精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案的特殊性及其管理

朱俊珺

（湖南省郴州市精神病醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

病歷檔案從本質(zhì)上講，直接關(guān)乎患者健康狀況，是診斷患者病情、解決醫(yī)療糾紛、制定診療計(jì)劃的重要依據(jù)，精神病病歷檔案與其他類(lèi)型疾病的檔案有所不同，具有一定的特殊性和隱秘性，因此在檔案建設(shè)過(guò)程中更應(yīng)該注意病歷的“保護(hù)性”，這樣一來(lái)直接加大了管理難度。只有立足精神病病歷檔案的特性，才能更好地對(duì)精神障礙患者進(jìn)行后續(xù)治療和管理，提升管理效率，獲得工作成效。

一、檔案管理工作介紹

檔案管理（Archives management）的管理對(duì)象主要指醫(yī)院檔案信息和患者診療信息，具有一定的服務(wù)性質(zhì)[1]。對(duì)患者診治工作中所形成的符號(hào)、單據(jù)、文字、影像、信息數(shù)據(jù)進(jìn)行保管，在精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院中，檔案管理的對(duì)象主要是可能患有/已經(jīng)患有精神性障礙的人進(jìn)行信息記錄和管理，并形成一定的信息報(bào)告，從而保障人民群眾身體健康，便于后續(xù)對(duì)精神病患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。從這一層面來(lái)講，妥善保存精神病患者的病歷檔案信息就顯得尤為重要，必須實(shí)施規(guī)范化、科學(xué)化、動(dòng)態(tài)化管控方式，才能維護(hù)精神病歷檔案的隱秘性。

二、精神病歷檔案管理的特殊性

（一）來(lái)源特殊

從病歷檔案來(lái)源上看，精神病歷檔案與其他病歷檔案有些許差別，普通病人在患病后多數(shù)是自愿就診，在發(fā)現(xiàn)自身有生理疾病時(shí)可以主動(dòng)就醫(yī)，但是精神障礙屬于心理疾病和精神疾病的綜合，病情較輕的患者很難發(fā)現(xiàn)自己患有此類(lèi)病癥，而病情較重的患者多數(shù)不愿就診，甚至缺乏自理能力，情況更為特殊，醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)病情時(shí)，部分患者不能有效回答，需要家屬代為回復(fù)，無(wú)法準(zhǔn)確地描述病情，此時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致檔案信息失真。如此一來(lái)，精神病歷檔案管理的難度加大，直接信息來(lái)源具有一定被動(dòng)性，因此需要花費(fèi)大量時(shí)間對(duì)患者情況進(jìn)行確診，病歷檔案建立、完善、管理的周期較長(zhǎng)。

（二）專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)

精神病歷檔案的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)主要體現(xiàn)在制作比較特殊這一方面，必須嚴(yán)謹(jǐn)真實(shí)，因此程序操作具有嚴(yán)格的流程，在患者就診、住院、治療時(shí)，需要填寫(xiě)家族遺傳病和陪護(hù)人員的基本信息，遵循相關(guān)規(guī)定對(duì)其身體和精神進(jìn)行全面的檢查，醫(yī)生需要及時(shí)向陪護(hù)人員解釋?zhuān)鶕?jù)既有信息給出診斷和治療意見(jiàn)，保證檔案的完整性。如果是重癥精神疾病患者還應(yīng)該提供監(jiān)護(hù)人姓名和基本信息，填寫(xiě)《個(gè)人信息補(bǔ)充表》，留存到醫(yī)院檔案系統(tǒng)，具體內(nèi)容包括：1.知情同意；2.既往病史和癥狀；3.社區(qū)報(bào)備情況；4.患者對(duì)家庭社會(huì)的影響；5.社會(huì)功能情況；6.關(guān)鎖情況等。在確定病歷資料的文字形式之后，檔案保管人員將其與一般檔案區(qū)分開(kāi)，不得隨意增刪改動(dòng)[2]。

