全身麻醉患者術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素分析

文 鄧波（峨眉山佛光醫(yī)院）

在全身麻醉手術(shù)治療后，患者最有可能出現(xiàn)的副作用之一就是嘔吐，而在學(xué)術(shù)界將其稱之是術(shù)后惡心嘔吐，其英文全稱為Postoperative nausea and vomiting，故而亦可被簡(jiǎn)稱為PONV。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)全麻手術(shù)治療后大約有30%左右的患者將發(fā)生嘔吐問(wèn)題，而將近有一半的患者則會(huì)出現(xiàn)明顯的惡心感，在一些高危人群中，他們出現(xiàn)PONV的概率則為80%。

誘發(fā)PONV的可能機(jī)制

人體的嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶（chemoreceptor trigger zone，CTZ）與孤束核上方。當(dāng)人出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)時(shí)，將有多個(gè)位于人體腦干的神經(jīng)核參與到了效應(yīng)信號(hào)的產(chǎn)生過(guò)程中，比如小細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核等。而在CTZ中，很多化學(xué)物質(zhì)以及神經(jīng)激肽受體等都與惡心嘔吐反應(yīng)的產(chǎn)生有著莫大的關(guān)系，比如多巴胺、阿片、組胺、膽堿能受體等，這些受體都位于人體第四腦室的底面血腦屏障之外。在相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的影響下，CTZ會(huì)將刺激傳導(dǎo)給嘔吐中樞，讓人產(chǎn)生一種想要嘔吐的感覺(jué)，而這其中最為重要的遞質(zhì)當(dāng)屬5-HT3，它在迷走神經(jīng)傳入纖維、孤束核以及CTZ中都大量存在著；醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在一些急性嘔吐與延遲性嘔吐中，P物質(zhì)同樣發(fā)揮著十分重要的作用，P物質(zhì)其實(shí)本身就是激肽家族中的調(diào)節(jié)多肽，它可以與NK受體進(jìn)行結(jié)合，其作用位點(diǎn)同樣位于血腦屏障內(nèi)的嘔吐中樞。誘發(fā)惡心嘔吐的傳出神經(jīng)較多，不僅僅有迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)還有膈神經(jīng)等，而除了CTZ外，還有三種完全不同的興奮嘔吐中樞，即：（1）藥物將直接或者間接地對(duì)胃黏膜或者近端除小腸黏膜等造成刺激，這將導(dǎo)致腸嗜鉻細(xì)胞釋放出相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，而在釋放的同時(shí)將對(duì)人體腸壁中的迷走神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)等傳入纖維造成刺激，最終這些刺激信號(hào)又會(huì)被再次傳入到人的嘔吐中樞中，或者也有可能通過(guò)CTZ激發(fā)機(jī)體嘔吐反射行為；（2）人體前庭系統(tǒng)的傳入信號(hào)將刺激到嘔吐中速；（3）直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)了直接的刺激，誘發(fā)了嘔吐反射行為。

