ERAS模式在腹腔鏡全子宮切除中的應(yīng)用研究

杜旭，季霞，蔣鐫

江蘇省靖江市人民醫(yī)院婦科，江蘇靖江 214500

近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery afetr surgery，ERAS）理念在我國醫(yī)療行業(yè)中結(jié)直腸外科、胰腺外科及肝膽外科等領(lǐng)域得到迅速普及和廣泛應(yīng)用，相關(guān)指南也陸續(xù)發(fā)布，但在婦科手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域僅有初步的臨床實踐和經(jīng)驗[1-2]。2019年2月，ERAS協(xié)會以及國際ERAS婦科分會依據(jù)現(xiàn)有最高質(zhì)量的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行了首次更新，出臺了“婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識”[3]。在此背景下，該科探索將ERAS應(yīng)用于婦科腹腔鏡全子宮切除患者中，探討其在婦科腹腔鏡圍手術(shù)期應(yīng)用的可行性、安全性及有效性，以減少手術(shù)應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間及減少費用，提高患者舒適度和滿意度。該研究選取2020年5—10月該院婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的26例患者，于圍術(shù)期實施多?？坪献鲌F(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省靖江市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者52例，其中26例為接受傳統(tǒng)圍術(shù)期處理和護(hù)理的常規(guī)組，另外26例為圍術(shù)期接受多?？坪献鲌F(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理ERAS模式組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲于該院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者；②術(shù)前麻醉ASA評估等級為Ⅱ級以下者[4]。排除急診入院手術(shù)者及神志不清、既往精神疾病史且未得到有效控制者，以及孕婦和哺乳期婦女。常規(guī)組最小年齡19歲，最大年齡60歲，平均年齡（44.58±5.32）歲；診斷：子宮肌瘤13例，子宮肌腺瘤13例；術(shù)式：單孔14例，多孔12例。ERAS組最小年齡18歲，最大年齡59歲，平均年齡（45.12±5.16）歲；診斷：子宮肌瘤12例，子宮肌腺瘤14例；術(shù)式：單孔13例，多孔13例。兩組患者年齡、術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?，該研究已經(jīng)報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者接受傳統(tǒng)圍術(shù)期處理和護(hù)理，術(shù)前戒煙、戒酒（術(shù)前1～2周盡早戒煙，術(shù)前1個月戒酒），入院后介紹環(huán)境、設(shè)施、管床醫(yī)生和護(hù)士，以及疾病知識、病友和相關(guān)制度，協(xié)助完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化及心電圖等；特殊檢查指導(dǎo)。術(shù)前1 d做好個人衛(wèi)生（指甲、洗頭、淋浴），清潔臍部，行腸道準(zhǔn)備：口服電解質(zhì)瀉藥，術(shù)前晚22:00后禁食禁水，術(shù)中注意保暖[5]。術(shù)后自由體位，術(shù)后6 h后無特殊不適進(jìn)食溫開水、米湯，肛門恢復(fù)排氣后進(jìn)食半流質(zhì)，48～72 h逐步過渡為普通軟食，術(shù)后第1日晨由夜班護(hù)士協(xié)助首次下床活動，常規(guī)留置尿管48 h后拔除,術(shù)后第6～7 d辦理出院等常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 ERAS組 患者入院后接受多專科合作團(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式：（1）由婦科、APS團(tuán)隊、呼吸科、麻醉科、營養(yǎng)科等多?？