（三）具有一定復(fù)雜性的銜接性

從精神病歷檔案制作的專(zhuān)業(yè)性來(lái)看，精神病歷檔案管理還具有一定的復(fù)雜性的銜接性，不僅需要填制《應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》《隨訪服務(wù)記錄》，還需要補(bǔ)充《個(gè)人信息補(bǔ)充表》等相關(guān)記錄，臨床科研情況復(fù)雜，涉及多方面。醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)多樣，因此信息資料更為分散，要想確保疾病檔案的完整性和連續(xù)性，就必須確保檔案記錄信息相互銜接，方便后續(xù)各項(xiàng)工作的開(kāi)展，充實(shí)醫(yī)學(xué)病歷檔案，提升檔案管理效率。

（四）患者隱私信息受到法律保護(hù)

從宏觀層面來(lái)講，精神病患者隱私權(quán)受到法律保護(hù)[3]。不被他人非法侵?jǐn)_，享有個(gè)人隱私權(quán)，在非必要情況下其信息可以不被第三方知悉、搜集，醫(yī)護(hù)人員和檔案管理工作者不能隨意泄露患者信息。從微觀層面來(lái)講，精神病醫(yī)院的檔案涉及內(nèi)部機(jī)密，開(kāi)放程度較低，反映醫(yī)院日常運(yùn)作情況，一般情況下只允許有權(quán)限的人查閱，為相關(guān)工作提供指導(dǎo)，因此私密性更為明顯，做好檔案保密工作，是提升精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院現(xiàn)代化管理質(zhì)量的必經(jīng)之路，提升其管理效能。

三、當(dāng)前精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

（一）思想方面：保密意識(shí)急需提升

在思想意識(shí)方面，根據(jù)筆者多年精神病檔案研究和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分檔案保管人員的保密意識(shí)仍需提升，總是存在僥幸心理，對(duì)信息的重要性不以為意，法規(guī)了解甚淺，如果出現(xiàn)泄密問(wèn)題將直接對(duì)醫(yī)院造成嚴(yán)重影響，對(duì)檔案管理認(rèn)識(shí)不夠，一些非專(zhuān)業(yè)工作人員從事著專(zhuān)業(yè)檔案管理工作，因此難以認(rèn)清自身崗位職責(zé)，文件、文檔不能被妥善留存和備份，有時(shí)會(huì)造成醫(yī)患糾紛。

（二）程序方面：質(zhì)控重心偏移

在檔案保管工作程序方面，部分醫(yī)院司法鑒定病案質(zhì)量教育沒(méi)有實(shí)現(xiàn)深入貫徹落實(shí)，在病案形成過(guò)程中，不能對(duì)醫(yī)護(hù)人員做好相應(yīng)培訓(xùn)，不能按照《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《質(zhì)控規(guī)章制度》的要求將患者信息進(jìn)行明確填寫(xiě)，對(duì)照病情查虛實(shí)過(guò)程中可能出現(xiàn)紕漏，直接影響患者就診和確診，難以嚴(yán)格把關(guān)檔案信息真實(shí)性，不能做到每份必查，科學(xué)性和權(quán)威性難以體現(xiàn)出來(lái)。因此筆者建議在今后工作中必須從源頭抓起，嚴(yán)控病歷格式，不應(yīng)草率修改，應(yīng)尊重事實(shí)，在經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組調(diào)查和鑒定之后，在保持病歷原記錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行基本信息的修改。

（三）應(yīng)用方面：現(xiàn)代化管理模式仍需完善

在檔案管理實(shí)踐過(guò)程中，部分地市級(jí)檔案管理人員基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，患者檔案受潮、缺損，降低檔案信息完整性，出現(xiàn)這一現(xiàn)象，是由兩個(gè)方面引起的，其一，檔案管理者未能實(shí)施精細(xì)化管理方式，保管形式落后。其二，信息化建設(shè)不到位，難以嫻熟地運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)檔案信息進(jìn)行有效保護(hù)，影響檔案管理工作的時(shí)效性，技術(shù)人員、復(fù)合型人才缺失，此外工作人員流動(dòng)性較大，文書(shū)檔案信息保管的銜接性不強(qiáng)，在一定程度上會(huì)造成工作阻滯，影響檔案管理順利施行。

