加速康復(fù)外科理念在隱球菌性腦膜炎患者腦室腹腔分流術(shù)圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

吳珍，龔陽，陳素蘭，朱芬燕，陳智杰

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510630

新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcal meningitis，CM)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性病變，是最常見的致命性的真菌性腦膜炎[1]，該病病程長、病情重，病死率及致殘率高，未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡[2]。國內(nèi)多項研究表明，腦室腹腔分流術(shù)（ventricle peritoneal shunt，VP）術(shù)后腦脊液壓力明顯下降，腦脊液中隱球菌計數(shù)亦明顯下降，患者主要癥狀如頭痛、視力或聽力障礙、腦積水等明顯改善，從而改善患者的預(yù)后，但仍存在并發(fā)癥多、住院時間長及住院費用高等問題[3-4]。研究表明，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的實施，有助于提高患者圍手期的安全性及滿意度，術(shù)后住院時間可縮短，減少醫(yī)療支出[5]。該方案擬采用ERAS理念，對2016年5月—2019年12月在該院接受腦室腹腔分流術(shù)的60例患者進行圍術(shù)期護理，探討加速康復(fù)外科理念對隱球菌性腦膜腦炎患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受手術(shù)治療的60例新型隱球菌性腦膜炎患者，隨機分為對照組及觀察組，各30例。研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組隱球菌性腦膜腦炎患者一般資料比較

納入標準：腦脊液涂片墨汁染色隱球菌陽性，確診為新型隱球菌性腦膜炎且適合行腦室腹腔分流術(shù)；取得患者的知情同意，且認知正常。

排除標準：存在明顯癡呆或智力低下、無法合作的患者；不愿配合的患者；資料收集不全患者；有嚴重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、嚴重外傷史患者。

1.2 方法

對照組采用隱球菌性腦膜炎行腦室腹腔分流術(shù)的常規(guī)術(shù)前、術(shù)后護理措施。予術(shù)前備皮，術(shù)前22:00開始禁食禁水，術(shù)后予以心電監(jiān)護及吸氧，待肛門排氣后進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流食，患者可下床活動后拔除尿管等護理常規(guī)。

觀察組采用隱球菌性腦膜炎行腦室腹腔分流術(shù)的加速康復(fù)外科（ERAS）護理方案，ERAS方案由該科室科主任、主管醫(yī)師及護士長、責(zé)任護士共同討論研究后制訂成冊，對圍術(shù)期的護理細節(jié)依據(jù)ERAS理念要求，在查詢科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上制訂[6-8]，包括術(shù)前教育與心理干預(yù)、進食與營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等，均在充分查證相應(yīng)護理資料的基礎(chǔ)上進行。

術(shù)前各項概述。術(shù)前健康教育：醫(yī)護一體術(shù)前評估生理心理狀況，根據(jù)患者術(shù)前不同身體狀態(tài)及評分值實施個性化護理；術(shù)前禁食（腸道準備）：禁止食用固體食物6 h，術(shù)前2 h進溫開水200 mL；肺部干預(yù)：吹氣球、深呼吸、有效咳嗽；三餐后及睡前漱口。術(shù)前皮膚準備：術(shù)前抗菌沐浴，局部剃發(fā)，洗必泰清洗頭發(fā)。腸道準備：飲食指導(dǎo)、學(xué)會腹部按摩促進腸蠕動。術(shù)中使用加溫毯。術(shù)后予加溫毯復(fù)溫，遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護、吸氧、尿管24 h內(nèi)拔除，分流管皮膚移行區(qū)予冰敷減輕疼痛，當(dāng)日無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，開始飲水，術(shù)后第1天開始生命體征平穩(wěn)者，停心電監(jiān)護及吸煙，給予流質(zhì)飲食后逐漸過渡至正常飲食，麻醉清醒后指導(dǎo)床上主動活動，術(shù)后第1天床頭抬高，半臥位，自主進食，協(xié)助坐床旁雙腳下垂，無頭暈者2～3 d下床活動，遵醫(yī)囑使用輸液。

注意事項。由于隱球菌性腦膜炎行腦室腹腔分流術(shù)后，含有隱球菌的腦脊液進入腹腔刺激腸系膜，患者易出現(xiàn)腹痛、腹瀉、食欲下降、乏力等不適。

1.3 觀察指標

①觀察患者術(shù)后并發(fā)癥：分流管感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓。

②觀察患者的住院時間、住院費用。

③日常生活活動能力（ADL）：采用Baxthel指數(shù)(BI)評定量表，于實施前后評價患者的日常生活活動能力(ADL)，該量表總分為100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者V-P分流的術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者中，分流管感染0例，肺炎3例，下肢深靜脈血栓0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%（3/30）；對照組患者中，分流管感染1例，肺炎7例，下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33%（10/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