漆t(yī)生共同完成ERAS入組評估，符合標(biāo)準(zhǔn)者由麻醉師再次進(jìn)行麻醉評估，符合標(biāo)準(zhǔn)者接受ERAS手術(shù)。團(tuán)隊設(shè)定該組管理模式的目標(biāo)：術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食2 500～3 000 mL，減少禁食時間，術(shù)中保暖，盡量縮短留置導(dǎo)管時間，減少手術(shù)應(yīng)激，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者舒適度。（2）護(hù)士使用ERAS快速康復(fù)記錄單完成患者流程化護(hù)理：①入院介紹（入院1～2 d）?；颊呷朐汉蠼榻B內(nèi)容同常規(guī)組，著重介紹ERAS優(yōu)勢，詳細(xì)告知ERAS的康復(fù)計劃，告知可能提前出院，取得配合。給予用藥指導(dǎo)（降壓藥、降血糖藥物），術(shù)前介紹功能鍛煉方法，包括踝泵運動、腹腔鏡操、盆底肌訓(xùn)練，深呼吸及有效咳嗽指導(dǎo)即縮唇呼吸運動、正確有效的咳嗽及排痰方法。注意心理疏導(dǎo)，保證充足睡眠。②術(shù)前第1天。術(shù)前1 d做好皮膚準(zhǔn)備，正常飲食：晚餐建議清淡易消化，忌油膩，術(shù)前晚上22:00以后禁食，可進(jìn)水；24:00后不可進(jìn)水。該組術(shù)前4 h予溫度適中的10%葡萄糖注射液250 mL口服，無需特殊腸道準(zhǔn)備[6]。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥，如安定等，幫助患者睡眠，充分休息。降壓藥、降血糖藥常規(guī)服用。③手術(shù)日。備皮，測量體質(zhì)量、血壓、醫(yī)用彈力襪的使用。④術(shù)后當(dāng)日。全麻清醒后可相應(yīng)哲高床頭30°；臥床期間，早期按摩雙下肢；術(shù)后6 h后要在護(hù)理人員的幫助下下床走動；術(shù)后清醒后，即可開始咀嚼口香糖，2粒/次，咀嚼30 min，3次/d；一般術(shù)后4 h可開始進(jìn)流食或半流食，忌食牛奶、豆?jié){等甜食，避免腹脹；有腹腔引流管者，抬高床頭30～45°，臥床休息時系褲子勿高于腰部[7]；術(shù)后12～24 h拔除尿管后協(xié)助其即刻排小便；根據(jù)疼痛評分進(jìn)行評估并實施干預(yù)，進(jìn)行踝泵運動，5次/d，5 min/次，每個動作堅持5～10 s[8]；給予帶管活動指導(dǎo)，使用醫(yī)用彈力襪。⑤術(shù)后康復(fù)。術(shù)后1～2 d，每日評估活動量并督促行早期康復(fù)鍛煉，保持2～4 h的活動量；術(shù)后第3天起活動6～8 h/d；每日評估飲食量，術(shù)后第1天進(jìn)食500～1 000 mL流質(zhì)，有正常排氣、排便時，建議飲食可以從流質(zhì)過渡到半流、普食[9]；每日進(jìn)行疼痛評估；指導(dǎo)患者做踝泵運動及使用彈力襪預(yù)防血栓[10]。⑥出院指導(dǎo)。告知出院流程，給予飲食指導(dǎo)、休息與活動、性知識指導(dǎo)，囑患者定期檢查，告知ERAS回訪時間及咨詢電話。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前指標(biāo)指術(shù)前準(zhǔn)備時間，術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時長和術(shù)中出血情況，術(shù)后指標(biāo)包括平均尿管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥情況，以及首次肛門排氣和首次下床活動的時間。效果評價包括平均住院費用及舒適狀況量表（GCQ）得分；GCQ包括生理、心理、環(huán)境、社會共4個維度，總分28～112分，得分越高，說明患者舒適度越高[11]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERAS組術(shù)前準(zhǔn)備時間明顯短于對照組，ERAS組手術(shù)時長和術(shù)中出血與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

