探討大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦外傷的臨床效果

晁先禮，項(xiàng)朝暉

新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇新沂 221400

重型顱腦損傷的癥狀常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是以往臨床上較為常用的重型顱腦外傷治療措施，但是從相關(guān)研究結(jié)果來(lái)看，常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，雖然有助于患者病情的控制，但患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，整體預(yù)后情況較差，無(wú)法獲得理想的治療效果[1-3]。所以大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療方案逐漸得到了廣泛的應(yīng)用，與常規(guī)的治療方案相比，這一治療方法對(duì)于患者顱內(nèi)壓的控制效果更好，也有助于患者預(yù)后改善和控制并發(fā)癥，整體應(yīng)用價(jià)值較高[4-6]。該研究對(duì)大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦外傷的臨床效果進(jìn)行了分析。該研究以該院神經(jīng)外科2017年1月—2020年1月期間收治的70例重型顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦外傷的臨床效果進(jìn)行了分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院神經(jīng)外科收治的70例重型顱腦外傷患者，根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組（35例）和研究組（35例）。其中對(duì)照組男女比例為21∶14，年齡最小18歲，最大73歲，平均年齡為（47.82±4.37）歲；受傷原因：4例墜落傷，2例打擊傷，29例車禍傷。研究組男女比例為23∶12，年齡最小19歲，最大72歲，平均年齡為（47.76±4.21）歲；受傷原因：4例墜落傷，2例打擊傷，29例車禍傷。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間間隔≤12 h；②患者無(wú)惡性腫瘤疾病，能夠耐受手術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；③患者無(wú)合并臟器系統(tǒng)疾??；④患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦外傷，且符合《神經(jīng)外科學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑤所有研究對(duì)象及其家屬均了解和認(rèn)可臨床研究目的及過(guò)程，簽署《知情同意書(shū)》；⑥該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病或是全身感染疾??；②合并惡性腫瘤患者；③患者近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)治療史；④患者有精神疾病的患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療，去除骨瓣后硬腦膜放射狀剪開(kāi)，然后將顱內(nèi)的血腫組織和挫傷腦組織完全清除，并實(shí)施硬腦膜減張縫合術(shù)處理，術(shù)后常規(guī)留置引流管。

研究組實(shí)施大骨瓣漸進(jìn)減壓術(shù)治療，具體操作：去除骨瓣于顳部硬膜部位打開(kāi)2 cm的橫向手術(shù)切口，將硬膜下血腫組織徹底清除，并將顳部硬腦膜切口延伸至額部，保證額顳葉底部充分暴露，顱內(nèi)的血腫組織和挫傷腦組織完全清除后，對(duì)患者顱內(nèi)壓情況進(jìn)行觀察，逐漸降低至正常范圍后將硬腦膜放射狀剪開(kāi)，并清除硬膜下殘余血腫，手術(shù)治療期間對(duì)患者顱內(nèi)壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其余處理方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①GCS評(píng)分[7]。通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d和術(shù)后30 d等時(shí)點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)情況進(jìn)行評(píng)分，分值范圍3～15分，患者評(píng)分越高，則其意識(shí)狀態(tài)越好。②顱內(nèi)壓。通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)兩組患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后5 d等不同時(shí)點(diǎn)的顱內(nèi)壓力情況進(jìn)行測(cè)量分析。③預(yù)后情況。全部研究對(duì)象均于治療6個(gè)月后對(duì)其預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定分析，恢復(fù)良好指的是患者治療后，恢復(fù)正常的生活和工作，缺陷程度較輕；中度殘疾指的是患者治療后，能夠在他人輔助下工作和獨(dú)立生活；重度殘疾指的是患者治療后，無(wú)法自理，處于嚴(yán)重的殘疾狀態(tài)，但意識(shí)清醒；植物生存指的是患者治療后，只有在清醒狀態(tài)下可以睜開(kāi)眼睛；死亡。④腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[8]。手術(shù)治療1 d后，檢測(cè)分析患者的腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平：足向流動(dòng)起始時(shí)間(SS)；足向流動(dòng)起始時(shí)間與心動(dòng)周期的比(SS/RI)；足向流動(dòng)持續(xù)時(shí)間與心動(dòng)周期的比(SC/RD)；足向流動(dòng)終止時(shí)間(SE)；足向流動(dòng)持續(xù)時(shí)間(SC)；R-R間期(RI)；足向流動(dòng)最大流速(MSV)；頭向流動(dòng)最大流速(MDV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究團(tuán)隊(duì)全部工作人員均通過(guò)Excel表格對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理記錄，經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)表格進(jìn)行處理分析，等級(jí)資料用[n(%)]表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)GCS評(píng)分比較

兩組重型顱腦外傷患者術(shù)前GCS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者術(shù)后1 d、7 d、14 d、30 d不同時(shí)點(diǎn)GCS評(píng)分結(jié)果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)GCS評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)GCS評(píng)分比較[（±s），分]