四、精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院創(chuàng)新病歷檔案管理的實(shí)施路徑

（一）提升“兩個(gè)意識(shí)”，樹(shù)立“兩個(gè)態(tài)度”

“兩個(gè)意識(shí)”就是指提高病歷檔案管理人員的“崗位意識(shí)”和“私密意識(shí)”[4]。深刻認(rèn)識(shí)自身工作的重要性，加強(qiáng)責(zé)任管理，確保病歷的完整與安全，提高保管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力，醫(yī)院制度建立者、檔案管理人員必須懂法、守法，熟悉并掌握與精神病方面相關(guān)的條文規(guī)定，不能因?yàn)樽约旱膷徫粠в小拔穆殹毙再|(zhì)，就將其簡(jiǎn)單化，降低自己的重視程度，應(yīng)該貫徹執(zhí)行國(guó)家《保密法》，學(xué)法知法，學(xué)習(xí)《檔案法》相關(guān)內(nèi)容，提升自身崗位專(zhuān)業(yè)性。維護(hù)精神病患者的法律權(quán)益和人身權(quán)益不受侵害，時(shí)刻警惕個(gè)人隱私的泄露情況，對(duì)醫(yī)院病歷檔案保密工作抓實(shí)、抓牢，提升責(zé)任心和責(zé)任感。其次“兩個(gè)態(tài)度”就是指應(yīng)提升自身工作的“服務(wù)態(tài)度”和“管理態(tài)度”，當(dāng)前，社會(huì)壓力逐漸增大，患有精神障礙者的數(shù)量逐漸提升，并開(kāi)始顯露出“年齡下沉”趨勢(shì)，因此病歷的利用量逐漸增多，檔案管理人員必須配合醫(yī)護(hù)工作者讓患者得到滿意的服務(wù)，具備崇高的職業(yè)道德，更全面地服務(wù)社會(huì)，提升自身服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)管理實(shí)效性。

（二）規(guī)范檔案管理行為，強(qiáng)化檔案歸檔保管制度

精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院要想提升病歷檔案的保管質(zhì)量，必須以制度為保障，通過(guò)硬性指標(biāo)的規(guī)定，提升文書(shū)檔案管理效率，從入檔、整理、規(guī)檔、借閱、補(bǔ)充等方面實(shí)施精細(xì)化管理規(guī)定。其中，“入檔”就是指嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院就診規(guī)定，對(duì)醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)填寫(xiě)的《個(gè)人信息補(bǔ)充表》等必要材料進(jìn)行復(fù)審，確保第一手資料的完整性，使得檔案資料有法可依，有章可循，提升文書(shū)檔案工作整體效率；整理、歸檔就是指對(duì)案卷組織、檔案進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)本醫(yī)院檔案管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行編碼、編號(hào)、留存；借閱就是指在檔案信息借調(diào)、傳閱過(guò)程中，必須獲得主管部門(mén)、上級(jí)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)等批準(zhǔn)，確保病患的個(gè)人信息不被泄露；“補(bǔ)充”就是指精神病患者的病情是隨著身體和心理情況而實(shí)時(shí)變化的，因此在檔案信息中應(yīng)該對(duì)這種病情的好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)、加重有所體現(xiàn)，如果病人病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)該在保留原始病歷的基礎(chǔ)上對(duì)現(xiàn)行病情進(jìn)行補(bǔ)充，重新開(kāi)具鑒定單據(jù)，如果病人病情復(fù)發(fā)或者加重，將根據(jù)醫(yī)生和專(zhuān)家組的鑒定，對(duì)病人檔案進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。但是其中值得注意的一點(diǎn)就是不能直接改正原始檔案記錄，只能在原來(lái)基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充和完善，強(qiáng)化檔案歸檔保管制度，確定保密期限和等級(jí)，遵守保密文件的特殊要求，不省略任何步驟，嚴(yán)格遵循簽字程序，提高保密性。并且在必要時(shí)檔案工作人員還應(yīng)該將精神病人的病情等級(jí)上傳到國(guó)家平臺(tái)，由相關(guān)部門(mén)和人員與病人所在社區(qū)聯(lián)系，做好監(jiān)督、防控與治安工作。

