患者病情出現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。

觀察組實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，主要有以下內(nèi)容。

①進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。測量患者體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、臀圍等，詢問患者及家屬是否有食欲不振、腹瀉腹脹等癥狀，結(jié)合血漿白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。按照ASPEN2016年發(fā)布的危重癥EN治療指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理[3]，第1天給予患者純米湯30~50 mL，每隔4 h喂養(yǎng)一次。若患者耐受良好第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持乳劑。腸內(nèi)營養(yǎng)支持5 d喂養(yǎng)量保證在41.84~52.30 kJ/（kg·d），7 d喂養(yǎng)量保證在50.21~62.76 kJ/（kg·d）。

②輸注過程中的護(hù)理。遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液濃度由稀到濃，使用動(dòng)力泵控制營養(yǎng)液輸注速度，開始以20 mL/h的速度進(jìn)行輸入，輸注速度由慢到快，后保持勻速輸注。輸注過程中在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，預(yù)防胃腸不耐受。

③胃管護(hù)理。妥善固定胃管，定時(shí)檢查胃管固定情況，檢查胃管時(shí)是否出現(xiàn)扭曲、脫落情況，妥善固定好胃管后做好長度標(biāo)識(shí)，防止胃管脫出。輸注營養(yǎng)液前首先應(yīng)抽出胃內(nèi)液體，認(rèn)真檢查胃管通暢情況，更換輸注管時(shí)，溫水沖洗胃管，再將沖洗后的輸注管連接輸注泵。

④血糖管理。使用血糖監(jiān)測儀器監(jiān)測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，如患者血糖過高則立即通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑使用胰島素泵進(jìn)行降糖治療。在患者接受胰島素治療過程中，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸入泵的輸入速度，維持血糖濃度穩(wěn)定。

⑤并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間，協(xié)助患者取半臥位，觀察患者治療期間是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促等癥狀，一旦發(fā)生這些癥狀刺激患者咳嗽，幫助患者排出吸入物與分泌物，必要時(shí)通過氣管鏡清除誤吸物，減少誤吸的發(fā)生。輸注的營養(yǎng)液以接近體溫為宜，營養(yǎng)液在室溫下放置不超過6 h，防止?fàn)I養(yǎng)液污染與變質(zhì)，若需同藥物輸注，則稀釋后經(jīng)喂養(yǎng)管注入。長時(shí)間留置鼻胃管者，每日使用油膏擦拭管道周圍皮膚，每日更換患者鼻貼，并用濕面巾清潔鼻腔，每日檢查鼻胃管周圍皮膚狀況，必要時(shí)使用水體膠敷料預(yù)防皮膚感染。觀察患者腸鳴音，了解患者胃腸功能，觀察患者是否出現(xiàn)胃食管反流，指導(dǎo)患者采取舒適體位，如有異常立即通知醫(yī)生。保證營養(yǎng)液高滲糖比例適中，增加補(bǔ)液量，預(yù)防高血糖與高滲性非酮性昏迷。

⑥健康宣教。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者告知其各項(xiàng)治療措施的目的、救治的重要性，耐心向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的、重要性及血糖監(jiān)測的重要性，提高患者的依從性。同時(shí)告知患者家屬協(xié)助配合醫(yī)護(hù)人員的必要性，為救治合并糖尿病重癥患者爭取時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白血糖指標(biāo)，ALB、AMC、Hb、TSF營養(yǎng)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

兩組患者護(hù)理前空腹血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者護(hù)理后空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組患者ALB等營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者ALB等營養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理期間觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

在危重癥護(hù)理中，營養(yǎng)不良對(duì)患者應(yīng)對(duì)醫(yī)療的能力有重大的負(fù)面影響[4-6]。眾所周知，腸內(nèi)營養(yǎng)可以抵消與危重疾病相關(guān)的代謝變化，從而增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和不良臨床結(jié)果。并發(fā)癥可能包括住院時(shí)間延長、傷口愈合不良、誤吸、敗血癥和死亡，重癥與高代謝和炎癥相關(guān)，常導(dǎo)致感染、器官功能障礙和死亡，而營養(yǎng)支持可以抵消與危重疾病相關(guān)的代謝變化[7-8]。許多重癥監(jiān)護(hù)病房的患者需要機(jī)械通氣，因此需要營養(yǎng)干預(yù)來滿足代謝需求，并供應(yīng)機(jī)體能量和蛋白質(zhì)需求。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過腸內(nèi)連接裝置提供腸內(nèi)營養(yǎng)的一種支持治療方式，腸內(nèi)營養(yǎng)可保持腸道完整性、減輕壓力并提高免疫力。合并糖尿病危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通危重癥患者，合并糖尿病危重癥患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)使粒細(xì)胞黏附、吞噬與細(xì)胞殺傷功能下降，免疫力降低，也會(huì)對(duì)線粒體代謝途徑造成干擾，氧自由基釋放增加，導(dǎo)致營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥[9-11]。在合并糖尿病危重疾病中，攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)與改善臨床結(jié)果相關(guān)。隨著營養(yǎng)的理念從支持轉(zhuǎn)向更注重治療，危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須使用協(xié)調(diào)的方法來制定營養(yǎng)支持的決定，以提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，同時(shí)減少與營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。在該研究中，觀察組患者ALB等營養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P<0.05）。護(hù)理期間觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