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ERAS組術(shù)后平均尿管留置時間明顯短于常規(guī)組；ERAS組術(shù)后首次肛門排氣時間及首次下床活動時間明顯早于常規(guī)組；ERAS組平均住院費用明顯低于常規(guī)組，ERAS組GCQ得分明顯高于常規(guī)組，術(shù)后兩組間指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

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ERAS組術(shù)后留置腹腔引流置管4例，常規(guī)組為13例；觀察組明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS組術(shù)后應(yīng)用消炎痛鎮(zhèn)痛3例，無鎮(zhèn)痛23例；常規(guī)組術(shù)后應(yīng)用消炎痛鎮(zhèn)痛10例，無鎮(zhèn)痛16例；觀察組無需鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS組術(shù)后發(fā)生嘔吐3例，常規(guī)組術(shù)后發(fā)生嘔吐9例；ERAS組嘔吐例數(shù)明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

ERAS是指使患者在圍手術(shù)期達(dá)到快速康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施，可有效減輕患者心理創(chuàng)傷及應(yīng)激障礙，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，降低再入院風(fēng)險與死亡危險，縮短住院時間以降低醫(yī)療成本[12-13]。而加速康復(fù)婦科以“手術(shù)無痛、無風(fēng)險”為核心，在圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）施行一系列優(yōu)化措施[14-15]。

該研究實施多專科團(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式，與傳統(tǒng)常規(guī)處理及護(hù)理組相比，加速康復(fù)婦科以患者為中心，通過多專科合作的團(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理，共同進(jìn)行手術(shù)入組評估，其中，呼吸科醫(yī)生進(jìn)行呼吸評估，制定干預(yù)方案，婦科醫(yī)生制定手術(shù)治療方案圍術(shù)期全程管理，APS團(tuán)隊評估鎮(zhèn)痛效果，麻醉醫(yī)生選擇合適的麻醉及鎮(zhèn)痛方案，營養(yǎng)醫(yī)生評估營養(yǎng)狀況制定干預(yù)方案，多學(xué)科合作下的專業(yè)精準(zhǔn)化程度更為理想。

該研究中，護(hù)理人員在加速康復(fù)的全程管理理念指導(dǎo)下，制定并執(zhí)行流程式技術(shù)路線，聯(lián)合創(chuàng)新管理ERAS模式，通過術(shù)前措施、術(shù)中措施、術(shù)后措施的實施，完成圍術(shù)期飲食管理、疼痛管理、康復(fù)護(hù)理及出院教育和延伸護(hù)理的全程管理，結(jié)果顯示：兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間分別為（3.12±0.38）h和(12.39±3.24)h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組手術(shù)時長分別為（50.55±2.31）min和 （51.32±2.42）min，術(shù) 中 出 血 分 別 為（30.65±2.16）mL和（32.33±2.65）mL，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后平均尿管留置時間分別為（17.38±2.32）h和（28.31±3.54）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（(P＜0.05)）；ERAS組術(shù)后首次肛門排氣及下床活動時間分別為（12.28±1.24）h和（16.32±1.42）h，明顯早于常規(guī)組（25.12±2.23）h和（28.38±2.16）h；兩組平均住院費用分別為（12 453.82±102.34）元和（15 389.38±68.56）元；兩組GCQ得分分別為（109.65±5.12）分和（82.34±3.32）分；ERAS組術(shù)后發(fā)生嘔吐3例，常規(guī)組9例（P＜0.05）。該研究結(jié)果與馬西文等[16]加速康復(fù)外科在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用研究結(jié)果相符，ERAS組術(shù)后惡心發(fā)生率(1.5%)和術(shù)后嘔吐發(fā)生率(7.7%)均低于對照組(12.3%,26.2%)；ERAS組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后排氣時間、尿管留置時間、下地活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、治療花費均少于對照組(P＜0.05)。

綜述所述，婦科腹腔鏡下全子宮切除患者圍術(shù)期接受多?？茍F(tuán)隊流程式技術(shù)路線及創(chuàng)新管理的ERAS應(yīng)用，術(shù)前準(zhǔn)備更為簡單，手術(shù)質(zhì)量和舒適度明顯提高，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)花費減少，更為符合新醫(yī)改醫(yī)療質(zhì)量要求。