圍術期針刺及相關技術用于術后加速康復研究進展

汲瑋，林潔，白潔

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127

針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，已有2000多年歷史。如今，新技術及新儀器的應用為臨床提供更多便利的選擇。臨床研究表明，針刺在圍術期作用正逐漸被人們所認同。圍術期通常是指手術期的術前、術中、術后3個階段。在不同時間點施以一系列相關的干預措施，減輕手術患者生理、心理的創(chuàng)傷和應激，從而促進患者術后恢復，稱為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）。

針刺及相關技術可用于所有圍術期階段的特定適應證，通過對神經(jīng)、內分泌、免疫等系統(tǒng)的調控作用，緩解術后疼痛、減少術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率、促進胃腸功能恢復、降低蘇醒期躁動（emergence agitation，EA） 發(fā)生率、縮短患者蘇醒時間等[1-3]，從而有助于減少麻醉相關并發(fā)癥、改善患者術后的預后和轉歸，符合ERAS的理念和模式。近年來，隨著穴位刺激相關技術的發(fā)展和應用，該技術已成為加速術后康復的一項新的治療手段。目前臨床主要采用手法針刺、電針、穴位注射、經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）、激光穴位刺激等[4]?，F(xiàn)就圍術期針刺及相關技術用于術后康復的研究進展做一綜述。

1 促進術后胃腸功能恢復

胃腸功能障礙是常見的術后并發(fā)癥，可引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉等臨床癥狀。其中PONV是最常見的胃腸道不良反應，發(fā)生率為30%～50%，高?；颊咧锌蛇_80%[5]。PONV會加重手術切口疼痛，造成傷口延遲愈合，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，還可能引起出血、吸入性肺炎、電解質失衡等不良反應。麻醉方式、手術方式和手術部位對PONV的發(fā)生率都有影響。穴位刺激作為近年來防治PONV的非藥物性治療方法，因其臨床療效確切、不良反應輕微而備受臨床學者關注?？蓡斡冕槾蹋ㄟ^針頭電刺激或熱刺激，也可通過穴位按壓或激光刺激穴位。其中激光針灸是一種無痛針灸方法，特別適用于小兒和害怕針刺的患者[6]。

以往研究發(fā)現(xiàn)，刺激內關對降低PONV有益。內關是目前公認的用于治療PONV的標準穴位，其有促進消化、減輕惡心和嘔吐作用[7]。Alizadeh等[8]對227名擇期手術患者的研究結果顯示，相比單一刺激內關，合谷與內關合用可顯著降低患者PONV發(fā)生率。Unsal等[9]發(fā)現(xiàn)術中激光刺激內關、合谷聯(lián)合應用止吐藥可預防腹腔鏡膽囊切除術后晚期惡心嘔吐，減少止吐藥物追加的需求。最近一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，針刺可減少兒童PONV（尤其是術后4 h內）發(fā)生率，減少止吐藥的使用，麻醉誘導前是兒童最佳的針刺干預時機[10]。以往對針刺預防PONV的多因素分析認為，針刺持續(xù)時間不同是療效差異性的來源，尚無明確證據(jù)確定針刺預防PONV的最佳時機[11]。

穴位刺激預防PONV機制尚不明確，可能與調節(jié)體內β-內啡肽和/或血清素的活性有關。穴位刺激也可通過刺激迷走神經(jīng)、改變5-羥色胺的傳遞通路調節(jié)胃腸反射，從而預防惡心和嘔吐。另外，穴位刺激后疼痛強度降低可減少術中阿片類藥物的使用，從而減少阿片類藥物相關的胃腸道不良反應，有利于提高患者滿意度及促進術后胃腸功能的早期恢復[12]。

2 減輕術后疼痛

疼痛是手術后最常出現(xiàn)的癥狀，往往會給患者帶來生理和心理上的創(chuàng)傷。術后未緩解的急性疼痛還會引起病理生理性神經(jīng)改變，并演變?yōu)槁蕴弁淳C合征。而阿片類等鎮(zhèn)痛藥物的過量使用會產(chǎn)生各種不良反應，包括呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、腸梗阻、尿潴留和便秘等。因此，需探索多模式鎮(zhèn)痛方法控制術后急性疼痛，從而減少手術應激，降低病死率，提高患者術后的生活質量。針刺及相關技術作為術后鎮(zhèn)痛的一種輔助手段，越來越受到臨床認可。這一技術不僅可減少圍術期各類鎮(zhèn)痛藥物的使用，也為藥物過敏、藥物耐受患者提供了一種更好的選擇。針灸技術包括手法針刺、電針、穴位按壓、TEAS、耳針和在穴位上使用辣椒膏，都可用于緩解術后疼痛。針灸取穴有一定的規(guī)律和原則。應選擇合適的經(jīng)絡，刺激經(jīng)絡上的適當穴位。如對術后疼痛的控制，局部取穴多以病變部位為中心，在其周圍取穴。遠端取穴多選擇穿過或靠近手術區(qū)域的經(jīng)絡。