誘發(fā)PONV的相關(guān)因素及其防治措施

患者自身的因素。自身因素有可能更容易誘發(fā)PONV，比如女性、沒(méi)有吸煙習(xí)慣者、患有暈動(dòng)癥者等：①性別因素。從實(shí)際情況來(lái)看，女性顯然要比男性更容易出現(xiàn)PONV，女性群體發(fā)生率大約是男性的3倍左右，且PONV更容易發(fā)生在絕經(jīng)前的女性群體中。另外，科學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，與正處于黃體期的女性相比，女性在排卵期的PONV的發(fā)生率要更高；②非吸煙者。與有吸煙習(xí)慣的患者群體相比，沒(méi)有吸煙習(xí)慣的人群似乎更容易出現(xiàn)PONV，從科學(xué)的角度分析，這可能是因?yàn)槲鼰熣吣軌蛘T導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)影響麻醉藥物的代謝，同時(shí)也跟多巴胺受體的激活情況等有關(guān)系；③若是患者過(guò)去就發(fā)生過(guò)PONV癥，或者有過(guò)暈動(dòng)癥的患者，機(jī)體對(duì)PONV反應(yīng)的閾值有所下降，故而將變得更容易出現(xiàn)PONV；④兒童在接受了全麻治療后，要比成年人更容易出現(xiàn)PONV，幾乎是成年患者的2倍，不過(guò)2歲以下的兒童卻很少會(huì)出現(xiàn)PONV。人在青春期前，PONV的發(fā)生概率將隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，等到青春期后，發(fā)生率則會(huì)逐年下降，有研究數(shù)據(jù)顯示，人的年齡每每增長(zhǎng)10歲，那么PONV的發(fā)生率將下降13%。麻醉藥物的因素。麻醉藥物的應(yīng)用情況同樣將影響到PONV的發(fā)生率，包括揮發(fā)性麻醉劑、氧化亞氮以及圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用等，都是跟PONV有關(guān)系的。若為患者應(yīng)用的揮發(fā)性麻醉劑，那在術(shù)后的2h~6h內(nèi)就有可能發(fā)生PONV，對(duì)患者而言還將出現(xiàn)劑量依賴性的問(wèn)題；在實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)盡量避免應(yīng)用上氧化亞氮，減少服用或者避免服用此藥可有效降低PONV的發(fā)生率；在患者的圍術(shù)期，使用阿片類藥物也有可能誘發(fā)PONV，分析其作用機(jī)制與阿片受體會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象有關(guān)。除此之外，臨床治療發(fā)現(xiàn)，與局部麻醉治療手術(shù)相比，全身麻醉誘發(fā)PONV的概率是局麻的9倍，這意味著在為患者應(yīng)用全麻時(shí)，應(yīng)選擇影響相對(duì)較小的藥物，比如應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行全麻治療，就能夠有效降低PONV的發(fā)生。通過(guò)對(duì)大量的臨床案例進(jìn)行分析后，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)若是在麻醉的誘導(dǎo)期，收縮壓降低的數(shù)值超過(guò)了術(shù)前的35%，那么PONV的發(fā)生率將明顯升高，但是PONV的發(fā)生率又跟麻醉維持期間的血壓波動(dòng)沒(méi)有直接或明顯的關(guān)系；若是在麻醉的誘導(dǎo)期間，面罩通氣所引起了胃腸脹氣后，也將加大PONV的發(fā)生率。手術(shù)治療因素。手術(shù)的總體時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)的類型以及患者所采取的特殊體位等都會(huì)影響到PONV癥的發(fā)生，除此之外，科學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，每當(dāng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加了30分鐘，那么PONV的發(fā)生率就會(huì)相應(yīng)提高59%；腹腔鏡手術(shù)、耳鼻喉及頭頸的外科手術(shù)、斜視手術(shù)、乳腺手術(shù)等都具有較高的PONV發(fā)生率；另外，有的患者在接受了甲狀腺手術(shù)治療后，也會(huì)出現(xiàn)PONV，分析其原因主要是因?yàn)樵诩谞钕偈中g(shù)中，患者的頭位屬于過(guò)伸位，其血流的速度、血流的量都會(huì)出現(xiàn)大幅度的減少，機(jī)體頭部?jī)?nèi)很容易出現(xiàn)供血不足的問(wèn)題，故而可能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生中樞性惡心及嘔吐反應(yīng)。

相關(guān)的防治措施。針對(duì)PONV高危群體，臨床上的建議是采取多模式的聯(lián)合防治技術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)PONV，比如想辦法規(guī)避危險(xiǎn)因素、考慮為患者使用上多種不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療、利用中醫(yī)技術(shù)對(duì)其穴位進(jìn)行刺激治療及在圍術(shù)期應(yīng)用液體替代治療術(shù)等；針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)了PONV問(wèn)題的患者，應(yīng)當(dāng)立即采取對(duì)應(yīng)的措施，盡量減輕患者的不適感及其他不良反應(yīng)，幫助患者能夠順利度過(guò)PONV的發(fā)作期。

小結(jié)

綜上所述，PONV是全麻外科手術(shù)治療中較為常見的一種術(shù)后并發(fā)癥，盡管此癥在外科治療中的發(fā)生率并不低，但是仍無(wú)法明確它的發(fā)生機(jī)制，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為的是，PONV的發(fā)生應(yīng)該是與5-HT3、多巴胺、組胺以及阿片等多種受體具有聯(lián)系，而女性、非吸煙者、2歲以上的青春期之前的人群、既往PONV病史、暈動(dòng)癥患者等都比較容易出現(xiàn)PONV。