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2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較

術(shù)前，兩組患者顱內(nèi)壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后即刻、1 d、3 d、5 d等不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓力均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓比較[（±s），mmHg]

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓比較[（±s），mmHg]

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2.3 兩組患者腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)治療1 d后，SS、SE、SC、RI、SC/RI等指標(biāo)結(jié)果均明顯高于對(duì)照組，而其SS/RI、MSV、MDV等指標(biāo)結(jié)果則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

與對(duì)照組相比，研究組重型顱腦外傷患者手術(shù)治療后的預(yù)后情況較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

臨床上常見(jiàn)的誘發(fā)重型顱腦外傷的原因包括交通事故、高處墜落、重物砸傷等，且患者致殘率和病死率普遍較高，因此不僅會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，也會(huì)大大增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，有助于患者顱內(nèi)壓的控制，徹底清除血腫組織，也能夠保證患者術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)受損組織的重新修復(fù)，進(jìn)而降低患者術(shù)后病死率，因此標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)也是以往臨床上認(rèn)為重型顱腦外傷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。但由于重型顱腦外傷患者存在嚴(yán)重的腦血管損傷情況，所以患者發(fā)生腦缺血和腦充血的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)過(guò)程中主要風(fēng)險(xiǎn)在于急性腦膨出，而術(shù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)在于腦缺血[12]。另一方面，患者手術(shù)治療過(guò)程中存在較高的快速減壓所致顱內(nèi)堵塞效應(yīng)消失風(fēng)險(xiǎn)，因而術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫誘發(fā)的急性腦膨出情況較為嚴(yán)重，而這也是患者產(chǎn)生不良預(yù)后的主要原因之一[13]。

與常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)相比，大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療方案能夠有效控制患者的顱內(nèi)壓力，并快速將患者顱內(nèi)的血腫組織清除，避免腦疝情況的發(fā)生，因此大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療逐漸成為了重型顱腦外傷患者首選的治療方式，并表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值[14-15]。同時(shí)，大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)師能夠獲得良好的手術(shù)視野，在直視狀態(tài)下完成手術(shù)治療，提高額顳頂葉、顱前和顱中窩病灶組織的清除效率，將失活的血腫和腦部組織完全清除，整體止血效果較為理想[16]。另一方面，這一手術(shù)治療方案的骨窗位置較低，能夠?qū)崿F(xiàn)顳葉面的有效減壓，也是一種較為有效的腦疝復(fù)位治療方式[17]。從該研究結(jié)果來(lái)看，研究組治療后GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓力、恢復(fù)效果和殘疾程度等均優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦外傷的效果較好，安全性更高。在手術(shù)過(guò)程中，能夠?qū)颊唢B內(nèi)壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果確定和調(diào)整操作方法，進(jìn)而最大限度降低手術(shù)治療的難度；同時(shí)對(duì)于患者預(yù)后改善的效果顯著，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量。

在學(xué)者楊彥昊[18]的研究中，選取78例重型顱腦損傷患者，分為對(duì)照、觀察兩組，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后1、7、30 d的GCS評(píng)分為（5.84±0.57）分、（7.78±0.86）分、（12.24±1.21）分，明顯高于對(duì)照組（4.49±0.61）分、（5.83±0.41）分、（9.13±1.38）分(P＜0.05)；同時(shí)觀察組術(shù)后預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與該研究結(jié)果基本一致。該研究顯示，研究組術(shù)后1、7、14、30 d不同時(shí)點(diǎn)GCS評(píng)分結(jié)果為（4.68±0.53）分、（5.76±0.55）分、（10.22±0.77）分、（13.42±1.01）分，均高于對(duì)照組（4.42±0.52）分、（5.12±0.61）分、（7.52±0.78）分、（10.10±1.02）分（P＜0.05），說(shuō)明大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療，能夠有效改善重癥路腦外傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)障礙問(wèn)題，有利于其正常神經(jīng)功能的改善和恢復(fù)。同時(shí)，其術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d等不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓力均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），研究組患者手術(shù)治療1 d后，SS、SE、SC、RI、SC/RI等指標(biāo)結(jié)果均明顯高于對(duì)照組，而其SS/RI、MSV、MDV等指標(biāo)結(jié)果則明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療后患者顱內(nèi)高壓癥狀會(huì)明顯改善，而顱內(nèi)壓力的降低也有助于各類并發(fā)癥的控制，另一方面，研究組患者手術(shù)治療后，預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦損傷可以明顯改善患者預(yù)后情況。

綜上所述，重型顱腦外傷患者采用大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓進(jìn)行治療，療效確切，有助于調(diào)節(jié)患者顱內(nèi)壓，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)患者預(yù)后改善，具體較高的臨床價(jià)值。