超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

師瑾，賀興義，宣慧仁

大同市第三人民醫(yī)院麻醉科，山西大同 037000

外科根治性手術(shù)治療是目前治療結(jié)腸癌較為有效的方案，而腹腔鏡手術(shù)操作創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，故其廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。雖然腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但若鎮(zhèn)痛效果不佳，還是會(huì)引起術(shù)后患者的不適，這與疼痛應(yīng)激有關(guān)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛方式，在超聲引導(dǎo)下具有較高的準(zhǔn)確性，從而有效提高鎮(zhèn)痛效果[2]。鑒于此，該研究將2018年12月—2020年6月該院收治的92例行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，予以超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，旨在探討其鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，采用交替分組法將其分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡45～62歲，平均（53.62±6.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.8～25.3 kg/m2，平均（22.05±1.75）kg/m2；升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸21例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸6例。觀察組男27例，女19例；年齡47～61歲，平均（54.11±6.37）歲；BMI為18.6～25.2 kg/m2，平均（21.98±1.82）kg/m2；升結(jié)腸10例，橫結(jié)腸18例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)病理檢查確診；符合腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)指征；自愿簽署知情同意書(shū)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)放、化療或其他治療者；預(yù)計(jì)生存期＜1年者；合并血液系統(tǒng)、感染性疾病者；出現(xiàn)其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變者；合并精神性疾病者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)檢查，禁食、禁水，行常規(guī)深靜脈穿刺，建立靜脈通路，進(jìn)行術(shù)前麻醉。

對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用4μg/kg芬太尼（規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL：0.5 g）、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（規(guī)格：5 mg）靜脈注射，待肌肉松弛后行氣管插管；麻醉維持采用2%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）、0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg）持續(xù)靜脈輸注，術(shù)中均予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射，以維持肌肉松弛；手術(shù)結(jié)束前10 min，停止吸入麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束停止泵住瑞芬太尼。

觀察組采用阻滯麻醉，行超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉，麻醉誘導(dǎo)參照對(duì)照組，后對(duì)皮膚消毒，鋪巾，應(yīng)用線性5～13 MHz的超聲探頭進(jìn)行探查，當(dāng)腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌在髂嵴與第12肋的腋中線水平顯影后，在超聲平面內(nèi)將神經(jīng)阻滯針由腹壁前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針，針尖進(jìn)入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間時(shí)，先給予2 mL試驗(yàn)劑量，待液性暗區(qū)后出現(xiàn)時(shí)，且回抽無(wú)氣、血，將0.4%的20 mL羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)H20140763，規(guī)格：10 mL:100 mg）緩慢注入，對(duì)側(cè)阻滯參照上述操作。

所有患者均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛處理：將20μg/kg芬太尼溶入0.9%150 mL生理鹽水中，采用球囊泵作為鎮(zhèn)痛裝置，速度為3 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min，自控劑量為3 mL/次。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后1、4、12 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]對(duì)兩組靜息時(shí)、咳嗽時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，分值越高，疼痛程度越重。②游離皮質(zhì)醇：于麻醉前、術(shù)后24 h取兩組外周靜脈血5 mL，取3 mL以3 000 r/min離心10 min后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)游離皮質(zhì)醇水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

觀察組術(shù)后1、4、12 h靜息時(shí)、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組時(shí)點(diǎn)、時(shí)點(diǎn)與組間交互對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比[（±s）,分]

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比[（±s）,分]

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2.2 兩組游離皮質(zhì)醇水平對(duì)比

兩組麻醉前游離皮質(zhì)醇水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h游離皮質(zhì)醇水平均高于麻醉前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組游離皮質(zhì)醇水平對(duì)比[（±s）,nmol/L]

表2 兩組游離皮質(zhì)醇水平對(duì)比[（±s）,nmol/L]

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3討 論

結(jié)腸癌是一種消化道惡性腫瘤疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究顯示，其可能與飲食、遺傳、生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)，如不盡早治療，將會(huì)給患者生命安全帶來(lái)極大威脅[3-4]。目前，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療結(jié)腸癌，腹腔鏡輔助手術(shù)治療在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為廣泛，其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為促進(jìn)患者快速康復(fù)的有效手段[5]。但由于術(shù)中需做輔助切口，導(dǎo)致患者圍術(shù)期極易因疼痛產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體免疫力降低，甚至引起感染，不利于術(shù)后康復(fù)，故臨床需采取有效麻醉、鎮(zhèn)痛方式，控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。

雙側(cè)TAPB是臨床腹部手術(shù)中較為常用的鎮(zhèn)痛方案，其可在腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)注入局部麻醉藥物，通過(guò)對(duì)腹壁傳入神經(jīng)的阻滯作用，達(dá)到緩解疼痛的目的[7]。近年來(lái)，超聲技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其可清晰顯示機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)、局部麻醉藥物的擴(kuò)散程度，極大地增強(qiáng)雙側(cè)TAPB作用，提高鎮(zhèn)痛效果[8-9]。該研究顯示，觀察組術(shù)后1、4、12 h靜息時(shí)VAS評(píng)分為 （1.25±0.74）分、（1.94±0.93）分、（3.08±1.05）分，咳嗽時(shí)VAS評(píng)分（2.18±0.72）分、（3.11±1.03）分、（3.62±1.11）分，均低于對(duì)照組靜息時(shí) （2.58±0.87）分、（2.94±0.95）分、（3.48±1.14）分，咳嗽時(shí)（3.17±0.69）分、（4.28±0.91）分、（4.95±1.06）分，與于鵬等[10]研究結(jié)果中術(shù)后1、4、12 h的VAS評(píng)分（1.53±0.64）分、（1.56±0.48）分、（3.41±0.78）分相似，提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效減輕術(shù)后疼痛。

機(jī)體切口及術(shù)后疼痛易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌激素升高，游離皮質(zhì)醇是體現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，故改善其水平可有效緩解機(jī)體應(yīng)激，調(diào)節(jié)免疫力[11]。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h游離皮質(zhì)醇水平（442.26±85.47）nmol/L低于對(duì)照組（624.18±93.34）nmol/L，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB可有效緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因在于，TAPB可對(duì)術(shù)中交感神經(jīng)活動(dòng)刺激產(chǎn)生抑制作用，可在一定程度上控制應(yīng)激反應(yīng)激素水平，減少機(jī)體損傷；在超聲引導(dǎo)下可改善外周神經(jīng)阻滯效果，對(duì)炎癥因子的釋放具有調(diào)控作用，從而有效促進(jìn)抗炎效果，增強(qiáng)麻醉、鎮(zhèn)痛作用，緩解應(yīng)激反應(yīng)[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中可有效減輕術(shù)后疼痛，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。