因?yàn)樵S多患者入院時(shí)因?yàn)檠装Y高代謝及分解代謝增加有營養(yǎng)不良狀況，因此在對(duì)合并糖尿病重癥患者護(hù)理時(shí)，應(yīng)該盡早評(píng)估患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)營養(yǎng)支持及護(hù)理提供參考。護(hù)理人員可通過減肥史、體質(zhì)指數(shù)、臀圍等指標(biāo)以確定患者是否營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。在該研究中，該院使用臀圍、體質(zhì)量指數(shù)及血漿白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)估，評(píng)估方式簡單、直觀，可以更快、更準(zhǔn)確地評(píng)估合并糖尿病危重癥患者的營養(yǎng)狀況，為盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及其他治療提供有力的依據(jù)。在合并糖尿病危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，也可以判斷營養(yǎng)支持是否達(dá)到了預(yù)期效果。在對(duì)合并糖尿病危重癥患者護(hù)理過程中，經(jīng)常需要協(xié)助患者翻身，同時(shí)患者也可能因?yàn)榧膊淼牟贿m轉(zhuǎn)動(dòng)身體，導(dǎo)致胃管脫出、扭曲，影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果。因此，在對(duì)合并糖尿病危重癥患者護(hù)理時(shí)，需要妥善固定胃管，定時(shí)檢查胃管固定情況，做好長度標(biāo)識(shí)。

血糖是乳酸的基質(zhì)，機(jī)體高血糖狀態(tài)會(huì)促使乳酸生成，進(jìn)而會(huì)抑制血紅蛋白對(duì)氧的釋放，嚴(yán)重可出現(xiàn)酸中毒[12-15]。同時(shí)，合并糖尿病危重癥患者細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，若不將血糖控制在合理范圍內(nèi)，很容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)通水的情況，導(dǎo)致酸堿及電解質(zhì)紊亂，增加了救治難度。因此，在合并糖尿病危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，使用血糖監(jiān)測儀器監(jiān)測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胰島素降低血糖。一般情況下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，空腹血糖控制在6.0 mmol/L以下，老年患者可放寬至7.0 mmol/L以下[16-18]。在該研究中，觀察組患者護(hù)理前空腹血糖（7.11±0.32）mmol/L、糖化血紅蛋白（7.62±0.34）%與對(duì)照組（7.06±0.29）mmol/L、（7.58±0.31）%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者護(hù)理后空腹血糖（5.71±0.22）mmol/L、糖化血紅蛋白（5.69±0.41）%明顯低于對(duì)照組（6.43±0.17）mmol/L、（6.78±0.45）%（P<0.05）；觀察組患者護(hù)理前ALB（32.15±0.64）g/L、AMC（20.08±0.52）cm、Hb（110.23±10.64）g/L、TSF（14.28±1.54）min與對(duì)照組（32.12±0.58）g/L、（20.15±0.57）cm、（110.87±10.55）g/L、（14.39±1.49）min相近（P>0.05）；觀察組患者護(hù) 理 后ALB（43.52±2.41）g/L、AMC（24.12±0.34）cm、Hb（141.49±10.27）g/L、TSF（15.57±0.42）min高于對(duì)照組（35.02±2.36）g/L、（22.09±0.37）cm、（117.68±10.22）g/L、（14.79±0.33）min（P<0.05）。合并糖尿病危重癥患者長時(shí)間臥床會(huì)增加壓力性損傷及泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，長時(shí)間留置鼻胃管也會(huì)使管道周圍皮膚長時(shí)間受壓，很有可能會(huì)損傷皮膚黏膜增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，在對(duì)患者護(hù)理過程中，需要每日更換患者鼻貼，并用濕面巾清潔鼻腔，每日檢查鼻胃管周圍皮膚狀況，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，還可以使用水膠體敷料減少皮膚受壓程度。此外，在合并糖尿病危重癥患者，營養(yǎng)支持期間還應(yīng)幫助患者采取舒適的體位觀察患者，治療期間是否出現(xiàn)嗆咳等癥狀，預(yù)防肺部感染、誤吸等并發(fā)癥。在該研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于對(duì)照組的18.00%。

綜上所述，合并糖尿病危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理能夠明顯改善機(jī)體高血糖、營養(yǎng)不良狀況，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。