住院醫(yī)師規(guī)范化培訓檔案管理實踐分析

余先萍 黃衛(wèi)華 傅曉璇/浙江省腫瘤醫(yī)院教學部

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學生畢業(yè)后所特有的教育階段，在將住培學員培養(yǎng)成高水平醫(yī)學人才的過程中起著承上啟下的關鍵作用[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員（以下簡稱“住培學員”）在培訓期間形成的文件材料是醫(yī)學人才繼續(xù)教育和終身教育重要的檔案內容，是用人單位招聘時重要的參考資料，也是評估培訓規(guī)范性的主要依據。浙江省腫瘤醫(yī)院按照新修訂檔案法要求，著重從檔案信息化建設和建立檔案工作責任制作為創(chuàng)新管理突破口，優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐檔案收集、保管、利用管理模式，提升保存載體，不斷延伸與擴大檔案利用面和作用領域。

1 住培檔案管理的相關實踐

1.1 加強前端控制

住培的檔案管理是將臨床各個科室培訓過程中產生的文件材料進行有序收集、整理，然后編目排序保存和利用。住培學員規(guī)范化培訓所牽涉的部門和人員較多，使得培訓檔案分類較為沉雜，不存在一種固定的分類方式[2]。培訓基地職能管理部門和檔案管理部門，必須根據住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作各類文件材料的形成特點，切實加強前端控制，進行科學管理[3]。首先，開展新修訂檔案法宣教，強調住培檔案是培訓期間歷史記錄，不僅是業(yè)務工作，也是法定義務，重視檔案管理，真正做到遵法學法守法用法。其次，建立檔案工作責任制，按照新修訂檔案法規(guī)定，明確檔案工作領導責任、管理責任、執(zhí)行責任。落實單位領導、部門負責人、文檔人員以及各級各部門檔案主管部門主體責任，推行權責清單制度并實行動態(tài)管理。最后，加速推進信息化建設，培訓基地建設性開拓有別于傳統(tǒng)模式的檔案管理新模式，挖掘信息化教學管理系統(tǒng)、考試系統(tǒng)等數(shù)據管理模塊兼容功能。做好檔案實務指導，紙質檔案與電子檔案并存管理時明確各類檔案內容、收集程序、保存格式等，并提供檔案存放設備和途徑。

1.2 建設和維護檔案信息化管理系統(tǒng)

國家鼓勵機關、團體、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織推進電子檔案管理信息系統(tǒng)建設。檔案信息化建設能夠豐富檔案信息資源，完善檔案館藏結構，逐步實現(xiàn)檔案信息資源的整合和共享，從而大幅度提升檔案資源的利用價值[4]。在新修訂檔案法的引導下，浙江省腫瘤醫(yī)院升級信息化教學管理系統(tǒng)和在線考試系統(tǒng)，培訓基地多次組織專業(yè)基地教學管理者、教學管理軟件研發(fā)人員共同商榷開發(fā)信息化系統(tǒng)功能，建立電子檔案信息數(shù)據庫，實現(xiàn)數(shù)據的互聯(lián)、融合、再生：（1）在系統(tǒng)內錄入住培學員、帶教老師及專業(yè)基地各科室基本信息，維護培訓基地和專業(yè)基地住培教學崗位管理人員信息，分級開放管理權限；（2）導入住培學員年度輪轉培訓計劃，每月在線為入科住培學員指定一對一帶教老師；（3）每月導入各專業(yè)基地教學活動計劃，包括入科教育、小講課、教學查房、教學疑難病例討論等活動類型、內容、時間、活動地址及授課老師等信息，實現(xiàn)軌跡化展現(xiàn)全程培訓信息、在線多維度瀏覽及信息數(shù)據與文檔形式轉換保存功能。

1.3 實行檔案工作責任制

一是落實檔案形成過程責任制。住培檔案管理工作重點在檔案形成過程中，檔案質量好壞大多在形成時就決定了，落實檔案形成責任制尤為重要，建立培訓基地—專業(yè)基地—帶教老師三級責任制。培訓基地職能管理部門負責住培學員履歷、學歷學位證書復印件、培訓協(xié)議、培訓過程各類考核成績、表彰獎勵、培訓中止申請、培訓結業(yè)合格證復印件等文件材料的收集。該部分材料主要是呈現(xiàn)出住院醫(yī)師的基本信息、參加培訓情況、培訓效果等，占據總檔案量的30%以上[5]。專業(yè)基地是住培學員培訓主體負責方，是形成檔案的“主戰(zhàn)場”。帶教老師負責住培學員日?？记?、出科考核、360測評等教學過程信息，同時負責住培學員手寫病例、請假單等紙質材料歸檔。入科教育、小講課、教學查房、病例討論等教學活動，由授課師資負責上傳課件、現(xiàn)場照片，形成電子檔案記錄。將歸檔材料內容、歸檔時間和歸檔方式責任到人。