研究發(fā)現(xiàn)，針刺及電針對成人和兒童扁桃體切除術后疼痛都有明顯改善，并可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[13-14]。Tedesco等[15]發(fā)現(xiàn)，針刺可降低膝關節(jié)鏡檢查和全髖關節(jié)置換術患者的術后鎮(zhèn)痛需求，針刺組患者術后布洛芬消耗量明顯低于對照組。Capodice等[16]將34名研究對象隨機分為針刺組和對照組，結果顯示，腎結石經(jīng)皮腎穿刺造瘺術后24 h內，與對照組比較，針刺組患者術后疼痛評分和嗎啡等鎮(zhèn)痛藥使用量明顯減少。另一項研究發(fā)現(xiàn)，婦科手術中使用2 Hz低頻電刺激，患者術后2 h內疼痛評分、24 h內阿片類藥物總消耗量及阿片類藥物引起的不良反應發(fā)生率顯著降低[17]。Taras等[18]發(fā)現(xiàn)，在牙科手術中，刺激合谷可明顯減輕兒童在注射局麻藥物時的疼痛。崔娓等[19]發(fā)現(xiàn)，在肋間神經(jīng)移位手術患者中應用針刺，能提高鎮(zhèn)痛效果，減輕手術創(chuàng)傷帶來的炎癥反應，并減少術后鎮(zhèn)痛泵中芬太尼用量。針灸不僅可減少阿片類藥物的消耗，還可降低阿片類藥物的不良反應發(fā)生率，較傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛有明顯優(yōu)勢[20]。

3 預防蘇醒期躁動

圍術期穴位刺激的另一個重要作用是鎮(zhèn)靜安神，對特殊穴位進行按壓可顯著降低應激水平。Gemma等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在擇期全麻手術中針刺涌泉和人中可顯著縮短患者蘇醒時間，提高蘇醒質量。另一項研究也得出相似結論，認為針刺涌泉、人中可加快患者全麻后意識恢復，縮短睜眼、拔管時間，但針刺涌泉和素髎只加快意識恢復，對全麻后睜眼或拔管時間無明顯影響[22]。一項在成人鼻內鏡手術中的研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼能維持全麻鼻內鏡手術患者血流動力學穩(wěn)定，降低EA發(fā)生率，幫助患者平穩(wěn)度過麻醉恢復期[23]。

小兒全身麻醉EA是指患兒在蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為哭喊、不合作、語無倫次、手腳亂動、易怒等。小兒EA發(fā)生率為10%～80%，遠高于成人的5%。針灸和相關技術（如穴位按壓、TEAS）有助于降低EA的發(fā)生率和嚴重程度。以往研究發(fā)現(xiàn)，使用辣椒膏、針灸或周圍神經(jīng)刺激器刺激神門可有效防止術后躁動發(fā)生。Hijikata等[24]研究發(fā)現(xiàn)，TEAS神門可顯著降低七氟醚麻醉后患兒EA發(fā)生率，且不會延長拔管時間或麻醉復蘇室停留時間。另一項研究發(fā)現(xiàn)，穴位刺激對小兒患者是安全的，有利于提高患兒蘇醒質量，且價格低廉，患兒父母接受度較高[25]。

4 治療術后尿潴留

尿潴留屬中醫(yī)學“癃閉”范疇，是指膀胱內充滿尿液而無法正常排出的狀態(tài)，患者以排尿困難、腹部不適為主要癥狀。術后尿潴留可導致膀胱過度膨脹和永久性逼尿肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)，早期對宮頸癌術后尿潴留患者進行針刺干預可減少殘余尿量、促進膀胱功能恢復，效果明顯優(yōu)于晚期治療[26]。于月等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對肛腸病術后尿潴留患者實施穴位針刺治療，可明顯改善患者臨床癥狀，幫助排尿，消除不適感。

5 治療呃逆

呃逆是由于膈肌和肋間肌反復、不自主地痙攣伴聲門驟閉，引起氣流受阻而產(chǎn)生的短而頻繁的聲音，常見于術后創(chuàng)傷、癌癥、中風后遺癥等。頑固性呃逆持續(xù)時間超過48 h，嚴重干擾患者的日常活動和術后恢復，導致睡眠障礙、焦慮、抑郁、營養(yǎng)不良、心律失常等。治療方法包括藥物治療和非藥物治療，但藥物治療存在明顯的不良反應，如頭暈、共濟失調等。針刺作為一種常用的替代療法，治療呃逆臨床效果顯著[28]。常用方法包括針刺、電針、艾灸和耳針，選取穴位為足三里、中脘、內關、膻中、太沖等[29]。通過應用局部與遠端循經(jīng)配穴法，達到通陽理氣、和胃降逆的效果，從而使患者病情好轉。與常規(guī)的治療方式相比，針刺不良反應少，療效更為顯著，有助于提高患者的生活質量。

6 小結及展望

圍術期針刺及相關技術具有操作簡單、安全性高的特點。圍術期疼痛控制不佳是阻礙麻醉和手術恢復的主要因素之一，針刺及相關技術作為術后多模式鎮(zhèn)痛中的一種輔助手段，其鎮(zhèn)痛作用明確，可顯著減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少鎮(zhèn)痛藥物相關性并發(fā)癥；針刺相關穴位可促進麻醉后胃腸功能、膀胱功能的恢復，減少相關并發(fā)癥，提升患者術后舒適度；針刺相關穴位可促進腦功能恢復、緩解躁動、縮短麻醉蘇醒時間。圍術期針刺及相關技術的應用，在提高患者術后康復效率的同時降低醫(yī)療費用的支出，符合ERAS所追求的促進患者術后高質量恢復的目標，在ERAS應用中具有良好的前景。但就圍術期針刺及相關技術用于術后快速康復，目前國際上尚無標準統(tǒng)一的干預方案，仍存在缺乏精心設計的隨機對照試驗、較難準確評估圍術期針刺效果等問題。今后需進一步探索針刺的作用機制，在循證醫(yī)學的基礎上不斷總結與完善針刺及相關技術在ERAS中具體可行的應用方案，使患者更好地受益于這一技術。