2.2 兩組患者V-P分流術(shù)的住院時間及住院費用比較

觀察組的住院時間及住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隱球菌性腦膜腦炎患者V-P分流術(shù)的住院時間及住院費用比較(±s)

表2 兩組隱球菌性腦膜腦炎患者V-P分流術(shù)的住院時間及住院費用比較(±s)

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2.3 兩組患者V-P分流術(shù)的ADL評分比較

術(shù)后兩組患者ADL評分均相較于術(shù)前明顯改善，且觀察組患者的ADL評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隱球菌性腦膜腦炎患者V-P分流術(shù)的ADL評分比較(±s)

表3 兩組隱球菌性腦膜腦炎患者V-P分流術(shù)的ADL評分比較(±s)

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3 討論

隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用，以及免疫缺陷性疾病、器官移植及艾滋病患者的增加，CM罹患率呈增長趨勢[9]，據(jù)估計，其發(fā)病率在正常人群中達0.15%，約有10%的在獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者中會出現(xiàn)隱球菌的感染[10]。CM致死率及致殘率高，治療困難，治療周期長，藥物毒副作用大，未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，免疫功能低下患者病死率達到50%以上，約40%患者遺留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]，花費巨大，對患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。其最顯著的特點是顱內(nèi)高壓，持續(xù)的顱內(nèi)高壓導(dǎo)致視力、聽力障礙、腦積水等，嚴重者常發(fā)生腦疝致死。V-P分流術(shù)可有效減輕顱內(nèi)高壓，改善神經(jīng)功能癥狀，為抗真菌治療贏得寶貴時間，但仍存在術(shù)后持續(xù)低-中度發(fā)熱、部分神經(jīng)功能障礙、腹脹、食欲下降、乏力、臥床時間長等問題，該研究探索在CM患者行V-P分流術(shù)中，運用ERAS理念，以期減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)、改善患者預(yù)后。

ERAS理念運用于CM患者行V-P分流術(shù)尚處于探索階段。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復(fù)；降低醫(yī)療費用，減輕家庭及社會負擔(dān)，目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外眾多外科領(lǐng)域[4，6-10]。該研究探索基于ERAS理念下的護理模式，并觀察其在新型隱球菌性腦膜炎患者圍術(shù)期應(yīng)用的安全性及臨床效果。

ERAS理念認為早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成[6]。既往有研究認為實施術(shù)前抗菌沐浴可提高術(shù)前皮膚消毒的效果，降低手術(shù)部位感染率10%～15%[11]。該研究中觀察組運用ERAS理念，通過改變術(shù)前進食、術(shù)前抗菌沐浴，局部剃發(fā)，洗必泰全身沐浴，以減少術(shù)后分流管感染的發(fā)生，縮短留置尿管時間、肺功能鍛煉、縮短心電監(jiān)護時間、術(shù)后早期下床活動、術(shù)后盡早開始進食等措施，不同程度增加患者的舒適感，減緩術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，減少臥床時間，增加患者的活動量。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者中，分流管感染0例，肺炎3例，下肢深靜脈血栓0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，對照組患者中，分流管感染1例，肺炎7例，下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往多項研究結(jié)果也表明，手術(shù)創(chuàng)傷會激活機體交感神經(jīng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)室兒茶酚胺、胰高血糖素等的分泌增加，從而導(dǎo)致機體處于高代謝狀態(tài)，使免疫系統(tǒng)功能下降，易引發(fā)肺部感染[12]，而術(shù)后臥床休息狀態(tài)，下肢活動減少，下肢血流緩慢易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生[13]。Pae M等[12]學(xué)者的研究提示，ERAS理念應(yīng)用于圍術(shù)期護理可將并發(fā)癥發(fā)生率降低20%左右。

CM患者住院時間長及住院費用高，給患者及家屬帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)[14]。據(jù)報道，CM行V-P分流術(shù)患者住院時間長達（106.00±11.97）d[15]。該研究觀察組患者的住院促進（37.73±12.14）d，明顯低于文獻報道，同時住院費用大大減少，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及社會醫(yī)療負擔(dān)。促進術(shù)后盡早恢復(fù)進食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)；促進腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間[16]。

CM患者由于劇烈的頭痛、嘔吐等因素，ADL能力較差，患者的生活自理能力（進食、更衣、如廁、修飾、洗澡等）和功能性移動能力（如床上活動、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等）比較依賴家屬的照顧。該研究兩組患者在實施V-P分流術(shù)后，ADL能力具有不同程度的提高，這與手術(shù)及時、有效地控制顱內(nèi)壓，改善了患者的癥狀，患者的身體狀態(tài)得到改善有關(guān)。觀察組強調(diào)早期拔除尿管、早期恢復(fù)進食及早期下床活動等措施，患者ADL得以明顯改善。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在新型隱球菌性腦膜腦炎患者圍術(shù)期應(yīng)用，有助于患者術(shù)后的康復(fù)，且安全、可靠。