二是落實檔案監(jiān)管分層責任制。檔案監(jiān)管包含檔案形成、保管、移交、利用等過程，按照教學管理系統(tǒng)權限落實分層監(jiān)管責任制。（1）輪轉科室監(jiān)管責任：科室主任和科教干事實時在線瀏覽本科室?guī)Ы汤蠋熃虒W任務完成情況，核實教學活動開展時間、住培學員簽到率、上課課件及現(xiàn)場照片等信息的齊全性，如有遺漏或記錄不真實，通過教學管理系統(tǒng)信息追蹤帶教老師或授課老師，責令限期內完善，確保檔案形成的真實性和完整性。（2）專業(yè)基地監(jiān)管責任：專業(yè)基地主任、教學主任、基地秘書不定期在電腦或手機端審核本?；貦n案內容是否符合住培標準與內容，是否參照培訓大綱落實教學任務。針對核查教學不規(guī)范科室，在專用基地季度會議中提出整改意見，及時發(fā)現(xiàn)和解決當前教學中存在的問題。（3）院內教學督導小組責任：培訓基地牽頭組建院內住培質控督導小組，小組成員由專業(yè)基地內高級住培師資培訓資深專家組成，負責院內教學過程規(guī)范性指導，通過現(xiàn)場督導教學實踐過程和查看電子和紙質檔案，針對存在問題提出整改措施，規(guī)范教學過程、提升教學檔案質量。（4）培訓基地：擁有教學系統(tǒng)中最高管理權限，在電腦端瀏覽某一時間段內全院各專業(yè)基地住培學員出勤率和參加課程簽到率、帶教老師教學業(yè)績、教學活動組織有效率等多維度組合信息匯總，結果在醫(yī)院中層干部會議上通報警示。每年9月接收、整理、保存專業(yè)基地移交的上一學年紙質檔案，方便檔案利用。以上各級監(jiān)管人員可以在同一時間段內以并聯(lián)式方式開展檔案監(jiān)管。

2 住培檔案管理的若干思考

第一，要完善檔案管理制度。國家自開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，頒布的各項制度沒有提及住培材料歸檔要求，其歸檔范圍、內容形式都沒有明確規(guī)定。專業(yè)基地檔案形成與收集者均為臨床醫(yī)務人員，缺乏檔案管理意識，容易出現(xiàn)住培檔案內容的不全或缺失。要盡早全面建立和落實檔案工作責任制、檔案管理和考核機制、專業(yè)基地檔案工作納入年度工作計劃機制，從制度上規(guī)范檔案管理。同時建立臨床醫(yī)療與臨床住培教學工作聯(lián)席會議制度、重要工作協(xié)同推進機制等，推動醫(yī)教研工作融合發(fā)展。

第二，要延伸與擴大檔案信息利用領域。以往，對住培檔案的管理僅限于有記錄即可的狀態(tài)，側重于監(jiān)督教學任務完成、工作量統(tǒng)計等利用，缺乏檔案管理運營理念。檔案信息化建設的發(fā)展，延伸與擴大檔案利用，推進了檔案數(shù)字資源跨區(qū)域、跨部門共享利用。浙江省腫瘤醫(yī)院利用教學業(yè)績檔案作為教學評優(yōu)、碩士導師遴選、職工技術職稱晉升參考數(shù)據。同時，教學管理系統(tǒng)與職工數(shù)字化檔案相銜接，帶教老師檔案、培訓經歷、教學工作量、獲得的教學榮譽等數(shù)據兼容至職工檔案。擴大檔案信息利用，進一步體現(xiàn)教學價值，重視實踐教學、提高教學質量，實現(xiàn)教學與檔案管理雙贏。在延伸與擴大檔案利用進程中，需不斷完善利用規(guī)則、創(chuàng)新服務形式、強化服務功能、提高服務水平，為檔案利用創(chuàng)造便利條件。

第三，信息化檔案保存與利用安全。傳統(tǒng)紙質檔案由培訓基地負責組織收集、整理、歸檔與保存，雖采用了專用的檔案柜、檔案盒，但“八防”等方面無法保障，不利于檔案的長期存放與保管。開展檔案信息化，電子檔案大都儲存于教學管理系統(tǒng)，在與軟件公司合作過程中可能存在住培學員與師資個人信息外泄、檔案信息丟失等安全隱患。此外，檔案信息利用領域延伸和擴大，信息多維度匯總、查看、導出、利用等操作失誤導致數(shù)據丟失、刪除可能。檔案安全事關國家安全、公共利益、社會穩(wěn)定、文化延續(xù)。新修訂檔案法明確在符合安全保密要求的前提下，各類主體具有保護檔案的義務，確保檔案實體安全、檔案信息安全、軟/硬件環(huán)境安全。培訓基地要加強重視，做好備份保存工作，制定檔案意外預案和制約機制，增加檔案存放投入資金，將檔案信息化納入醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃，保障電子檔案、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化成果等檔案數(shù)字資源的安全保存和有效利用，

第四，電子檔案與紙質檔案合理并存。新修訂檔案法規(guī)定電子檔案法律效力，不得僅因為電子檔案采用電子形式而否認其法律效力，具有法律效力的電子檔案可以以電子形式作為憑證使用。電子檔案和紙質檔案數(shù)字化，均是考評培訓基地教學管理能力、教師帶教能力、住培學員崗位勝任力的有效憑證。由于電子檔案信息量大、種類多、查閱不夠直觀，浙江省腫瘤醫(yī)院以專業(yè)基地為單位，每月將師資教學業(yè)績、學員培訓過程等信息簡化匯總成表格，打印紙質版，按時間先后排序保存在科室教學臺賬盒內，在迎接上級教學管理部門檢查評估或院內開展專業(yè)基地督導檢查時，根據紙質匯總表中某一信息可在電腦端展現(xiàn)該信息的軌跡化過程。在無紙化信息時代，部分紙質檔案需進行數(shù)字化保存，如，住培師資培訓合格證書紙質原件老師保存，培訓基地與專業(yè)基地保存數(shù)字化的電子版本。電子檔案與紙質檔案并存，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，節(jié)約了社會資源和儲存空間。