（三）實(shí)現(xiàn)精神病檔案的“兩化建設(shè)”，完善病案檢索系統(tǒng)

“兩化建設(shè)”就是指應(yīng)該對(duì)精神病檔案進(jìn)行“數(shù)字化”“信息化”管理[5]。升級(jí)管理方式，在加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)軟件設(shè)施的建立，完善病歷檢索體系，將住院病歷與精神病司法鑒定病歷區(qū)分對(duì)待，采用不同建檔目錄，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化整理，予以備案登記，如果因?yàn)榛颊咴蛞l(fā)不良事件，方便檔案出示，提升確保鑒定結(jié)論統(tǒng)一性，為后續(xù)糾紛、異議、復(fù)鑒提供相應(yīng)原始資料。引進(jìn)檔案管理信息化系統(tǒng)，發(fā)揮出網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的集成性和共享性，推進(jìn)檔案管理現(xiàn)代化，保證檔案資料真實(shí)度，及時(shí)更新檔案數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)檔案的智能分類(lèi)，完善檔案管理流程，建立起專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)庫(kù)，利用“HIS 系統(tǒng)+電子病歷+紙質(zhì)檔案”的方式，為患者提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置防盜安全系統(tǒng)，避免遭受病毒攻擊，有效解決病歷檔案占用空間大的問(wèn)題，滿足現(xiàn)實(shí)工作需要。

（四）注重人才培養(yǎng)，做好檔案管理的開(kāi)發(fā)利用

加強(qiáng)人才管理與培訓(xùn)，必須確保檔案管理人員的綜合素養(yǎng)和職業(yè)技能能夠跟得上信息化建設(shè)的步伐，開(kāi)展咨詢(xún)輔導(dǎo)工作，提升人才引進(jìn)的門(mén)檻，從專(zhuān)業(yè)技能方面按照《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《質(zhì)控規(guī)章制度》等要求，強(qiáng)化醫(yī)院檔案庫(kù)房管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行檔案查借閱制度，在日常工作中不能出現(xiàn)僥幸心理。在必要時(shí)將項(xiàng)目檔案整理工作前移，避免人為的病案缺頁(yè)問(wèn)題發(fā)生，規(guī)范檔案管理行為，利用信息化建設(shè)，熟悉使用電子病歷檔案管理方式，在檔案數(shù)字化建設(shè)中以最快的速度完成采集工作。檔案管理人員應(yīng)該端正態(tài)度認(rèn)真對(duì)待，對(duì)多道程序（分類(lèi)加工、整合編碼、修改完善）進(jìn)行優(yōu)化，高效完成檔案錄入與保管，爭(zhēng)做復(fù)合型專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，積極引進(jìn)高精尖技術(shù)人才，利用加密技術(shù)、遠(yuǎn)程操控等方式，在保護(hù)信息不被泄露的同時(shí)，快速還原和修復(fù)信息資源，謹(jǐn)防犯罪分子不良行為，最終提升工作效能，維護(hù)正常社會(huì)秩序。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，精神病檔案信息具有一定的特殊性質(zhì)，信息來(lái)源具有一定被動(dòng)性，病歷檔案建立、完善、管理的周期較長(zhǎng)。因此在今后工作中應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任管理，確保病歷的完整與安全，提高保管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力，實(shí)現(xiàn)精神病檔案的“兩化建設(shè)”，及時(shí)更新檔案數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)檔案的智能分類(lèi)，做好檔案管理的開(kāi)發(fā)利用，強(qiáng)化檔案歸檔保管制度，確定保密期限和等級(jí)，滿足現(xiàn)實(shí)工作需要。